美國PAD指南與阿片類藥物在ICU中的應(yīng)用學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1美國美國(mi u)PAD指南與阿片類藥物在指南與阿片類藥物在ICU中的應(yīng)用中的應(yīng)用第一頁，共43頁。 1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用4、ICU患者疼痛評估5、熱點問題及展望第1頁/共43頁第二頁，共43頁。ICU患者(hunzh)現(xiàn)狀p 回顧性的調(diào)查顯示：患者回顧性的調(diào)查顯示：患者(hunzh)寧愿花最多的錢避免疼痛、嘔吐和惡心寧愿花最多的錢避免疼痛、嘔吐和惡心p 研究結(jié)果強調(diào)：患者研究結(jié)果強調(diào)：患者(hunzh)強烈渴望避免疼痛強烈渴望避免疼痛患者愿意支付的用以避免術(shù)后6h內(nèi)某項結(jié)局的美元數(shù)結(jié)局 平均美元數(shù)疼痛 110嘔吐 100惡心 1

2、00排便困難 60宿醉反應(yīng) 50寒戰(zhàn) 50感覺冷 30咽痛 15第2頁/共43頁第三頁，共43頁。ICU患者(hunzh)現(xiàn)狀針對重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS） 疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源。第3頁/共43頁第四頁，共43頁。機體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機體氧耗，加重重要生命器官負(fù)擔(dān)。疼痛、焦慮等不適，以及意識不清的患者出現(xiàn)的躁動（因機體某些病理性改變而導(dǎo)致）ICU患者(hunzh)應(yīng)激源主要來自于疼痛第4頁/共43頁第五頁，共

3、43頁。過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步(zhb)認(rèn)識到的重要問題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實，鎮(zhèn)靜過度(gud)會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費及住院病死率增加。第5頁/共43頁第六頁，共43頁。n推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇(+1C)n內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷ICU內(nèi)患者在休息(xi xi)和ICU診療時都會經(jīng)歷疼痛 (B)n對ICU患者在胸管拔除之前，推薦預(yù)先使用藥物鎮(zhèn)痛和或非藥物措施（如放松）以減輕疼痛（+1C）強調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜第6頁/共43頁第七頁，共43

4、頁。其他藥物內(nèi)臟(nizng)缺血反應(yīng)(fnyng)全身炎癥直接(zhji)損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛原發(fā)疾病應(yīng)激源MOF應(yīng)激反應(yīng)器官損傷死亡風(fēng)險增加阿片類藥物在ICU中的應(yīng)用環(huán)境第7頁/共43頁第八頁，共43頁。 降低呼吸氧耗，改善組織缺氧(qu yn)，改善人機同步性 減少心臟做功，降低交感興奮，減少心肌缺氧(qu yn)，保護心肌細(xì)胞 降低跨肺壓，降低氣道阻力，緩解呼吸窘迫，加強肺保護 減少腦氧耗與代謝，調(diào)控顱內(nèi)壓及腦灌注壓，保護腦細(xì)胞 調(diào)控炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是實施器官保護的有效手段之一- 不僅是消除不適，降低應(yīng)激- 通過多種機制(jzh)發(fā)揮心、肺、腦等器官保護作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

5、對器官的保護作用第8頁/共43頁第九頁，共43頁。 1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用4、ICU患者疼痛評估5、熱點問題及展望 2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用第9頁/共43頁第十頁，共43頁。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷作用部位，起效時間（min）-2-31.3-31最大效應(yīng)時間（min）205-83-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用(chn yn)阿片類藥物-藥效動力學(xué)第10頁/共43頁第十一頁，共43頁。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-92

6、a1-酸性蛋白結(jié)合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用(chn yn)阿片類藥物-藥代動力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當(dāng)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時間超過24小時的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。第11頁/共43頁第十二頁，共43頁。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細(xì)胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312

7、.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲存，90min后第二次血峰少很少常用(chn yn)阿片類藥物-藥代動力學(xué)第12頁/共43頁第十三頁，共43頁。第13頁/共43頁第十四頁，共43頁。舒芬太尼產(chǎn)品簡介鎮(zhèn)痛強度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病造成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應(yīng)激有效抑制患者應(yīng)對ICU日常操作的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量?！就ㄓ妹胯蹤此崾娣?/p>

8、太尼注射液【成 份】本品主要成份為枸櫞酸舒芬太尼【輔 料】枸櫞酸、氯化鈉、注射用水【性 狀】本品為無色的澄明液體【適應(yīng)癥】用于氣管內(nèi)插管，使用(shyng)人工呼吸的全身麻醉【包 裝】玻璃安瓿 1ml：50g 10支/盒 2ml：100g 10支/盒 5ml：250g 5支/盒【貯 藏】遮光密閉，于室溫下保存?！居行凇?4 個月2、安全舒適1、強效持久3、抑制應(yīng)激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜第14頁/共43頁第十五頁，共43頁。臨床(ln chun)應(yīng)用n手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后到達ICU后血壓高、心率快n烏拉地爾12.5mg 12.5mg,沒有效果n發(fā)現(xiàn)舒芬太尼泵關(guān)閉，快速(kui s)推入10g 0

9、.2g/kg/h，血壓、心率迅速平穩(wěn)。第二天上午，停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后順利撤機拔管，沒有心率血壓波動第15頁/共43頁第十六頁，共43頁。n等效劑量(jling)，Suf組兒茶酚胺上升的幅度較低 MAP HR 腎上腺素 去甲(q ji)腎上腺素Kietzmann D, et al. Br. J. Anaesth. (1991) 67 (3): 269-276.臨床(ln chun)應(yīng)用 有效抑制應(yīng)激第16頁/共43頁第十七頁，共43頁。臨床(ln chun)應(yīng)用 血流動力學(xué)更平穩(wěn)結(jié)論：舒芬太尼組有效抑制了傷害性刺激所引起(ynq)的心血管反應(yīng)，插管前后血壓、心率波動不大，血液動力學(xué)相對比較平穩(wěn)。06

10、0120180誘導(dǎo)前誘導(dǎo)后插管即刻1min2min3min血壓（mmHg）舒芬太尼舒張壓芬太尼舒張壓舒芬太尼收縮壓芬太尼收縮壓第17頁/共43頁第十八頁，共43頁。臨床(ln chun)應(yīng)用 副作用更少0%50%100%鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率惡心嘔吐舒芬太尼芬太尼結(jié)論：舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)痛效果無顯著(xinzh)差異，而舒芬太尼的不良反應(yīng)明顯小于芬太尼，患者滿意率高。第18頁/共43頁第十九頁，共43頁。舒芬太尼（1ml:50g）1支加生理鹽水至50ml（濃度(nngd)為1g/ml）首劑緩慢推注0.2g/kg,觀察患者反應(yīng)，持續(xù)(chx)靜脈輸注0.1g/(kgh)每10min進行一次鎮(zhèn)痛評分（Beh

11、avioralPain Scal,BPS評分方法或Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）當(dāng)CPOT2或BPS4時，進行SAS評分若CPOT2或BPS4時以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量第19頁/共43頁第二十頁，共43頁。當(dāng)CPOT2或BPS4時，進行SAS評分SAS評分5分靜注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kgh)的速率維持3SAS4分，每4小時評估一次若SAS2分，則減少丙泊酚的泵入量脫機前，逐漸降低舒芬的用量至0.1g/(kgh)，脫機后繼續(xù)維持不小于1h舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜用藥流程第20頁/

12、共43頁第二十一頁，共43頁。國內(nèi)樣板醫(yī)院常規(guī)(chnggu)用法用量第21頁/共43頁第二十二頁，共43頁。 1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護4、ICU患者疼痛評估5、熱點問題及展望 3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用 2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用第22頁/共43頁第二十三頁，共43頁。第23頁/共43頁第二十四頁，共43頁。瑞芬太尼用于ICU中重度腎損傷患者：以9g/kg/h的劑量持續(xù)輸注15天，體內(nèi)瑞芬太尼酸無蓄積。第24頁/共43頁第二十五頁，共43頁。安全用于肝腎功能(gngnng)受損患者瑞捷瑞捷 的清除率在健康的清除率在健康(jinkng)(jinkng)患者和肝腎功能受損患者中無顯著差異患者和肝腎

13、功能受損患者中無顯著差異1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220. 嚴(yán)重肝損傷患者對呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切監(jiān)測呼吸并根據(jù)個人需要滴定瑞捷至所需濃度。第25頁/共43頁第二十六頁，共43頁。樣本量(n)組別芬太尼組125-10g/kg誘導(dǎo)，5-15g/kg/h維持，術(shù)后0.5mg加咪唑5mg稀釋至50ml，2ml/h持續(xù)輸注舒芬太尼組120.5-1g/kg誘導(dǎo)，0.5-1.5g/kg/h維持，術(shù)后50g加咪唑5mg稀釋至50ml，

14、2ml/h持續(xù)輸注瑞芬太尼組120.5-1g/kg誘導(dǎo)，0.2-0.7g/kg/h維持，術(shù)后3mg加咪唑5mg稀釋至50ml，2-4ml/h持續(xù)輸注目的：觀察體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷(snshng)的程度，并比較等效劑量下芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼對心肌保護的程度。第26頁/共43頁第二十七頁，共43頁。國內(nèi)樣板(yngbn)醫(yī)院常規(guī)用法用量第27頁/共43頁第二十八頁，共43頁。 1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護5、熱點問題及展望 2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用 4、ICU患者疼痛評估 3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用第28頁/共43頁第二十九頁，共43頁。n Pain assessment sho

15、uld be routinely in all patients(1B)n 對所有ICU患者(hunzh)應(yīng)該定期進行疼痛評估（1B）n Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU patients who are able to communicate(B)n 對能夠溝通ICU患者，對疼痛的自我評判優(yōu)于使用行為疼痛量表進行(jnxng)評估(B)nVital signs should not be used alone to assess pain,but they

16、 may be used adjunctive for pain assessment(2C) 生命體征只是評估疼痛的輔助指標(biāo)，而不是唯一指標(biāo)。(2C)第29頁/共43頁第三十頁，共43頁。n The BPS and CPOT are the most valid and reliable behacioral pain scales for use in ICU patients who cannot communicate(B)n 對不能溝通的ICU患者(hunzh)，BPS和CPOT是最有效和可靠的行為疼痛評估手段（B）行為(xngwi)疼痛量表（BPS）第30頁/共43頁第三十一頁，共

17、43頁。重癥監(jiān)護疼痛(tngtng)觀察工具（CPOT）第31頁/共43頁第三十二頁，共43頁。 1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與器官保護 2、舒芬太尼在ICU臨床應(yīng)用 3、瑞捷在ICU臨床應(yīng)用 5、熱點問題及展望 4、ICU患者疼痛評估第32頁/共43頁第三十三頁，共43頁。熱點問題阿片類藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對(yngdu)措施惡心( xn)嘔吐惡心( xn)嘔吐n地塞米松、氟哌利多、5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊或托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物，小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。n抗嘔吐的原則是對中高危患者聯(lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥物，而不是主張盲目加大單一藥物劑量，可采用靜脈小劑量常

18、用抗嘔吐藥物的一到兩種預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種藥物治療。第33頁/共43頁第三十四頁，共43頁。瘙癢(soyng)身體(shnt)依賴n賽庚啶（Cyproheptadine）和羥嗪（Hydroxyzine）的鎮(zhèn)靜效果作用較輕，是首選的抗組胺藥。丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢，也有報告使用布托啡諾（Butorphanol）或氫嗎啡酮（Hydromorphone）減輕抗組胺藥無效的瘙癢。n身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng),表現(xiàn)為焦慮、易激怒、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。逐步減量可避免身體依賴的發(fā)生 第34頁/共43頁

19、第三十五頁，共43頁。縮瞳嗜睡n受體和受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生(fshng)耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小。n如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生，需要時可酌情減少藥物用量甚至(shnzh)停藥，也可給予不同的阿片類藥物。第35頁/共43頁第三十六頁，共43頁。為什么舒芬、瑞捷在脫機后繼續(xù)維持(wich)不小于1小時?舒芬脫機前逐漸降低舒芬的用量至0.1g/kg/h，脫機后繼續(xù)維持不小于1小時。瑞捷脫機前逐漸降低用量至3g/kg/h，脫機后繼續(xù)維持不小于1小時。脫機后不直接停藥而是繼續(xù)維持一較小劑量主要是為了防止突然停藥后反跳現(xiàn)象(xinxing)的發(fā)生，突然停藥后的反跳會使原來癥狀復(fù)發(fā)和加劇或產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。第36頁/共43頁第三十七頁，共43頁。舒芬、瑞捷在麻醉科使用時對患者血壓心率影響較大，若在ICU推廣(tugung)中引起患者血壓心率下降過快，有何對策？瑞捷在麻醉科使用輸注速率太大會影響血壓心率，但只要及時減小輸注速度會馬上改善，而ICU使用瑞捷時輸注速率要遠低于麻醉，因此在ICU使用瑞捷對循環(huán)影響低于麻醉，若遇到對瑞芬敏感的患者出現(xiàn)了循環(huán)的不穩(wěn)定，可以減慢