平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

1、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用一.前言平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢測(cè)方法，雖然與冠脈造影結(jié)果對(duì)比有一定的假陽(yáng)性與假陰性，但是方法簡(jiǎn)便實(shí)用、無(wú)創(chuàng)傷、安全，是一種重要的臨床心血管病檢測(cè)手段。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時(shí)，靜息狀態(tài)下患者不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加伴心肌好氧量增加時(shí)冠脈血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量分別為極量與亞極量?jī)蓳鯓O量：指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。以最大心率粗略計(jì)算為：220-年齡數(shù)；亞極量：指心率達(dá)到85%-90溢大心率的負(fù)荷量。臨床上多采用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)能力：即運(yùn)動(dòng)中最大耗氧量，通常用最大代謝當(dāng)量（METs底示

2、。根據(jù)年齡預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)能力（METS的公式：男性：18.0-（0.15*年齡）女性：14.7-（0.13*年齡）二.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)概念：是一種讓受檢者在活動(dòng)的平板上走動(dòng)，根據(jù)所選擇的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)分級(jí)依次遞增平板速度及坡度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量，直到受檢者心率達(dá)到亞極量水平，分析運(yùn)動(dòng)前、中、后的心電圖變化作出實(shí)驗(yàn)結(jié)果，來(lái)評(píng)定心臟情況。三.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的臨床操作1 .運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前應(yīng)描記受檢者臥位和立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量血壓作為對(duì)照。2 .運(yùn)動(dòng)中通過(guò)檢測(cè)器對(duì)心率、心律及ST-T改變進(jìn)行檢測(cè)，并按預(yù)定的方案每3分鐘記錄心電圖和測(cè)量血壓一次。3 .在達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持1-2分鐘再終止運(yùn)動(dòng)。4

3、 .此后每2分鐘記錄1次心電圖，一般至少觀察6分鐘。5 .如果6分鐘后仍未ST段恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)為止。四.運(yùn)動(dòng)平板心電圖的作用1 .對(duì)不典型胸痛或可疑冠心病病人運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)心電圖ST段水平下降；心絞痛發(fā)生。2 .評(píng)估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力3 .PCI或CAB由再狹窄的判定4 .檢測(cè)心梗病人有無(wú)存活心肌或缺血心肌5 .評(píng)估功能性早搏的鑒別：運(yùn)動(dòng)中早搏是否增加？運(yùn)動(dòng)中早搏減少，功能性可能性大。心動(dòng)過(guò)速：運(yùn)動(dòng)中心率增加大于100次/分，6 .評(píng)定心臟功能，安排病人活動(dòng)量，制定體育療法運(yùn)動(dòng)量7 .評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能五.適應(yīng)證1 .冠心病的診斷2 .功能性早搏的鑒別3 .竇性心動(dòng)過(guò)緩查因4 .

4、心血管疾病患者病情及預(yù)后評(píng)價(jià)5 .療效評(píng)價(jià)6 .用于康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)處方制定六.絕對(duì)禁忌證1 .急性心梗（2天內(nèi)）或心肌梗塞合并室壁瘤；2 .未控制的不穩(wěn)定型心絞痛、癥狀明顯的心力衰竭；3 .中、重度瓣膜病或先天性心臟?。? .產(chǎn)生癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；5 .急性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎；6 .嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄；7 .嚴(yán)重高血壓、顯著低血壓；8 .急性肺栓塞、肺梗塞；9 .運(yùn)動(dòng)引起加重或影響運(yùn)動(dòng)的非心源性疾病；10 .嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者；11 .患者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；七.相對(duì)禁忌證1 .左主干病變2 .中度狹窄的瓣膜疾病3 .嚴(yán)重貧血4 .未控制的嚴(yán)重高血壓或肺動(dòng)脈

5、高壓5 .心動(dòng)過(guò)速（150bpm）或心動(dòng)過(guò)緩（v35bpm）6 .高度AVB先天性AVB或希氏束遠(yuǎn)端阻滯7 .洋地黃用藥期或中毒，飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥等藥物作用8 .電解質(zhì)紊亂9 .預(yù)激綜合征并發(fā)極速型房顫等10 .RonT現(xiàn)象室早八.臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)1 .開(kāi)始時(shí)1-2分鐘“熱身期”平板運(yùn)動(dòng)速度應(yīng)慢，防跌倒進(jìn)入方案后每級(jí)保持2-3分鐘,2 .每分鐘記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。至少每個(gè)等級(jí)測(cè)血壓1次，3 .高血壓患者密切觀察血壓反應(yīng)，必要時(shí)30-60秒測(cè)血壓1次；4 .運(yùn)動(dòng)至峰值，建議緩慢停止運(yùn)動(dòng)，一般予2-3分鐘“冷卻期”。5 .運(yùn)動(dòng)終止后，繼續(xù)觀察6分鐘，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察期。6 .理想運(yùn)動(dòng)時(shí)間以持續(xù)

6、6-12分鐘為宜，延長(zhǎng)并不能增加診斷的精確性。九.普通病人運(yùn)動(dòng)終止指征1 .達(dá)到目標(biāo)心率2 .出現(xiàn)典型心絞痛3.ST：水平型或下斜型下降R0.15mV或損傷型抬高2.0mV4 .出現(xiàn)惡性心律失常5 .血壓過(guò)高超過(guò)220mmH或收縮壓下降10mmHg6 .出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、紫綃、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等癥7 .引起室內(nèi)阻滯8 .急性心梗9 .患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)10 .儀器故障十.心梗病人運(yùn)動(dòng)終止指征1 .病人要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)2 .出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、頭暈、疲勞、胸痛等癥狀3 .出現(xiàn)惡性心律失常4 .最大心率R120bpm（應(yīng)用3阻滯劑者R110bpm）5 .運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓低于運(yùn)動(dòng)前血壓6 .心率隨運(yùn)動(dòng)量增加而下

7、降7.ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV8.引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯H一.臨床應(yīng)用1 .懷疑冠心病Doyte等隨訪運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為3mph,坡度為5%勺平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性病人2000例，隨訪5年時(shí)間，結(jié)果心絞痛或心肌梗塞的發(fā)生率為85%而陰性25%B阻滯劑二尖瓣脫垂2 .運(yùn)動(dòng)血壓高血壓早期、血壓波動(dòng)、有時(shí)正常有高血壓家族史運(yùn)動(dòng)血壓可預(yù)測(cè)高血壓：運(yùn)動(dòng)中的血壓大于220mmHg后期高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加指導(dǎo)用藥-運(yùn)動(dòng)中血壓反應(yīng)高，宜用擴(kuò)張型心肌病的運(yùn)動(dòng)耐量，療效二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3 .心肌病肥厚非梗阻型心肌病的運(yùn)動(dòng)耐量、療效、血壓、反應(yīng)運(yùn)動(dòng)致心律失常的評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病的運(yùn)動(dòng)耐量，療效4 .

8、心律失常利用EET誘發(fā)并發(fā)現(xiàn)心律失常明確兒茶酚胺增高或缺血相關(guān)的惡性心律失常及所致暈厥原因十二.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)1 .缺血型ST段下BI：J點(diǎn)后80ms處ST段水平型、下斜型下降0.10mV,持續(xù)2min2 .原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降0.10mV,持續(xù)2min3.ST段弓背狀急性抬高0.20mV4.ST段上斜型下降0.20mV,同時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10mV5 .出現(xiàn)一過(guò)性異常高聳T波伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置6 .出現(xiàn)缺血性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。十三.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)1.ST段水平型或下斜型下降0.10mV持續(xù)時(shí)間2min2.ST段水平型或下斜型下降0

9、.05-0.10mV3.ST段似水平型下降0.10-0.20mV4 .T波轉(zhuǎn)為倒置、負(fù)正雙向或正負(fù)雙向。倒置T波呈箭頭樣5 .U波倒置十四.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性1 .一直到目標(biāo)心率2 .達(dá)到10MET以上3 .無(wú)缺血性胸痛4 .心電圖各波、段、間期和形態(tài)與運(yùn)動(dòng)前比較無(wú)明顯異常變化5 .不出現(xiàn)缺血性心律失常。常伴有早搏、短陣心動(dòng)過(guò)速等心律失常發(fā)生十五.并發(fā)癥1 .嚴(yán)重心律失常，心肌梗死，低血壓，休克，極度疲勞和肌肉損傷，發(fā)生率1%;2 .心臟性猝死（室顫，室撲），5%o以內(nèi)3 .心梗后7天，患者發(fā)生致命性心臟事件：（心臟破裂0.03%）,4 .非致命性心臟事件為1.4%十六.并發(fā)癥處理1 .急性心肌梗死

10、平臥、監(jiān)測(cè)生命體征；吸氧、止痛鎮(zhèn)靜藥物：3受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：抗血栓治療：冠脈介入治療：1.1. 發(fā)室早：無(wú)癥狀者：休息、吸氧、觀察病情變化；有癥狀者，可口服3受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮等并可靜脈使用利多卡因。1.1. 速：藥物治療：利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮、異搏定等同步直流電復(fù)律4 .心室顫動(dòng)：立即非同步電除顫，除顫同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并可使用胺碘酮，利多卡因以利竇性心律的恢復(fù)。5 .暈厥平臥/頭低足高位，吸氧，保持呼吸道通暢迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量正確判斷發(fā)生暈厥的原因，及時(shí)給予相應(yīng)的急救藥品及措施，密切觀察病人的心電圖、血壓、面色及意識(shí)及時(shí)幫助病人擦干汗液，注意保暖6 .心源性暈厥：心律失常非心源性暈厥：代謝性和神經(jīng)、精神性暈厥：如低血糖性暈厥，血糖常2.8mmol/L;補(bǔ)充葡萄糖后緩解血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥：如血管迷走性暈厥，有誘發(fā)或促發(fā)因素，暈厥發(fā)作時(shí)收縮壓降到70mmHg以下伴有或不伴有緩慢性心律失常（嚴(yán)重竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯）；跌倒或平臥后腦血流改善，意識(shí)很快恢復(fù)。低血壓和心動(dòng)過(guò)緩可持續(xù)數(shù)分鐘或一段時(shí)間。7 .直立性低血壓8 .血管疾病性暈厥：如短暫性腦缺血發(fā)作，高血壓腦病等。9 .心臟驟停暫時(shí)支持通氣；應(yīng)爭(zhēng)取馬上氣管內(nèi)插管）胸外按壓：保持氣道通暢及建立建立靜脈通路心肺復(fù)蘇：人工呼吸（口對(duì)口呼吸、戴面罩的簡(jiǎn)易氣囊胸外按壓與人工