手術(shù)室典型安全案例分析,字字珠璣,值得借鑒

1、手術(shù)室典型安全案例分析，字字珠磯，值得借鑒導(dǎo)語：手術(shù)室作為醫(yī)院的核心科室，是對患者實施搶救，治療與手術(shù)的重要地點。眾所周知，手術(shù)室是個工作量大、工作時間長、風(fēng)險高的崗位，在繁忙的工作中存在著各種安全隱患，任何極為簡單或看似微不足道的手術(shù)，在其過程中都存在著潛在的風(fēng)險。手術(shù)室護(hù)理工作的每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)該嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，引用現(xiàn)代科學(xué)手段，堅持科學(xué)管理，使手術(shù)室護(hù)理安全制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，切實為患者提供安全、方便、放心、滿意的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。且看下文整理的典型安全案例分析哦！從事件經(jīng)過、RCA前的準(zhǔn)備、近端原因、根因分析、改進(jìn)措施、科內(nèi)討論等方面進(jìn)行了全面陳述案例一壓瘡Q1.事件經(jīng)過患者陳xx行后

2、入路胸椎間盤切除術(shù)，椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，于9:37開始俯臥位，至手術(shù)合計6小時23分，術(shù)中俯臥位，采取圓柱枕，胸墊于雙側(cè)腋前線肋弓處，膝蓋墊膝圈保護(hù)，因患者消瘦，俯臥位時間長，被動體位，由于手術(shù)原因無法改變，術(shù)中麻醉狀態(tài)及手術(shù)外力原因，術(shù)后患者右側(cè)肋弓腋前線部位可見2cm乘以5cm皮膚破損，其底部淡紅色，有少許滲液，屬于四級未造成后果事件。Q2.RCA前的準(zhǔn)備把問題定義為壓瘡。收集病例相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談對象為當(dāng)日白班護(hù)士、患者及其家屬。Q3.找出近端原因原因之一：患者處于被動體位，手術(shù)時間過長原因之二：未有合適的防壓瘡用具原因之三：皮膚壓瘡評估報告制度執(zhí)行不力Q4.根因分析壓掩的根

3、因分析Q5.確認(rèn)根本原因患者處于被動體位，手術(shù)時間過長；未有合適的防壓瘡用具Q6.改進(jìn)措施盡量縮短手術(shù)時間；申購俯臥位喑喔墊及合適防壓瘡敷料，對于手術(shù)時間預(yù)計超過3小時者在受壓部位貼合適的壓瘡貼；術(shù)前改善患者營養(yǎng)增加抵抗力；與患者及家屬積極溝通，對可能發(fā)生難免壓瘡患者采取措施，填寫壓瘡風(fēng)險評估表，取得患者及家屬理解。案例2物品丟失Q1.事件經(jīng)過患者姚xx于1月22日9:35入手術(shù)室行胃癌根治術(shù)，手術(shù)完成關(guān)腹時，清點器械時發(fā)現(xiàn)6X14小圓針不知去向報告護(hù)士長之后和手術(shù)醫(yī)生臺上尋找，巡回護(hù)士及護(hù)士長在臺下尋找，最后在臺上消毒杯中找到，清點數(shù)目正確，關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束，此事件錯誤性質(zhì)雖嚴(yán)重但未造成患者不

4、良反應(yīng)，屬于四級未造成后果事件。Q2.RCA前的準(zhǔn)備把問題定義為物品丟失。Q3.找出近端原因原因之一：器械護(hù)士中午疲憊原因之二：巡回護(hù)士巡回兩個手術(shù)間未及時監(jiān)督器械護(hù)士原因之三：沒有吸針盤Q4.根因分析沒有吸斜盤放圓針小管理者人力資源調(diào)配不能Q5.改進(jìn)措施科室組織學(xué)習(xí)手術(shù)器械清點查對制度，強(qiáng)調(diào)術(shù)中物品器械及時歸位，規(guī)范管理器械臺；若連臺手術(shù)時間長，器械護(hù)士可于上臺喝適量咖啡提神；巡回護(hù)士要及時監(jiān)督器械護(hù)士動向，及時提醒器械護(hù)士，盡量一人巡回一個手術(shù)間案例三輸血過敏反應(yīng)Q1.事件經(jīng)過患者湯xx術(shù)中經(jīng)雙人核查無誤輸注懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞1.5單位，15分鐘后出現(xiàn)血壓下降，心率加快，立即停止輸血，給予

5、麻黃堿15mg推注。此事件錯誤性質(zhì)雖嚴(yán)重但未造成患者不良反應(yīng),屬于三級未造成后果事件。把問題定義為輸血過敏反應(yīng)。收集相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談對象為4月12日白班護(hù)士及醫(yī)生。Q3.找出近端原因原因之一：輸血速度快原因之二：病人短時間內(nèi)多次輸血、接受多人獻(xiàn)血，可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生醫(yī)生應(yīng)充分評估患者輸血，多次大量輸注之前采取必要的抗過敏藥物；加強(qiáng)輸血安全知識培訓(xùn)，熟悉判斷評估患者輸血反應(yīng)采取相應(yīng)處理。案例四穿刺部位腫脹Q1.事件經(jīng)過患者徐xx于2016年1月20日12:00入手術(shù)室行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開窗術(shù)，開放靜脈通道，于14:30患者穿刺部位腫脹、直徑有8cm左右，立即行拔除留置針，給予濕式25喻酸鎂

6、濕敷，于16:00出手術(shù)室安返病房，于第二日訪視，病人腫脹部位消退，跟患者溝通后其表示理解，此事件錯誤性質(zhì)雖嚴(yán)重但未造成患者不良反應(yīng)，屬于四級未造成后果事件。Q2.RCA前的準(zhǔn)備把問題定義為藥液滲出。收集病例相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談對象為當(dāng)日白班護(hù)士、患者及其家屬。Q3.找出近端原因原因之一：穿刺部位不當(dāng)腕關(guān)節(jié)易腫原因之二：護(hù)士思想麻痹，以為留置針不會腫，未定時查看原因之三：病人手始終被無菌單遮蔽不利于觀察原因之四：貼膜固定不牢靠Q4.根因分析貼旭國寧不守疣巡回護(hù)士思想廚謝前為出19H不會腫麻醉師.置迎藥凌惶W蟹底北特具關(guān)皿人腎量tITH小不臺通才幅實由溫國直右物題方法不二留直訃任手案中病人手哈法祜不訪中立蓋，4利7HM朝他A只有刺鼓匚刺卷21目號加世圣也狂增DII鹿卜曲迎務(wù).圜于m百內(nèi)K用豆病人藥液滲出的根因分析Q5.確認(rèn)根本原因未高度重