第二十二章分娩期并發(fā)癥

1、第二十二章第二十二章分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王鳳蓮?fù)貘P蓮 第一節(jié)第一節(jié) 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 定義定義 胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。 是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。 發(fā)病率占分娩總數(shù)23%。 病因（病因（子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙） 1、子宮收縮乏力 1）全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼；臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑使用過多；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病。 2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎

2、等。 3）子宮因素：子宮肌纖維伸展過長如羊水過多、雙胎、巨大兒；子宮肌壁損傷如剖宮產(chǎn)、肌瘤挖除、產(chǎn)次過多等；子宮肌肉發(fā)育不良或病變?nèi)缱訉m畸形或肌瘤。 2、胎盤因素 1）胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘胎盤不排出為胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全。 2）胎盤粘連或植入： 3）胎盤部分殘留 ：部分胎膜殘留。 3、軟產(chǎn)道損傷：常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)；軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過強(qiáng)。 4、凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。常見并發(fā)癥胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇等可引起DIC。 產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性血小板減少、再障、白血病等。 診斷診斷 1、

3、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為陰道流血過多及失血引起的休克等相應(yīng)的的癥狀和體征。立即流血產(chǎn)道損傷、數(shù)分鐘后為胎盤因素、持續(xù)不凝為凝血功能障礙、隱匿性損傷如陰道血腫等。 2、失血量的估計及測量 1）稱重法：分娩后敷料重分娩前敷料重=失血量。 2）容積法：專用接產(chǎn)容器。 3）面積法：血濕面積按10cm10cm=10ml 4）根據(jù)休克程度估計失血量： 休克指數(shù)=脈率收縮壓 休克指數(shù)=0.5為正常血容量 休克指數(shù)=1 失血量1030%（5001500ml） 休克指數(shù)=1.5 失血量3050%（15002500ml） 休克指數(shù)=2.0 失血量5070%（25003500ml） 3、產(chǎn)后出血原因的診斷 根據(jù)陰道出血

4、發(fā)生的時間、量、與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系可初步判斷引起產(chǎn)后出血的主要原因，有時產(chǎn)后出血的原因可相互因果關(guān)系。 1）子宮收縮乏力宮底升高、質(zhì)軟、袋狀、陰道流血多。 2）胎盤因素：胎盤娩出十分鐘后胎盤未免陰道大量流血 3）軟產(chǎn)道裂傷：注意有無宮頸、陰道、會陰裂傷。會陰裂傷可分四度。 4）凝血功能障礙持續(xù)流血、不凝、止血困難、全身多部位出血、化驗。 處理處理 處理原則：針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。 1、子宮收縮乏力：、子宮收縮乏力：加強(qiáng)子宮收縮，能迅速有效止血。 1）按摩子宮； 2）子宮收縮藥物的應(yīng)用：縮宮素、麥角新堿、前列腺素。 3）壓迫法：雙手壓迫法、宮腔紗條填塞

5、法 4）手術(shù)止血。 結(jié)扎子宮動脈、或髂內(nèi)動脈。 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞。 2、胎盤滯留：、胎盤滯留：疑有胎盤滯留可立即做陰道及宮腔檢查，若胎盤已經(jīng)剝離立即取出；若系胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出；剝離困難疑有胎盤植入則多采用手術(shù)切除子宮為宜；殘留胎盤及胎膜者可行鉗刮或刮宮術(shù)。 3、軟產(chǎn)道損傷：、軟產(chǎn)道損傷：應(yīng)徹底止血，并按層次縫合撕傷。 4、凝血功能障礙：、凝血功能障礙：先排除以上3種因素引起出血，盡可能輸注全血，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。 5、出血性休克的處理、出血性休克的處理 產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克的程度與出血量、出血速度和

6、產(chǎn)婦自身狀況相關(guān)。在治療搶救中應(yīng)注意：1）正確估計出血量，判斷休克程度；2）針對出血原因行止血治療同時積極搶救休克；3）建立有效靜脈通道，做中心靜脈監(jiān)測，補(bǔ)充血液及晶體平衡液、新鮮冷凍血漿等糾正低血壓； 4）其他：給氧、糾正酸中毒、升壓藥物的應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，改善心臟功能及注意腎功能衰竭； 5）防治感染，應(yīng)用有效抗生素。 預(yù)防預(yù)防 重視產(chǎn)前檢查，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察。 第三節(jié) 子宮破裂 定義定義 指在分娩期或分娩晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。是產(chǎn)科極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，若未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡。 先兆子宮破裂、子宮破裂 子宮體破裂、子宮下段破裂 完全性子宮破裂、不完全性子宮

7、破裂 病因病因 1、梗阻性難產(chǎn)，是引起子宮破裂最常見的原因，多見于骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道阻塞；胎位異常，巨大兒或胎兒畸形。 2、損傷性子宮破裂：多見于產(chǎn)科陰道助產(chǎn)手術(shù)施術(shù)不當(dāng)或過于粗暴所致。 3、疤痕子宮：如剖宮產(chǎn)，子宮肌瘤切除術(shù)后。 4、子宮收縮藥物使用不當(dāng)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、先兆子宮破裂：在分娩過程中，由于先露下降受阻，強(qiáng)有力的子宮收縮是子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚、變短，在下段與宮體之間形成病理性縮復(fù)環(huán)。 2、子宮破裂：根據(jù)破裂程度分完全性及不完全性破裂， 1）完全性子宮破裂完全性子宮破裂：指腹壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。破裂瞬間病人感撕裂樣劇痛，隨之宮縮消失，轉(zhuǎn)為持續(xù)

8、性全腹痛。 2）不完全性子宮破裂不完全性子宮破裂：指子宮肌層部分或全部破裂，但漿膜層尚未破裂，腹腔與宮腔不相通。 鑒別診斷鑒別診斷 1、胎盤早剝 1、難產(chǎn)合并腹腔感染 處理處理 1、先兆子宮破裂：立即采取有效措施抑制子宮收縮并立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 2、子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時盡快行手術(shù)治療。 第三節(jié)第三節(jié) 臍帶異常臍帶異常 一、臍帶長度異常一、臍帶長度異常 正常臍帶長度為3070CM，平均為 55CM 1、臍帶過短臍帶過短：臍帶長度少于30CM為臍帶過短。 并發(fā)癥并發(fā)癥 1）胎兒窘迫 2）胎盤早剝 3）產(chǎn)程延長 2、臍帶過長：、臍帶過長： 長度超過80CM為臍帶過長。 并發(fā)癥

9、并發(fā)癥 1）臍帶繞頸、繞體 2）打結(jié)、脫垂 3）臍帶受壓 二、二、 臍帶先露與臍帶脫垂臍帶先露與臍帶脫垂 1、臍帶先露、臍帶先露：又稱臍帶隱性脫垂，指胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)。 2、臍帶脫垂、臍帶脫垂：當(dāng)胎膜破裂，臍帶進(jìn)一步脫出胎先露部的下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至顯露與外陰部 病因病因 1）胎頭入盆困難 2）胎位異常 對母兒的影響對母兒的影響 1）對胎兒的影響：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。 內(nèi)。 2）對孕婦的影響：增加剖宮產(chǎn)的手術(shù)率。 診斷診斷 若胎膜未破，胎動、宮縮時出現(xiàn)胎心率變慢，改變體位或上推胎頭、抬高臀部后胎心迅速恢復(fù)，應(yīng)考慮臍帶隱性脫垂。 胎膜已破者一旦胎心率出現(xiàn)異常，應(yīng)行陰道

10、檢查，了解有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動。動作要求輕柔、迅速，以免延誤處理時間加重臍血管受壓。 預(yù)防預(yù)防 1）妊娠晚期及臨產(chǎn)B超檢查有助于早期診斷。 2）臨產(chǎn)后胎先露未入盆，盡可能少做陰道檢查或肛查。 3）必須行人工破膜應(yīng)采取高位破膜，防臍帶隨羊水流出。 處理處理 1）臍帶脫垂：一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒成活，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。 2）臍帶先露：經(jīng)產(chǎn)婦，胎膜未破、宮縮良好，取頭低臀高位，密切觀察胎心，等待宮口開全，經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦或不完全臀位或肩先露應(yīng)剖宮產(chǎn)。 三、臍帶纏繞三、臍帶纏繞 臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者為臍帶纏繞。占分娩總數(shù)20%。 原因原因 臍帶過長、胎兒小、羊水多及胎動過頻等