腎功能醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1腎功能醫(yī)學(xué)腎功能醫(yī)學(xué)(yxu)本科生本科生第一頁(yè)，共38頁(yè)。腎臟(shnzng)的結(jié)構(gòu)第2頁(yè)/共38頁(yè)第二頁(yè)，共38頁(yè)。腎單位(dnwi)第3頁(yè)/共38頁(yè)第三頁(yè)，共38頁(yè)。腎小球的濾過(guò)功能（glomerulor filtration) 功能：產(chǎn)生原尿, 180L/日決定腎小球?yàn)V過(guò)的因素：A 濾過(guò)膜濾過(guò)面積（1.5m2 )和通透性(孔徑和電荷屏障(pngzhng)）B 有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管壓血漿膠體滲透壓 囊內(nèi)壓C 腎血流量（renal blood flow,RBF): 1200ml/min第4頁(yè)/共38頁(yè)第四頁(yè)，共38頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)功能指標(biāo)：1 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：125ml

2、/min2 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）：0.18 - 0.22腎小球?yàn)V過(guò)功能的調(diào)節(jié)：1 腎血液流量(liling)、腎小球有效濾過(guò)壓2 自身、神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)第5頁(yè)/共38頁(yè)第五頁(yè)，共38頁(yè)。腎小管的重吸收1 近曲小管：重吸收主要部位，Glu、AA、Pro、Na、K、Cl、HCO32 髓袢：降支部位吸收水， 原尿滲透壓增加 升支部位吸收溶質(zhì)，滲透壓減低(jind)3 遠(yuǎn)曲小管、集合管：吸收部分水、Na，受升壓素和醛固酮調(diào)節(jié)。第6頁(yè)/共38頁(yè)第六頁(yè)，共38頁(yè)。腎小管、集合管的排泌1 通過(guò)H+-Na+交換，或泌NH3，達(dá)到泌 H+作用(zuyng)；部位在近端小管、遠(yuǎn)端小管、集合管2通過(guò)K+-Na+交換

3、，達(dá)到泌 K+作用(zuyng)；部位在遠(yuǎn)端小管、集合管3 在近端小管可排泌 Cr、PHA、青霉素、酚紅第7頁(yè)/共38頁(yè)第七頁(yè)，共38頁(yè)。腎臟疾病(jbng)的實(shí)驗(yàn)室檢查1 尿液檢查2 腎功能生物化學(xué)檢查3 腎臟病理學(xué)檢查第8頁(yè)/共38頁(yè)第八頁(yè)，共38頁(yè)。腎臟功能的生物化學(xué)檢測(cè)1 腎清除試驗(yàn)(shyn): 腎清除率=Ux*V/Px2 腎小球?yàn)V過(guò)功能: GFR 、Ccr、Scr、UREA、UA cys-C、CarHb3 腎血、血漿流量測(cè)定：RBF、RPF4 腎小管、集合管功能檢測(cè)A腎小管重吸收功能：FeNa、TmGB腎小管排泌功能：C腎小管、集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能功能D腎小管、集合管酸堿調(diào)節(jié)功

4、能功能第9頁(yè)/共38頁(yè)第九頁(yè)，共38頁(yè)。 腎小球?yàn)V過(guò)功能：1 內(nèi)生肌酐清除率Ccr反映腎小球清除率； 參考值：80-120ml/min內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定要求(yoqi) 1 低蛋白飲食兩天，禁食肉類(lèi)，避免活動(dòng)。 2 收集24小時(shí)尿并采血。 3 測(cè)血和尿肌酐，測(cè)尿量。 第10頁(yè)/共38頁(yè)第十頁(yè)，共38頁(yè)。 4 計(jì)算公式: Ccr = Ucr * V/Scr 5 矯正(jiozhng)清除率、經(jīng)驗(yàn)公式（注意單位）Ccr(矯正(jiozhng) = Ccr*1.73/AlogA = 0.425Log體重Kg+0.725Log身高cm-2.144第11頁(yè)/共38頁(yè)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。內(nèi)生肌酐清除率的臨

5、床意義判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能受損程度靈敏指標(biāo)正常參考值： 80 - 120ml/分 輕度(qn d)降低，腎功能不全代償期：70 - 51 ml/分 中度降低，腎功能不全失代償期：50 - 25 ml/分重度降低，腎功能衰竭期（尿毒癥）：7 mmol/L ； 腎功能不全失代償期：中度增高，17.9-21.4mmol/L 腎功能衰竭(shuiji)期（尿毒癥）：重度增高21.4 mmol/L ；腎前或腎后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；血尿素增高第16頁(yè)/共38頁(yè)第十六頁(yè)，共38頁(yè)。血、尿尿酸的測(cè)定方法1 磷鎢酸法：堿性條件下，尿酸還原磷鎢酸生成鎢藍(lán)2 尿酸酶法：尿酸-尿囊素A 紫外分光法：尿酸在2

6、82-292nm有特異吸收，B 酶聯(lián)比色法：Trender法顯色C 酶聯(lián)-紫外分光法尿酸 -尿囊素+H2O2 （尿酸酶）H2O2+乙醇 -乙醛（POD）乙醛 + NAD-乙酸(y sun)+NADH（ALDH）3 高效液相色譜法：參考方法第17頁(yè)/共38頁(yè)第十七頁(yè)，共38頁(yè)。參考范圍： 血 男性：148.7-416.4mol/L 女性：89.2-356.9 mol/L臨床意義尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，血中尿酸增高，見(jiàn)于腎功能減退、痛風(fēng)患者；長(zhǎng)期飲酒者，血中NADH/NAD+增加，血中標(biāo)乳酸(r sun)增加導(dǎo)致，血中尿酸增高；血液系統(tǒng)惡性腫瘤的活動(dòng)期，血尿酸增高第18頁(yè)/共38頁(yè)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。

7、血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定（cystatin C）半胱氨酸蛋白酶抑制劑存在A、B、C，其中C又稱(chēng)胱抑素，是一種小分子（13KD），有核細(xì)胞恒定表達(dá)(biod)，體內(nèi)含量穩(wěn)定，可通過(guò)腎小球，在小管重吸收并分解。測(cè)定方法：免疫比濁法參考范圍：0.6-2.5mg/L臨床意義：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，較Cr、Urea敏感第19頁(yè)/共38頁(yè)第十九頁(yè)，共38頁(yè)。氨甲酰血紅蛋白(xuhng dnbi)（CarHb）尿素在RBC中分解產(chǎn)物與Hb不可逆結(jié)合產(chǎn)生；血中CarHb反映近4周期間血中尿素的平均水平；可以鑒別急性、慢性腎衰。中分子物質(zhì)測(cè)定：分子量在200-3000D的物質(zhì)，主要指引起尿毒癥的毒素，包括甲基

8、胍、胍基乙酸、酚、芳香烴、吲哚、胺類(lèi)等，用于評(píng)價(jià)透析效果。采用高效液相色譜測(cè)定第20頁(yè)/共38頁(yè)第二十頁(yè)，共38頁(yè)。腎小管、集合(jh)管功能測(cè)定腎小管重吸收功能1 尿鈉、鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）FeNa= 100*（尿鈉/血鈉）/（尿Cr/血 Cr）參考值：尿鈉 40mM; FeNa1.0腎前性氮質(zhì)血癥: 尿鈉 20mM; FeNa 55%2 對(duì)氨基馬尿酸最大排泌率實(shí)驗(yàn)（TmPAH）TmPAH=尿PAH*每分鐘尿量 血PAH * GFR 參考值：60-90 mg / min臨床意義： 反映腎小管的有效(yuxio)數(shù)量第22頁(yè)/共38頁(yè)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。腎小管、集合管功能測(cè)定1 尿比重(b

9、zhng)、尿滲量尿滲量可采用冰點(diǎn)下降法測(cè)定尿滲量（Osm/kg H2O）= 冰點(diǎn)下降度/1.858參考值：尿滲量：600-1000 mOsm/kg H2O臨床意義：尿滲量降低，反映腎小管濃縮功能減退第23頁(yè)/共38頁(yè)第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。2 尿濃縮、稀釋試驗(yàn)3 滲量清除率與自由水清除率測(cè)定滲量清除率Cosm：?jiǎn)挝粫r(shí)間（min）內(nèi)腎臟清除滲透溶質(zhì)的血漿毫升數(shù)。即腎臟每分鐘產(chǎn)生(chnshng)的等滲尿量， Cosm=（尿滲量/血漿滲量）*每分鐘尿量自由水清除率CH2O：?jiǎn)挝粫r(shí)間（min）內(nèi)，腎臟每分鐘產(chǎn)生(chnshng)的等滲尿量需要加入或減去的純水量。每分鐘尿量= Cosm+ CH2O參考

10、值： Cosm 5ml/min; 腎功能不全CH2O為0， 尿濃縮， CH2O為負(fù)值；尿稀釋?zhuān)?CH2O為正值第24頁(yè)/共38頁(yè)第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。腎小管、集合管的酸堿調(diào)節(jié)功能腎小管性酸中毒1 NH4Cl 負(fù)荷(fh)實(shí)驗(yàn)：給藥后2h，尿pH 5.5 2 NaHCO3負(fù)荷(fh)實(shí)驗(yàn)：HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)= 100*（尿HCO3- /血HCO3-）/（尿Cr/血Cr）正常人， HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)接近0II 腎小管性酸中毒， HCO3-的排泄分?jǐn)?shù) 15% I 腎小管性酸中毒, HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)100mg/L)分類(lèi)： 腎小球性蛋白尿 腎小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出、組織性蛋白尿第27頁(yè)

11、/共38頁(yè)第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。蛋白尿的定量：輕度：0.15 - 1.0 g /日；中度：1.0 - 3.5 g /日重度： 3.5 g /日 腎小球?qū)Φ鞍椎倪x擇性分析：1 尿蛋白電泳：SDS-PAGE電泳2 選擇性指數(shù)測(cè)定(cdng)（SPI） SPI= （尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf） SPI 0.1 ，高度選擇性；腎小球損害程度輕 SPI0.2, 非選擇性，腎小球損害程度重第28頁(yè)/共38頁(yè)第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。腎小球損傷(snshng)的早期生化指標(biāo)1 尿mAlb的測(cè)定：30mg/24h；20 g/min2 尿IgG的測(cè)定： 15 mg/24h； 10 mg/gCr3 尿Tf

12、的測(cè)定：0.2-1.2 mg/24h；0.1-1.9 mg/gCr測(cè)定方法： 免疫比濁法第29頁(yè)/共38頁(yè)第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。腎小管損傷(snshng)的早期指標(biāo)1 尿1-微球蛋白： 20 mg/g Cr2 尿2-微球蛋白: 0.03 - 0.14 mg/L3 溶菌酶： 2 mg/L4 視黃醛結(jié)合蛋白：0.04 - 0.18mg/L第30頁(yè)/共38頁(yè)第三十頁(yè)，共38頁(yè)。尿中其他蛋白、酶的測(cè)定1 CC16：反映腎小管損傷2 THP：腎小管間質(zhì)損傷，藥物(yow)、排異反應(yīng)3 FDP：提示腎內(nèi)凝血、存在炎癥4 尿酶：LDH、LYS、NAG、AAP、LAP、GGT注意：尿中蛋白、酶標(biāo)志物的用途第3

13、1頁(yè)/共38頁(yè)第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。常見(jiàn)腎臟疾病1 急性腎小球腎炎 血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、GFR降低，常見(jiàn)于急性鏈球菌感染1-3周，是一種變態(tài)反應(yīng)炎癥。血中C3、CH50降低，尿中FDP增高(znggo)。2 腎病綜合征 大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝、水腫第32頁(yè)/共38頁(yè)第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。3 糖尿病腎病 表現(xiàn)為腎小球硬化，實(shí)驗(yàn)室常檢測(cè)UAER（40mM, FeNa1,CH2O=0,尿酶增高。第35頁(yè)/共38頁(yè)第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。慢性腎功能衰竭 表現(xiàn)為腎單位逐漸受損，腎功能不可逆減退(jintu)。臨床分期： GFR Scr Surea1 腎貯備喪失期 30-60 - -2 氮質(zhì)血癥期 25-30 170 7.03 腎功能衰竭期 442 17.9-21.44 尿毒癥期 (血K增高） 1800 21.