腎臟生理學(xué)學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1腎臟腎臟(shnzng)生理學(xué)生理學(xué)第一頁，共153頁。第2頁/共153頁第二頁，共153頁。正常正常(zhngchng)尿量尿量 =1500 ml/day多尿多尿 2500 ml/day少尿少尿 100500 ml/day無尿無尿 100ml/day第3頁/共153頁第三頁，共153頁。腎素腎素促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素1,25-(OH)2-D3前列腺素前列腺素腎血管腎血管(xugun)舒緩舒緩素素第4頁/共153頁第四頁，共153頁。組組 成成存在部位或分布存在部位或分布功能或作用功能或作用球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞( (近球細(xì)胞近球細(xì)胞) )入球小動脈入球小動脈分泌腎素分泌腎素致密斑致密

2、斑遠(yuǎn)曲小管起始部遠(yuǎn)曲小管起始部NaNa感受器感受器, ,調(diào)節(jié)腎素分泌調(diào)節(jié)腎素分泌球外系膜細(xì)胞球外系膜細(xì)胞( (間質(zhì)細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞) )入球小入球小A A與與 出球出球A A之間之間 調(diào)節(jié)腎血漿流量調(diào)節(jié)腎血漿流量, ,吞噬功能吞噬功能第5頁/共153頁第五頁，共153頁。第6頁/共153頁第六頁，共153頁。腎臟腎臟(shnzng)水平面水平面第7頁/共153頁第七頁，共153頁。 腎盞腎盞 皮質(zhì)皮質(zhì)(pzh) 髓質(zhì)髓質(zhì) 腎盂腎盂(shny)腎臟腎臟(shnzng)斷面斷面（額狀切）（額狀切） 輸尿管輸尿管第8頁/共153頁第八頁，共153頁。腎單位腎單位(dnwi)的構(gòu)的構(gòu)成成第9頁/共153頁

3、第九頁，共153頁。第10頁/共153頁第十頁，共153頁。腎小球腎小球近曲小管近曲小管髓髓袢袢遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集集合合(jh)管管第11頁/共153頁第十一頁，共153頁。近球小管近球小管 髓袢細(xì)段髓袢細(xì)段 遠(yuǎn)球小管遠(yuǎn)球小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支細(xì)段髓袢降支細(xì)段髓袢升支細(xì)段髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 集合管集合管 乳頭管乳頭管 腎盞腎盞 腎盂腎盂(shny)輸尿管輸尿管膀膀胱胱腎單腎單位位(dnw(dnwi) i) 腎小腎小體體腎小腎小管管腎小球腎小球( (毛細(xì)血管毛細(xì)血管(mo x (mo x xu un)xu un)網(wǎng)網(wǎng)) )腎小囊腎小

4、囊( (內(nèi)層、囊腔、外層內(nèi)層、囊腔、外層) )第12頁/共153頁第十二頁，共153頁。Bowman囊囊（腎小囊（腎小囊）腎小腎小球球顆粒細(xì)胞顆粒細(xì)胞近球小體近球小體(xio t)近曲小管近曲小管第13頁/共153頁第十三頁，共153頁。腎小球光學(xué)腎小球光學(xué)(gungxu)顯微鏡照片顯微鏡照片第14頁/共153頁第十四頁，共153頁。腎小球光學(xué)腎小球光學(xué)(gungxu)顯微鏡照片顯微鏡照片第15頁/共153頁第十五頁，共153頁。腎腎小小球球pin)第16頁/共153頁第十六頁，共153頁。腎腎小小in)第17頁/共153頁第十七頁，共153頁。216頁，圖頁，圖8-1位位近近髓髓腎腎單單位位

5、(dnwi)第18頁/共153頁第十八頁，共153頁。第19頁/共153頁第十九頁，共153頁。類類 型型皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位近髓腎單位部部 位位中皮層、外皮層中皮層、外皮層內(nèi)皮層內(nèi)皮層占腎單位百分?jǐn)?shù)占腎單位百分?jǐn)?shù)85% 90%10% 15%腎小球體積腎小球體積小小大大入球小動脈口徑比入球小動脈口徑比出球小動脈口徑出球小動脈口徑2：11：1出球小動脈分支出球小動脈分支 腎小管周圍腎小管周圍U型直小血管型直小血管和腎小管周圍和腎小管周圍髓袢長短髓袢長短短短長長 顆粒細(xì)胞顆粒細(xì)胞(分泌腎素分泌腎素)多多(有有)少少(無無)交感神經(jīng)支配交感神經(jīng)支配入球小動脈和顆粒細(xì)胞入球小動脈和顆粒細(xì)胞出

6、球小動脈出球小動脈功功 能能 生成尿液生成尿液 分泌腎素分泌腎素 維持血容量和血壓穩(wěn)定維持血容量和血壓穩(wěn)定濃縮和稀釋尿液濃縮和稀釋尿液維持水平衡維持水平衡第20頁/共153頁第二十頁，共153頁。第21頁/共153頁第二十一頁，共153頁。組組 成成存在部位或分布存在部位或分布功能或作用功能或作用球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞 （近球細(xì)胞）（近球細(xì)胞）入球小動脈入球小動脈分泌腎素分泌腎素致密斑致密斑遠(yuǎn)曲小管起始部遠(yuǎn)曲小管起始部Na感受器感受器,調(diào)節(jié)腎素分泌調(diào)節(jié)腎素分泌球外系膜細(xì)胞（間質(zhì)細(xì)胞）球外系膜細(xì)胞（間質(zhì)細(xì)胞）入球小動脈與入球小動脈與 出球小動脈之間出球小動脈之間調(diào)節(jié)腎血漿流量調(diào)節(jié)腎血漿流量,吞噬功能吞

7、噬功能第22頁/共153頁第二十二頁，共153頁。217頁，圖頁，圖8-2第23頁/共153頁第二十三頁，共153頁。1 1自身調(diào)節(jié)：自身調(diào)節(jié)：( (正常情況正常情況) )2 2神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié) ( (緊急情況時(shí)緊急情況時(shí)) ) 1 1）交感神經(jīng)興奮）交感神經(jīng)興奮腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量 2 2）NENE、腎上腺素、升壓素、血、腎上腺素、升壓素、血管緊張素管緊張素腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量 3 3）一氧化氮、前列腺素）一氧化氮、前列腺素腎血腎血管舒張管舒張腎血流量腎血流量 腎皮質(zhì)腎皮質(zhì)(pzh)(pzh)占占94 %94 %腎外髓占腎外髓占5 %5 %腎內(nèi)髓占

8、腎內(nèi)髓占1% 1% 腎血流量主要部分腎血流量主要部分第24頁/共153頁第二十四頁，共153頁。腹主動脈腹主動脈腎動脈腎動脈葉間動脈葉間動脈弓形動脈弓形動脈小葉間動脈小葉間動脈入球小動脈入球小動脈腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)（血壓高，有利（血壓高，有利(yul)濾過）濾過）腎靜脈腎靜脈(jngmi)(jngmi)葉間靜脈葉間靜脈(jngmi)(jngmi)弓形靜脈弓形靜脈(jngmi)(jngmi)小葉間靜脈小葉間靜脈(jngmi)(jngmi)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)（血壓低（血壓低- -膠滲壓高）膠滲壓高）（有利重吸收）（有利重吸收）出球小動脈出球小動脈第25頁/共15

9、3頁第二十五頁，共153頁。小葉小葉(xioy)間間動脈動脈腎動脈腎動脈腎靜脈腎靜脈(jngmi)葉間葉間A-V第26頁/共153頁第二十六頁，共153頁。雙雙重重(shungchng)毛毛細(xì)細(xì)血血管管網(wǎng)網(wǎng)分分布布腎小球毛細(xì)血管腎小球毛細(xì)血管(mo x xu un)網(wǎng)網(wǎng)腎小管周圍腎小管周圍(zhuwi)毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管網(wǎng)第27頁/共153頁第二十七頁，共153頁。腎血流量腎血流量入球小動脈收縮入球小動脈收縮(shu su)血管緊張素血管緊張素腎素腎素腎血流量腎血流量腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率小管液小管液NaNa+ +致密斑興奮致密斑興奮 負(fù)反饋性平衡負(fù)反饋性平衡第28頁/共153頁第二十八頁，

10、共153頁。腎血流量自身調(diào)節(jié)腎血流量自身調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)曲線曲線第29頁/共153頁第二十九頁，共153頁。負(fù)負(fù)反反饋饋性性平平衡衡(pnghng)管管- -球反饋球反饋(fnku)(fnku)小管液小管液Na+致密致密(zhm)斑斑腎血流量腎血流量腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率小管液小管液NaNa+ +致密斑興奮致密斑興奮腎素腎素血管緊張素血管緊張素入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎血流量腎血流量第30頁/共153頁第三十頁，共153頁。交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮釋放釋放(shfng)NE(shfng)NE血管平滑肌血管平滑肌 受體受體腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量排鉀保鈉保水排鉀

11、保鈉保水醛固酮醛固酮Angiotensin Angiotensin 腎素腎素近球細(xì)胞近球細(xì)胞(xbo)(xbo)受體受體釋放釋放NENE交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮第31頁/共153頁第三十一頁，共153頁。第32頁/共153頁第三十二頁，共153頁。腎小球毛細(xì)血管的血漿通過濾過腎小球毛細(xì)血管的血漿通過濾過(l u)膜在腎小囊生成原尿（超濾液）膜在腎小囊生成原尿（超濾液）的過程的過程原原尿尿?yàn)V過濾過(l u)膜膜腎小囊腎小囊（超濾液）（超濾液）（血漿）（血漿）腎小球毛細(xì)血管腎小球毛細(xì)血管第33頁/共153頁第三十三頁，共153頁。入球小入球小A A第34頁/共153頁第三十四頁，共153頁。第35

12、頁/共153頁第三十五頁，共153頁。成成 分分血血 漿漿 g %g % 原尿原尿( (超濾液超濾液) g%) g% 終終 尿尿 g %g %水水9090989896960 0葡萄糖葡萄糖0.10.10.10.10 0NaNa+ +0.330.330.330.330.350.35K K+ +0.020.020.020.020.150.15ClCl0.370.370.370.370.60.6HH2 2POPO4 4- - HPOHPO4 42-2-0.0040.0040.0040.0040.150.15尿素尿素0.030.030.030.031.81.8尿酸尿酸0.0040.0040.0040.

13、0040.050.05肌酐肌酐0.0010.0010.0010.0010.10.1氨氨0.00010.00010.00010.00010.040.04比較比較(bjio)(bjio)血漿與原尿成分：除蛋白質(zhì)不同之外，血漿成分原尿成分血漿與原尿成分：除蛋白質(zhì)不同之外，血漿成分原尿成分 第36頁/共153頁第三十六頁，共153頁。第37頁/共153頁第三十七頁，共153頁。第38頁/共153頁第三十八頁，共153頁。第39頁/共153頁第三十九頁，共153頁。218頁，圖頁，圖8-3第40頁/共153頁第四十頁，共153頁。第41頁/共153頁第四十一頁，共153頁。形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu) ( ( 機(jī)械

14、屏障機(jī)械屏障 ) )酸性蛋白酸性蛋白( (唾液蛋白唾液蛋白) )( (電學(xué)屏障電學(xué)屏障) )濾過膜組成濾過膜組成厚度厚度 nm nm 孔徑孔徑 nmnm毛細(xì)血管內(nèi)皮毛細(xì)血管內(nèi)皮( (窗孔窗孔) )40405050100100異多糖涎基異多糖涎基（負(fù)電荷）（負(fù)電荷）基膜基膜( (網(wǎng)孔網(wǎng)孔) )3253254 48 8 葡萄糖胺硫酸基葡萄糖胺硫酸基（負(fù)電荷）（負(fù)電荷） 腎小囊上皮腎小囊上皮( (裂隙膜裂隙膜) )40404 41414異多糖涎基異多糖涎基（負(fù)電荷）（負(fù)電荷）機(jī)械屏障（基膜起首要作用）機(jī)械屏障（基膜起首要作用）電學(xué)屏障電學(xué)屏障濾過能力：濾過能力： 自由濾過物自由濾過物 可濾過物可濾過

15、物 不可濾過物不可濾過物正電中性電負(fù)電正電中性電負(fù)電分子量分子量 180D180D69 KD69 KD69 KD69 KD白蛋白白蛋白帶負(fù)電荷帶負(fù)電荷不可濾過不可濾過有效半有效半徑徑 0.36nm0.36nm3.6nm3.6nm 3.6nm3.6nm代表物代表物葡萄糖葡萄糖 白蛋白白蛋白 球蛋白球蛋白纖維蛋白纖維蛋白原原第42頁/共153頁第四十二頁，共153頁。218頁，圖頁，圖8-4正電正電(zhngdin)電中性負(fù)電電中性負(fù)電有效半徑有效半徑(bnjng)濾過能力濾過能力第43頁/共153頁第四十三頁，共153頁。第44頁/共153頁第四十四頁，共153頁。221頁，圖頁，圖8-5毛細(xì)血

16、管毛細(xì)血管(mo x xu (mo x xu un)un)血壓血壓腎小囊膠體滲透壓腎小囊膠體滲透壓 腎小囊內(nèi)壓腎小囊內(nèi)壓 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓有效濾過壓有效濾過壓25 mmHg25 mmHg35 mmHg35 mmHg45 mmHg45 mmHg10 mmHg10 mmHg10 mmHg10 mmHg45 mmHg45 mmHg第45頁/共153頁第四十五頁，共153頁。毛細(xì)血管毛細(xì)血管(mo x xu un)血壓血壓腎小囊內(nèi)壓腎小囊內(nèi)壓血漿血漿(xujing)膠體滲透壓膠體滲透壓腎小囊膠體腎小囊膠體(jio t)滲透壓滲透壓有效濾過壓有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓血漿膠

17、體滲透壓腎小囊內(nèi)壓腎小球有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓血漿膠體滲透壓腎小囊內(nèi)壓第46頁/共153頁第四十六頁，共153頁。組織液生成有效濾過壓毛細(xì)血管血壓血漿組織液生成有效濾過壓毛細(xì)血管血壓血漿(xujing)膠體滲透壓組織液膠體滲透壓組織靜水壓膠體滲透壓組織液膠體滲透壓組織靜水壓第47頁/共153頁第四十七頁，共153頁。濾過濾過(l u)平衡點(diǎn)平衡點(diǎn)221頁，圖頁，圖8-6入球小動脈端入球小動脈端出球小動脈端出球小動脈端第48頁/共153頁第四十八頁，共153頁。濾過平衡右移濾過平衡右移（向出球端移動）（向出球端移動）有效有效(yuxio)濾過壓濾過壓濾過面積濾過面積腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率

18、第49頁/共153頁第四十九頁，共153頁。濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)100 % 100 % 100 % 100 % 19 % 19 %腎血漿流量腎血漿流量(liling)(liling)660660 結(jié)論：腎血漿流量結(jié)論：腎血漿流量(liling)(liling)大約大約 20 % 20 % 由腎小球?yàn)V入腎小囊由腎小球?yàn)V入腎小囊第50頁/共153頁第五十頁，共153頁。原尿原尿第51頁/共153頁第五十一頁，共153頁。腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(l u)率率濾過濾過(l u)系數(shù)系數(shù)毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓腎小囊內(nèi)壓腎小囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓腎小囊膠體滲透壓腎小囊膠體滲透壓濾過系數(shù)濾過系數(shù) =

19、 濾過面積濾過面積通透性通透性第52頁/共153頁第五十二頁，共153頁。第53頁/共153頁第五十三頁，共153頁。GFRRBF濾過濾過(l u)(l u)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) : GFF : GFF腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(l u)(l u)率率 : GFR : GFR腎血漿流量腎血漿流量 : RBF : RBF GFR GFRGFF = -GFF = -100100 RBFRBF 125 125GFF = -GFF = -100 660 660 第54頁/共153頁第五十四頁，共153頁。腎小球血壓腎小球血壓(xuy)腎血漿腎血漿(xujing)膠滲膠滲壓壓腎小囊內(nèi)壓腎小囊內(nèi)壓腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(l

20、u)率濾過率濾過(l u)面積通透性面積通透性(腎小球血壓腎血漿膠滲壓腎小囊腎小球血壓腎血漿膠滲壓腎小囊內(nèi)壓內(nèi)壓)第55頁/共153頁第五十五頁，共153頁。 變動因素變動因素GRF尿量尿量 舉舉 例例1）有效濾過壓）有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球毛細(xì)血管血壓 腎動脈血壓腎動脈血壓休克、出血休克、出血BP80 mmHg 腎動脈硬化腎動脈硬化高血壓晚期高血壓晚期 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 泌尿管內(nèi)壓泌尿管內(nèi)壓腎結(jié)石、輸尿管阻塞腎結(jié)石、輸尿管阻塞 腎間質(zhì)壓腎間質(zhì)壓腎腫瘤腎腫瘤 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 血漿水量血漿水量靜脈快注生理鹽水靜脈快注生理鹽水 血漿水量血漿水量脫水脫水 血漿蛋白量血漿蛋白量貧血

21、、營養(yǎng)不良貧血、營養(yǎng)不良2）腎血流量）腎血流量嚴(yán)重缺氧、中毒性休克嚴(yán)重缺氧、中毒性休克3）濾過膜面積）濾過膜面積腎小球疾病腎小球疾病6. 6. 影響影響(yngxing)(yngxing)腎小球?yàn)V過的因素腎小球?yàn)V過的因素第56頁/共153頁第五十六頁，共153頁。囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓第57頁/共153頁第五十七頁，共153頁。轉(zhuǎn)運(yùn)方式轉(zhuǎn)運(yùn)方式 涵涵 義義重重 吸吸 收收物質(zhì)從腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)到血液的過程。物質(zhì)從腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)到血液的過程。分分 泌泌物質(zhì)從血液轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管的過程。物質(zhì)從血液轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管的過程。被動轉(zhuǎn)運(yùn)被動轉(zhuǎn)運(yùn)順電化學(xué)梯度的轉(zhuǎn)運(yùn)。順電化學(xué)梯度的轉(zhuǎn)運(yùn)。 如：單純擴(kuò)散、易化擴(kuò)散如：單純擴(kuò)散、易化擴(kuò)散主動

22、轉(zhuǎn)運(yùn)主動轉(zhuǎn)運(yùn)逆電化學(xué)梯度的轉(zhuǎn)運(yùn)。逆電化學(xué)梯度的轉(zhuǎn)運(yùn)。 如：鈉泵、鈣泵、質(zhì)子泵如：鈉泵、鈣泵、質(zhì)子泵同向轉(zhuǎn)運(yùn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)(協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn))不同物質(zhì)向同一方向的轉(zhuǎn)運(yùn)。不同物質(zhì)向同一方向的轉(zhuǎn)運(yùn)。 如：葡萄糖如：葡萄糖/Na，K：2Cl：Na 逆向轉(zhuǎn)運(yùn)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)不同物質(zhì)向相反方向的轉(zhuǎn)運(yùn)。不同物質(zhì)向相反方向的轉(zhuǎn)運(yùn)。 如：如：Na-H交換，交換，Na-K交換交換電中性轉(zhuǎn)運(yùn)電中性轉(zhuǎn)運(yùn)不伴有電荷增減的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。不伴有電荷增減的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。 如：如：Cl-甲酸根交換，甲酸根交換，Na-H交換交換生電性轉(zhuǎn)運(yùn)生電性轉(zhuǎn)運(yùn)伴有電荷增減的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。伴有電荷增減的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。 如：葡萄糖如：葡萄糖Na，氨基酸，氨基

23、酸Na第58頁/共153頁第五十八頁，共153頁。重吸收物重吸收物機(jī)制機(jī)制部位部位1)NaCl 2)水水 隨隨Na被動重吸收被動重吸收 近曲小管占近曲小管占67,不受不受ADH調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。遠(yuǎn)曲小管占遠(yuǎn)曲小管占20%30%,受受ADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)3)HCO3- Na-H交換交換泌氫泌氫HCO3- 重吸收重吸收以以CO2方式入胞方式入胞HCO3-優(yōu)先優(yōu)先Cl- 近球小管約占近球小管約占70 4)K 主動轉(zhuǎn)運(yùn)主動轉(zhuǎn)運(yùn) 近球小管占近球小管占67 5)葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖Na同向轉(zhuǎn)運(yùn)體同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 近曲小管全部重吸收近曲小管全部重吸收 腎糖閾腎糖閾：出現(xiàn)尿糖的血糖值，即：出現(xiàn)尿糖的血糖值，即 血糖血糖

24、160 180 mg 葡萄糖吸收極限量葡萄糖吸收極限量：血糖：血糖300 mg時(shí)，腎小管對葡萄糖的吸收達(dá)極限。時(shí)，腎小管對葡萄糖的吸收達(dá)極限。正常值：正常值：375 mg/min，300 mg/min。6)其他其他 氨基酸氨基酸Na同向轉(zhuǎn)運(yùn)體同向轉(zhuǎn)運(yùn)體HPO42-Na同向轉(zhuǎn)運(yùn)體同向轉(zhuǎn)運(yùn)體SO42-Na同向轉(zhuǎn)運(yùn)體同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 第59頁/共153頁第五十九頁，共153頁。重吸重吸收率收率部部 位位機(jī)機(jī) 制制特特 點(diǎn)點(diǎn) 管腔膜側(cè)管腔膜側(cè)基底膜基底膜67%67%近球小管近球小管前半段前半段( (上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞) )NaNa/ /葡萄糖、葡萄糖、NaNa-H-H交換交換鈉泵鈉泵主動轉(zhuǎn)運(yùn)主動轉(zhuǎn)運(yùn)近球小管近

25、球小管后半段后半段( (上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞) )細(xì)胞旁途徑：細(xì)胞旁途徑：NaNa順電位差順電位差 ClCl順化學(xué)差順化學(xué)差被動轉(zhuǎn)運(yùn)被動轉(zhuǎn)運(yùn)20%20%髓袢升支粗段髓袢升支粗段( (上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞) ) K K：2Cl2Cl：NaNa同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體 抑制抑制K K:2Cl:2Cl:Na:Na載體的載體的藥物藥物 速尿；速尿； 呋喃苯胺酸（呋喃米呋喃苯胺酸（呋喃米,furosemide),furosemide)鈉泵鈉泵 Na Na主動轉(zhuǎn)運(yùn)主動轉(zhuǎn)運(yùn) ClCl繼發(fā)主動繼發(fā)主動12%12%遠(yuǎn)曲小管初段遠(yuǎn)曲小管初段( (上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞) ) NaCl NaCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體 噻嗪類利

26、尿藥噻嗪類利尿藥抑制抑制NaClNaCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉泵鈉泵腎單位中鈉泵腎單位中鈉泵活性最高活性最高遠(yuǎn)曲小管后段遠(yuǎn)曲小管后段( (主細(xì)胞主細(xì)胞) )NaNa-K-K交換（順濃度梯度）交換（順濃度梯度）氨氯吡咪氨氯吡咪(amiloride)抑制抑制NaNa-K-K交換交換鈉通道鈉通道鈉泵鈉泵第60頁/共153頁第六十頁，共153頁。第61頁/共153頁第六十一頁，共153頁。濾過濾過(l u)重吸收重吸收濾過濾過(l u)分泌分泌第62頁/共153頁第六十二頁，共153頁。同向轉(zhuǎn)運(yùn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)生電性轉(zhuǎn)運(yùn)生電性轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)第63頁/共153頁第六十三頁，共153頁。

27、逆向逆向(n xin)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)電中性轉(zhuǎn)運(yùn)電中性轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)第64頁/共153頁第六十四頁，共153頁。近曲小管近曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合集合(jh)管管第65頁/共153頁第六十五頁，共153頁。223頁，圖頁，圖8-7A A. 近球小管前半段近球小管前半段第66頁/共153頁第六十六頁，共153頁。 B.近球小管近球小管后半段后半段223頁，圖頁，圖8-7B第67頁/共153頁第六十七頁，共153頁。224頁頁圖圖8-8速尿速尿呋喃呋喃(fnn)苯胺酸苯胺酸第68頁/共153頁第六十八頁，共153頁。第69頁/共153頁第六十九頁，共153頁。225頁，圖

28、頁，圖8-9A噻嗪類噻嗪類(thiazide)第70頁/共153頁第七十頁，共153頁。225頁，圖頁，圖8-9B氨氯吡咪氨氯吡咪(阿米洛利阿米洛利)(amiloride)第71頁/共153頁第七十一頁，共153頁。第72頁/共153頁第七十二頁，共153頁。HCO3-重吸收重吸收 Na-H交換交換(jiohun) 泌氫泌氫 HCO3- 重吸收重吸收 以以CO2方式入胞方式入胞 HCO3- 優(yōu)先優(yōu)先Cl-226頁，圖頁，圖8-10第73頁/共153頁第七十三頁，共153頁。第74頁/共153頁第七十四頁，共153頁。第75頁/共153頁第七十五頁，共153頁。第76頁/共153頁第七十六頁，共

29、153頁。腎腎小小管管葡葡萄萄糖糖管管內(nèi)內(nèi)(un ni)葡葡萄萄糖糖管管內(nèi)內(nèi)(un ni)葡葡萄萄糖糖近曲小管長度近曲小管長度(chngd)第77頁/共153頁第七十七頁，共153頁。分泌分泌(fnm)濾過濾過(l u)重吸收重吸收出出現(xiàn)現(xiàn)尿尿糖糖的的血血糖糖值值稱稱為為腎腎糖糖閾閾葡葡萄萄糖糖吸吸收收極極限限量量腎腎小小管管對對葡葡萄萄糖糖的的吸吸收收達(dá)達(dá)極極限限血糖濃度（血糖濃度（mg/dl）第78頁/共153頁第七十八頁，共153頁。葡萄糖吸收葡萄糖吸收(xshu)極限量極限量375 mg/min300 mg/min尿尿中中葡葡萄萄糖糖濃濃度度(nngd)糖尿葡萄糖葡萄糖小于吸收小于吸收

30、極限極限(jxin)量量葡萄糖葡萄糖大于大于吸收吸收極限量極限量第79頁/共153頁第七十九頁，共153頁。正正常常值值一天中血糖數(shù)值一天中血糖數(shù)值(shz)變化變化第80頁/共153頁第八十頁，共153頁。葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)(shyn)2h(shyn)2h血糖血糖值值臨界臨界(ln ji)型型糖尿病診斷糖尿病診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)空空腹腹血血糖糖糖糖值值mg/dl第81頁/共153頁第八十一頁，共153頁。葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)(shyn)第82頁/共153頁第八十二頁，共153頁。第83頁/共153頁第八十三頁，共153頁。第84頁/共153頁第八十四頁，共153頁。

31、飲食飲食(ynsh)控制及運(yùn)動控制及運(yùn)動HbA1C 8.0 %開始口服降糖藥物治療開始口服降糖藥物治療或增加或增加(zngji)一個(gè)劑量一個(gè)劑量2/3以上以上,飯前血糖飯前血糖140mg%2 2 周周增加一個(gè)口服降糖藥物？增加一個(gè)口服降糖藥物？是是2 2 周周最大劑量及加強(qiáng)運(yùn)動及飲食控制最大劑量及加強(qiáng)運(yùn)動及飲食控制后后8周，周，HbA1C 8 %考慮是否添加第二種降糖藥物考慮是否添加第二種降糖藥物口服降糖藥物階段口服降糖藥物階段除非低血糖除非低血糖否則繼續(xù)目前治療否則繼續(xù)目前治療否否家中檢測血糖家中檢測血糖下次門診前一周下次門診前一周早晚飯前血糖或午飯睡前血糖早晚飯前血糖或午飯睡前血糖定期門診

32、，定期門診，三個(gè)月后電話追蹤三個(gè)月后電話追蹤第85頁/共153頁第八十五頁，共153頁。第86頁/共153頁第八十六頁，共153頁。分泌方式分泌方式 部位部位機(jī)制機(jī)制泌泌H 近球小管近球小管(上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞)泌泌HNa-H 交換交換HCO3 重吸收重吸收遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管(閏細(xì)胞閏細(xì)胞)H泵泵HCO3 重吸收重吸收泌泌K遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管(主細(xì)胞主細(xì)胞)Na-K 交換交換泌泌NH3遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管(上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞)泌泌NH3泌泌H Na-H交換交換HCO3重吸收重吸收(排氨替鈉排氨替排氨替鈉排氨替HCO3)第87頁/共153頁第八十七頁，共153頁。泌泌HN

33、a-H 交換交換(jiohun)HCO3 重吸收重吸收第88頁/共153頁第八十八頁，共153頁。遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管-集合集合(jh)管管225頁，圖頁，圖8-9BH泵泵 + HCO3 重吸收重吸收血液血液(xuy)小管液小管液閏細(xì)胞閏細(xì)胞(xbo)主細(xì)胞主細(xì)胞泌氫泌氫主細(xì)胞主細(xì)胞泌鉀泌鉀保水保水收收Na閏細(xì)胞閏細(xì)胞泌氫泌氫收收HCO3Na-K 交換交換泌鉀泌鉀第89頁/共153頁第八十九頁，共153頁。泌泌NH3泌泌H Na-H交換交換(jiohun)HCO3重吸收重吸收小管液小管液血液血液(xuy)HCO3重吸收重吸收Na-H交換交換泌泌H泌泌NH3NH4Cl排氨替鈉排氨替排氨替鈉排氨替HC

34、O3（堿）（堿）第90頁/共153頁第九十頁，共153頁。變化因素變化因素腎小管代償反應(yīng)腎小管代償反應(yīng)結(jié)結(jié) 果果因因由由高血鉀高血鉀排排K保保H：NaK交換交換NaH 交換交換尿中排尿中排K(堿性尿堿性尿)尿中排尿中排H，血，血H(酸中毒酸中毒)小小管管液液中中可可供供交交換換Na有有限限低血鉀低血鉀保保K排排H：NaH交換交換NaK交換交換尿中排尿中排H(酸性尿酸性尿)尿中排尿中排K(堿中毒堿中毒)，緩解低血鉀，緩解低血鉀血血H或血或血pH(酸中毒酸中毒)排排H保保K：NaH 交換交換NaK 交換交換尿中排尿中排H(酸性尿酸性尿)尿中排尿中排K(高鉀血癥高鉀血癥)血血H或血或血pH(碳酸酐酶

35、抑制劑碳酸酐酶抑制劑)保保H排排K：NaH交換交換NaK交換交換尿中排尿中排H，緩解血，緩解血H尿中排尿中排K(堿性尿，低鉀血癥堿性尿，低鉀血癥)影響影響(yngxing)因素：因素：相互競爭抑制相互競爭抑制(yzh)NaNa-H-H交換交換(jiohun)(jiohun)NaNa-K-K交換交換(jiohun)(jiohun)第91頁/共153頁第九十一頁，共153頁。逆流系統(tǒng)逆流倍增逆流交換逆流系統(tǒng)逆流倍增逆流交換 影響因素影響因素1慢性腎炎慢性腎炎腎髓質(zhì)纖維化腎髓質(zhì)纖維化逆流倍增逆流倍增尿濃縮力尿濃縮力尿量尿量2利尿劑（速尿、利尿酸）利尿劑（速尿、利尿酸）抑制髓袢升支粗段主動重吸收抑制髓

36、袢升支粗段主動重吸收NaCl外髓高滲區(qū)外髓高滲區(qū)尿濃縮力尿濃縮力尿量尿量3營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏蛋白質(zhì)缺乏尿尿素生成素生成髓質(zhì)滲透梯度髓質(zhì)滲透梯度尿濃尿濃縮力縮力尿量尿量4尿崩癥尿崩癥下丘腦病變下丘腦病變ADH分泌分泌尿濃縮力尿濃縮力尿量尿量5高血壓病高血壓病直小血管血流直小血管血流髓質(zhì)溶質(zhì)帶走髓質(zhì)溶質(zhì)帶走滲透梯度滲透梯度濃濃縮力縮力尿量尿量 第92頁/共153頁第九十二頁，共153頁。高滲尿高滲尿低滲尿低滲尿等滲尿等滲尿第93頁/共153頁第九十三頁，共153頁。第94頁/共153頁第九十四頁，共153頁。逆流逆流(nli)倍增物理模倍增物理模型型腎腎臟臟(shnzng)逆逆流流倍倍增增

37、結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)NaClNaClH2OH2OM1M2M1第95頁/共153頁第九十五頁，共153頁。229頁，圖頁，圖8-12皮質(zhì)組織液與血漿等滲皮質(zhì)組織液與血漿等滲腎髓質(zhì)由外向內(nèi)滲透壓濃度腎髓質(zhì)由外向內(nèi)滲透壓濃度(nngd)遞增遞增第96頁/共153頁第九十六頁，共153頁。腎小管部位腎小管部位水水NaNa+ +尿素尿素髓袢降支細(xì)段髓袢降支細(xì)段易通透易通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段髓袢升支細(xì)段不易通透不易通透易通透易通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段不易通透不易通透NaNa+ +主動重吸收，主動重吸收，ClCl繼發(fā)主動重吸收繼發(fā)主動重吸收不易通透不易通透遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管有

38、有ADHADH時(shí)易通透時(shí)易通透NaNa+ +主動重吸收主動重吸收不易通透不易通透集合管集合管有有ADHADH時(shí)易通透時(shí)易通透NaNa+ +主動重吸收主動重吸收皮質(zhì)和外髓不易通透皮質(zhì)和外髓不易通透內(nèi)髓易通透內(nèi)髓易通透第97頁/共153頁第九十七頁，共153頁。第98頁/共153頁第九十八頁，共153頁。 外髓部高滲梯度的構(gòu)成外髓部高滲梯度的構(gòu)成(guchng)動力：動力： 髓袢升支粗段主動重吸收髓袢升支粗段主動重吸收NaCl 內(nèi)髓部高滲梯度的構(gòu)成內(nèi)髓部高滲梯度的構(gòu)成(guchng)動力：動力： 尿素再循環(huán)和尿素再循環(huán)和NaCl的重吸收的重吸收 髓質(zhì)高滲梯度的構(gòu)成髓質(zhì)高滲梯度的構(gòu)成(guchng)

39、溶溶質(zhì)：質(zhì)： 尿素和尿素和NaCl230頁，圖頁，圖8-14第99頁/共153頁第九十九頁，共153頁。逆流逆流(nli)交換的物理模型交換的物理模型第100頁/共153頁第一百頁，共153頁。逆流逆流(nli)交交換換逆流逆流(nli)倍倍增增230頁，圖頁，圖8-14第101頁/共153頁第一百零一頁，共153頁。中樞性多尿中樞性多尿第102頁/共153頁第一百零二頁，共153頁。3 3心房鈉尿肽（心房鈉尿肽（ANP ANP ）第103頁/共153頁第一百零三頁，共153頁。葡萄糖葡萄糖( (糖尿病糖尿病) )甘露醇甘露醇小管液溶質(zhì)濃度小管液溶質(zhì)濃度滲透壓滲透壓對水重吸收阻力對水重吸收阻力

40、(zl)(zl)利尿作用利尿作用滲透性利尿滲透性利尿第104頁/共153頁第一百零四頁，共153頁。第105頁/共153頁第一百零五頁，共153頁。第106頁/共153頁第一百零六頁，共153頁。第107頁/共153頁第一百零七頁，共153頁。顆粒細(xì)胞顆粒細(xì)胞腎素腎素血管血管(xugun)緊張素緊張素醛固酮醛固酮排鉀保鈉保水排鉀保鈉保水尿量尿量去甲去甲(q ji)(q ji)腎上腺素腎上腺素小管膜小管膜11受體受體NaClNaCl重吸收重吸收水重吸收水重吸收尿量尿量交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮第108頁/共153頁第一百零八頁，共153頁。3 3）機(jī)制）機(jī)制 ADH ADH遠(yuǎn)曲小管、集合管的遠(yuǎn)曲小

41、管、集合管的V2V2膜受體膜受體激活腺苷酸環(huán)化酶激活腺苷酸環(huán)化酶胞胞漿漿cAMPcAMP激活蛋白激酶激活蛋白激酶AA水通道蛋白磷酸化水通道蛋白磷酸化水通道開放水通道開放水通透性水通透性水重吸收水重吸收抗抗利尿作用利尿作用4 4）調(diào)節(jié)因素（影響因素）調(diào)節(jié)因素（影響因素）第109頁/共153頁第一百零九頁，共153頁。第110頁/共153頁第一百一十頁，共153頁。室旁核室旁核視上核視上核下丘腦下丘腦第111頁/共153頁第一百一十一頁，共153頁。ADH作用作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制ADH作用作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制234頁，圖頁，圖8-16第112頁/共153頁第一百一十二頁，共153頁。水

42、通道水通道(tngdo)蛋蛋白白第113頁/共153頁第一百一十三頁，共153頁。第114頁/共153頁第一百一十四頁，共153頁。for discoveries concerning channels in cell membranesfor the discovery of water channelsfor structural and mechanistic studies of ion channelsPeter Agre Roderick MacKinnon Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, MD, USA

43、 Rockefeller University, Howard Hughes Medical Institute, New York, USA1949-1956-第115頁/共153頁第一百一十五頁，共153頁。阿格雷(Agre) 用冷凍電子顯微術(shù)研究(ynji)AQP1水通道膜蛋白，在2000年公布了世界第一張分辨率為0.38納米的高清晰度的立體結(jié)構(gòu)圖，揭示了水蛋白的特殊結(jié)構(gòu)只允許水分子通過。比如，腎臟怎么從原尿中重新吸收水分。8080年代末，阿格雷在霍普金斯大學(xué)研究孕婦體內(nèi)的年代末，阿格雷在霍普金斯大學(xué)研究孕婦體內(nèi)的RhRh排斥性。分離排斥性。分離RhRh蛋蛋白的同時(shí)發(fā)現(xiàn)了白的同時(shí)發(fā)現(xiàn)了“

44、雜蛋白雜蛋白”，它非常豐富，分布廣泛，人類腎臟和植物。，它非常豐富，分布廣泛，人類腎臟和植物。約翰約翰 派克教授（北卡羅來納大學(xué)時(shí)同學(xué)）提醒可能是一個(gè)與水相關(guān)的派克教授（北卡羅來納大學(xué)時(shí)同學(xué)）提醒可能是一個(gè)與水相關(guān)的蛋白。阿格雷和生理學(xué)和兒科學(xué)教授威廉蛋白。阿格雷和生理學(xué)和兒科學(xué)教授威廉. .格基諾博士做了一個(gè)巧妙的實(shí)驗(yàn)格基諾博士做了一個(gè)巧妙的實(shí)驗(yàn)：19911991年，他們克隆到雜蛋白質(zhì)的年，他們克隆到雜蛋白質(zhì)的DNADNA，把相應(yīng)的，把相應(yīng)的RNARNA注射到青蛙卵內(nèi)。有注射到青蛙卵內(nèi)。有1010個(gè)注射了互補(bǔ)個(gè)注射了互補(bǔ)RNARNA的蛙卵能產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)，并具有水通透性，在純水中的蛙卵能產(chǎn)生

45、這種蛋白質(zhì)，并具有水通透性，在純水中，發(fā)生腫脹破裂。對照組不能腫脹。他們還設(shè)計(jì)了其它許多實(shí)驗(yàn)證明，該，發(fā)生腫脹破裂。對照組不能腫脹。他們還設(shè)計(jì)了其它許多實(shí)驗(yàn)證明，該蛋白只能讓水通過。目前有蛋白只能讓水通過。目前有1010多個(gè)水通道蛋白發(fā)現(xiàn)，它們存在多個(gè)水通道蛋白發(fā)現(xiàn)，它們存在(cnzi)(cnzi)于于血液、腎臟、大腦。血液、腎臟、大腦。第116頁/共153頁第一百一十六頁，共153頁。調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié) 因因 素素感受器感受器ADHADH尿量尿量舉舉 例例滲透壓滲透壓( (下丘腦下丘腦) )大量出汗大量出汗嚴(yán)重嘔吐嚴(yán)重嘔吐腹瀉腹瀉容量容量( (心房心房) )輸血輸血出血出血（失血）（失血）血壓血壓壓

46、力壓力( (頸動脈竇頸動脈竇) )心房鈉尿肽心房鈉尿肽ANPANP心房容量心房容量血管緊張素血管緊張素疼痛、緊張?zhí)弁?、緊張痛覺感受器痛覺感受器寒冷寒冷溫度感受器溫度感受器循環(huán)循環(huán)(xnhun)血量血量血漿血漿(xujing)晶體晶體滲透壓滲透壓大量飲清水大量飲清水(qn shu)水利尿水利尿第117頁/共153頁第一百一十七頁，共153頁。血漿血漿(xujing)(xujing)滲透壓對血漿滲透壓對血漿(xujing)ADH(xujing)ADH的的影響影響第118頁/共153頁第一百一十八頁，共153頁。第119頁/共153頁第一百一十九頁，共153頁。循環(huán)循環(huán)(xnhun)(xnhun)血

47、量減少對血漿血量減少對血漿ADHADH的影的影響響第120頁/共153頁第一百二十頁，共153頁。血漿血漿(xujing)ADH(xujing)ADH對尿滲透壓的影響對尿滲透壓的影響第121頁/共153頁第一百二十一頁，共153頁。H2O重吸收重吸收防防 止止 脫脫 水水口渴口渴(ku k)血漿血漿(xujing)滲滲透壓透壓超超 過過 閾閾 值值289-307mOsm/kgH2O第122頁/共153頁第一百二十二頁，共153頁。AT-醛固酮醛固酮排鉀、保鈉、保水排鉀、保鈉、保水尿量尿量AT-近球小管重吸收近球小管重吸收NaCl尿量尿量AT-ADH分泌分泌(fnm)水重吸收水重吸收尿量尿量第1

48、23頁/共153頁第一百二十三頁，共153頁。入球小入球小A牽張感受器牽張感受器致致 密密 斑斑 感感 受受 器器 腎腎 交交 感感 神神 經(jīng)經(jīng) 腎上腺素腎上腺素 去甲去甲(q ji)(q ji)腎上腺素腎上腺素腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 排鉀保鈉排鉀保鈉 保水保氯保水保氯 醛固酮醛固酮腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)(pzh)(pzh)球狀帶球狀帶 （肝）（肝）血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素( (肺肺) )轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 循環(huán)血量循環(huán)血量 血血 壓壓循環(huán)血量循環(huán)血量血血 壓壓 顆粒細(xì)胞顆粒細(xì)胞 腎素腎素 第124頁/共153頁第一百二十四頁，共153頁。

49、第125頁/共153頁第一百二十五頁，共153頁。第126頁/共153頁第一百二十六頁，共153頁。第127頁/共153頁第一百二十七頁，共153頁。第128頁/共153頁第一百二十八頁，共153頁。醛醛 固固 酮酮排鉀保鈉排鉀保鈉增加增加(zngji)鈉水鈉水重吸收重吸收增加增加(zngji)血容量血容量(rngling)血血 壓壓+第129頁/共153頁第一百二十九頁，共153頁。近球小體近球小體(xio t)(顆顆粒細(xì)胞粒細(xì)胞)第130頁/共153頁第一百三十頁，共153頁。保 鈉 作 用第131頁/共153頁第一百三十一頁，共153頁。第132頁/共153頁第一百三十二頁，共153頁。

50、第133頁/共153頁第一百三十三頁，共153頁。第134頁/共153頁第一百三十四頁，共153頁。球狀帶球狀帶鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素束狀帶束狀帶糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶性激素性激素- -糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素髓質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺兒茶酚胺(NE-Adr)第135頁/共153頁第一百三十五頁，共153頁。第136頁/共153頁第一百三十六頁，共153頁。第137頁/共153頁第一百三十七頁，共153頁。第138頁/共153頁第一百三十八頁，共153頁。第139頁/共153頁第一百三十九頁，共153頁。第140頁/共153頁第一百四十頁，共153頁。舉例舉例尿量尿量Vml / min尿濃度尿濃度Uxmg /100ml血濃度血濃度Pxmg /100ml排泄量排泄量UxVmg /min清除率清除率