腦梗死抗凝治療解讀學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1腦梗死抗凝治療解讀腦梗死抗凝治療解讀第一頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。20% 25% 30% 20%Rarities 5%75%第1頁(yè)/共52頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成機(jī)制機(jī)制血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂溶栓溶栓第2頁(yè)/共52頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。抗凝治療的歷史抗凝治療的歷史 O R A L A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S 1930194019501960

2、19701980199020002005肝素低分子肝素戊聚糖鈉華法林直接凝血酶抑制劑第3頁(yè)/共52頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。AHA急性缺血性卒中的早期治療指南急性缺血性卒中的早期治療指南2013版版第4頁(yè)/共52頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。腦梗塞急性期治療策略（指南推薦）腦梗塞急性期治療策略（指南推薦）r-tPA靜脈溶栓靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)抗血小板抗血小板防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥康復(fù)康復(fù)可能的藥物治療可能的藥物治療:動(dòng)（靜）脈溶栓動(dòng)（靜）脈溶栓/取栓取栓他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物4.5-24小時(shí)24-48小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)與獲益的權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益的權(quán)衡腦梗死急性期不推薦抗凝治療腦梗死急

3、性期不推薦抗凝治療第5頁(yè)/共52頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。2013AHA指南指南-急性期急性期抗凝治療抗凝治療1. 阿加曲班阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有用性尚不明確或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有用性尚不明確（b類(lèi)，類(lèi)，B級(jí)）這些藥物應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（新建議）級(jí)）這些藥物應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（新建議）2. 緊急抗凝用于缺血性卒中同側(cè)緊急抗凝用于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的有用性尚的有用性尚不明確（不明確（b類(lèi)，類(lèi)，B級(jí)）。（新建議）級(jí)）。（新建議）3. 治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期治療急性缺血性卒

4、中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀?lèi)夯蚋纳平Y(jié)局（復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀?lèi)夯蚋纳平Y(jié)局（ 類(lèi)，類(lèi)，A級(jí)）。如級(jí)）。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會(huì)改變。如果患者適合靜脈溶的梗塞患者有效，這一建議還會(huì)改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（類(lèi)，類(lèi)，A級(jí)）。（與以前的指南相級(jí)）。（與以前的指南相同）同）4. 不建議將緊急抗凝用于不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中中度到重度

5、卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（類(lèi)，類(lèi)，A級(jí)）。（與以前的指南相同）級(jí)）。（與以前的指南相同）5. 不建議在靜脈不建議在靜脈rtPA 后后24 h內(nèi)開(kāi)始抗凝治療（內(nèi)開(kāi)始抗凝治療（類(lèi)，類(lèi)，B級(jí)）。（與以前級(jí)）。（與以前的指南相同）的指南相同）第6頁(yè)/共52頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。FISS研究亞裔急性腦梗塞抗凝治療研究機(jī)構(gòu)：研究機(jī)構(gòu)：在覆蓋二百萬(wàn)人口的四間香港醫(yī)院開(kāi)展研究對(duì)象：研究對(duì)象：20個(gè)月內(nèi)篩選308例患者(年齡80歲，發(fā)病48小時(shí))研究方法：研究方法：隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的觀察結(jié)論：結(jié)論：治療急性缺血性中風(fēng)患者，

6、速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個(gè)病人中有1個(gè)病人可以避免死亡或生活依賴NEJM，1995; 333, 1588-1593急性期急性期抗凝治療臨床試驗(yàn)抗凝治療臨床試驗(yàn)在歐洲進(jìn)行的FISS-bis研究顯示，LMWH與安慰劑相比較，未發(fā)現(xiàn)減少死亡和生活依賴 第7頁(yè)/共52頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。FISS-tris研究亞裔急性腦梗塞抗凝治療研究對(duì)象：研究對(duì)象：353例重度顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄/ 閉塞腦梗塞（那屈肝素鈣組180例，阿司匹林組173例） 年齡80歲，發(fā)病75歲歲1D糖尿病糖尿病1S卒中或短暫腦缺血病卒中或短暫腦缺血病史史2腦卒中發(fā)生率腦卒中發(fā)生率 (% /年年)n

7、=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456第16頁(yè)/共52頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。引自引自2011年年8月歐洲心臟病大會(huì)月歐洲心臟病大會(huì)房顫領(lǐng)域房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布的結(jié)果發(fā)布*P 0.005 vs. 北美*10%第17頁(yè)/共52頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。第18頁(yè)/共52頁(yè)第十

8、九頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同 -與安慰劑相比，使卒中的相對(duì)與安慰劑相比，使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降危險(xiǎn)下降641. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.*對(duì)照組的患者允許使用安慰劑 N2900 對(duì)所有卒中：對(duì)所有卒中： 相對(duì)危險(xiǎn)下降相對(duì)危險(xiǎn)下降64 對(duì)缺血性卒中對(duì)缺血性卒中 相對(duì)危險(xiǎn)下降相對(duì)危險(xiǎn)下降67AFASAK I, 1989(2); 1990(3)SPAF I,1991(5)BAATAF,1990(4)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全

9、部試驗(yàn)全部試驗(yàn) N=6100%50%050%100%安慰劑安慰劑/對(duì)照組更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)華法林華法林更優(yōu)更優(yōu)研究，年（參考文獻(xiàn)）研究，年（參考文獻(xiàn)）相對(duì)危險(xiǎn)降低相對(duì)危險(xiǎn)降低(95% CI)劑量調(diào)整的華法林劑量調(diào)整的華法林對(duì)比安慰劑或無(wú)治療對(duì)比安慰劑或無(wú)治療第19頁(yè)/共52頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同-N=11,748卒中相對(duì)危險(xiǎn)下降卒中相對(duì)危險(xiǎn)下降 37%在進(jìn)行薈萃分析在進(jìn)行薈萃分析的的11項(xiàng)試驗(yàn)中，項(xiàng)試驗(yàn)中，有有8項(xiàng)與阿司匹林項(xiàng)與阿司匹林進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)行對(duì)比，3項(xiàng)與項(xiàng)與其他抗血小板治療其他抗血小板治療進(jìn)行對(duì)比進(jìn)行對(duì)比 1. H

10、art et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.AFASAK I, 1989(2); 1990(3)AFASAK ,1998(14)Chinese ATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林試驗(yàn)(n=8)*ACTIVE W,2006(28)全部抗血小板試驗(yàn)全部抗血小板試驗(yàn) N=11研究，年（參考文獻(xiàn)）研究，年（參考文獻(xiàn)）相對(duì)危險(xiǎn)降低相對(duì)危險(xiǎn)降低(95% CI)劑量調(diào)整的華法林劑量調(diào)整的華法林對(duì)比抗血小板藥物對(duì)比抗血小板藥物SPAF ,1994(10)年齡75歲年齡75歲NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,

11、1997(12)100%50%050%100%抗血小板藥物更優(yōu)抗血小板藥物更優(yōu)華法林華法林更優(yōu)更優(yōu)第20頁(yè)/共52頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。n劑量劑量n初始給藥從低劑量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）開(kāi)始，如初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，一般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)（每35天）檢測(cè)INR，直至達(dá)到目標(biāo)值n特殊人群*應(yīng)從更低劑量開(kāi)始用藥nINR監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)n目標(biāo)INR 值：2-3 （老年患者與一般 成年人采取相同的INR目標(biāo)值）* 如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者第21頁(yè)/共52頁(yè)第二十二頁(yè)，編

12、輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。nINR監(jiān)測(cè)頻度監(jiān)測(cè)頻度n治療初期, INR檢測(cè) 1次/3-5日n當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對(duì)固定后，每4周檢測(cè)一次即可。穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可3個(gè)月檢測(cè)一次。n如患者在接受華法林治療過(guò)程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)頻度，并視情況對(duì)華法林劑量做出調(diào)整。 第22頁(yè)/共52頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。影響影響INRINR的因素的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參、他汀類(lèi)、丹參、水

13、蛭等水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥水腫、華法林耐藥、甲低等、甲低等肝臟疾病、心衰、肝臟疾病、心衰、甲亢等甲亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素注：一些食物：西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜；參類(lèi)、銀杏等可對(duì)華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響第23頁(yè)/共52頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià)不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè)抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第24頁(yè)/共52頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)房

14、顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血壓，腎臟高血壓，腎臟/ /肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INRINR易變，老年，共用藥物易變，老年，共用藥物/ /酒精酒精) )1 1ATRIA(ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)

15、因素心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素) )3 3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)7575歲歲) )，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓( (未控制未控制) )，貧血，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，以及卒中遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，以及卒中2 2第25頁(yè)/共52頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)n評(píng)分為評(píng)分為02分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分3分時(shí)提示患者出血

16、風(fēng)險(xiǎn)增高分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。n不應(yīng)將不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證 n當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施。華法林的初始劑量應(yīng)當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施。華法林的初始劑量應(yīng)更低，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)更低，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)說(shuō)明：說(shuō)明：“高血壓高血壓”系指收縮壓系指收縮壓160 mm Hg；“腎功能異常腎功能異?！毕抵搁L(zhǎng)期透析或腎移植或血清肌酐系指長(zhǎng)期透析或腎移植或血清肌酐200mol/L者；者；“肝功能異常肝功能異常”指指慢性肝?。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的慢性肝?。?/p>

17、例如肝硬化）或具有肝功能明顯受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；倍等）；“藥物藥物”是指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用是指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物。的藥物。第26頁(yè)/共52頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。HAS-BLEDHAS-BLED得到所有更新指南的推薦得到所有更新指南的推薦 和和ATRIAATRIA評(píng)分相比，具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性；評(píng)分相比，具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性； 和其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，和其他評(píng)分標(biāo)

18、準(zhǔn)相比，HAS-BLEDHAS-BLED評(píng)分包括評(píng)分包括 可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 和出血以及大出血和出血以及大出血/ /顱內(nèi)出血事件具有顱內(nèi)出血事件具有 更強(qiáng)的臨床相關(guān)性更強(qiáng)的臨床相關(guān)性 其有效性在多項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究中得到證實(shí)其有效性在多項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究中得到證實(shí)ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012第27頁(yè)/共52頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。正確使用正確使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)分n評(píng)分為評(píng)分為02分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，

19、評(píng)分分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分3分時(shí)提示患分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高者出血風(fēng)險(xiǎn)增高nHAS-BLED 用來(lái)確定出血風(fēng)險(xiǎn)，增加改善風(fēng)險(xiǎn)因素的意識(shí)用來(lái)確定出血風(fēng)險(xiǎn)，增加改善風(fēng)險(xiǎn)因素的意識(shí)(例例如：血壓、不穩(wěn)定的如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物和伴隨藥物)n不應(yīng)將不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證n當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施的抗凝措施n在使用新型抗凝藥時(shí)，若在使用新型抗凝藥時(shí)，若HAS-BLED評(píng)分評(píng)分3分，應(yīng)使用分，應(yīng)使用低劑量：達(dá)比加群低劑量：達(dá)比加群110mg bid（

20、IIaB），利伐沙班），利伐沙班15mg qd（IIaC）第28頁(yè)/共52頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià)不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè)抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第29頁(yè)/共52頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。目前抗凝藥種類(lèi)目前抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：凝血酶直接抑制劑： DabigatranDabigatran（達(dá)比加群（達(dá)比加群酯酯）、 比伐盧定比伐盧定維生素維生素K

21、K拮抗劑拮抗劑：華法林華法林XaXa因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、 Apixaban Apixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）第30頁(yè)/共52頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006TTP889TFPI (tifacogin)NAPc2口服直接口服直接X(jué)a因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班阿哌沙班（Apixaban）注射間接注射

22、間接X(jué)a因子抑制劑因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉IdraparinuxBiotinylated idraparinux口服達(dá)比加群口服達(dá)比加群（Dabigatran）APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)單靶點(diǎn)抗凝藥物尤其是直接單靶點(diǎn)抗凝藥物尤其是直接X(jué)a因子抑制劑成為研發(fā)的熱點(diǎn)！因子抑制劑成為研發(fā)的熱點(diǎn)！第31頁(yè)/共52頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥 研究名稱研究名稱直接凝血酶直接凝血酶IIa抑制劑抑制劑達(dá)比加群達(dá)比加群 RE-LY1-3 直接直接X(jué)a因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AF阿哌沙班阿哌

23、沙班 ARISTOT依度沙班依度沙班ENGAGE AF TIMI 4861. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物 VS. 華法林華法林（房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域）（房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域）RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成第32頁(yè)/共52頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。RELY1ROCKET AF2ARISTOTLE

24、3試驗(yàn)設(shè)計(jì)開(kāi)放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬統(tǒng)計(jì)學(xué)目標(biāo)非劣效性非劣效性非劣效性入組患者數(shù)18,11314,26418,206對(duì)照藥物華法林華法林華法林給藥方案110 mg, bid150 mg, bid20 mg, QD15 mg, QD(中度腎功能不全）5 mg, bid2.5 mg, bid (具有下列中2項(xiàng)或以上：年齡80歲，體重60 kg，肌酐清除率 1.5mg/dl)CHADS2評(píng)分l0/1: 32%l2: 35%l3: 33%l0/1: 1%l2: 13%l3: 86%l1: 34%l2: 36%l3: 30%CHADS2評(píng)分平均值 2.13.52.1RELY、ROCKET AF & A

25、RISTOTLE研究比較研究比較1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 第33頁(yè)/共52頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。第34頁(yè)/共52頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林發(fā)生率顯著低于華法林事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)P=0.07P=0.003P=0.019相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降下降34%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降

26、下降34%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降下降31%第35頁(yè)/共52頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇房顫指南：抗凝藥物的選擇 656565歲、歲、血管疾病和女性等額外風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)血管疾病和女性等額外風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136第38頁(yè)/共52頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí) 20122012CHADSCHADS2

27、2評(píng)分評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略預(yù)防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危無(wú)需治療無(wú)需治療在常規(guī)監(jiān)測(cè)在常規(guī)監(jiān)測(cè)INRINR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷第39頁(yè)/共52頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià)不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè)抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特

28、殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第40頁(yè)/共52頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。 目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率。于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率。 抗血小板藥物抗血小板藥物( (包含阿司匹林單藥治療包含阿司匹林單藥治療) )和口服抗凝藥和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者更是如此。者更是如此。ESC 2012ESC 2012房顫指南房顫指南: :阿司匹林應(yīng)用支持證據(jù)有限阿司匹林應(yīng)用支持證據(jù)有限Camm AJ

29、et al. Eur Heart J 2012第41頁(yè)/共52頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。n存在眾多食物和藥物之間的相互作用存在眾多食物和藥物之間的相互作用n代謝的基因多態(tài)性代謝的基因多態(tài)性n治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄n起效慢起效慢需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關(guān)于出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.03.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍第42頁(yè)/共52頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期

30、二：七點(diǎn) 四十六分。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別在華法林劑量調(diào)整用藥在華法林劑量調(diào)整用藥INRINR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受不能接受INRINR監(jiān)測(cè)時(shí)推薦應(yīng)用監(jiān)測(cè)時(shí)推薦應(yīng)用NOACsNOACsI IB B根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇擇NOACNOAC而非華法林而非華法林IIaIIaA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房顫指南房顫指南: :所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林第43頁(yè)/共52頁(yè)第四

31、十四頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。ESC 2012 ESC 2012 房顫指南房顫指南對(duì)新型抗凝藥的推薦對(duì)新型抗凝藥的推薦推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇利伐沙班優(yōu)先選擇 20 mg qd20 mg qd利伐沙班利伐沙班15 mg od15 mg od用于用于:lHAS-BLED 3HAS-BLED 3l中度腎功能不全中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAC達(dá)比加群優(yōu)先選擇達(dá)比加群優(yōu)先選擇150 mg bid150 mg bid 達(dá)比加群達(dá)比加群110mg bid 110mg bid 用于用于:

32、:l 8080歲的老年患者歲的老年患者l聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米lHAS-BLED3HAS-BLED3l中度腎功能不全中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者(CrCl30 (CrCl30 mL/min)mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評(píng)估其腎功能所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評(píng)估其腎功能 (CrCl); (CrCl); 中中度腎功能不全的患者應(yīng)更為頻繁度腎功能不全的患者應(yīng)更為

33、頻繁IIBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第44頁(yè)/共52頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。2012 2012 ESCESC房顫指南房顫指南：新型抗凝藥并無(wú)優(yōu)劣之分新型抗凝藥并無(wú)優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時(shí)，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒(méi)需使用口服抗凝藥物時(shí)，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒(méi)有不同新型抗凝藥頭對(duì)頭的研究，故對(duì)于新型抗凝藥，并沒(méi)有有不同新型抗凝藥頭對(duì)頭的研究，故對(duì)于新型抗凝藥，并沒(méi)有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。第45頁(yè)/共52頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià)不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè)抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第46頁(yè)/共52頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期二：七點(diǎn) 四十六分。1.1.新型抗凝藥如達(dá)比加群和新型