燒傷護(hù)理查房演示文稿ppt(初稿)

1、燒傷病人護(hù)理查房燒傷病人護(hù)理查房外科：程文婷外科：程文婷燒燒傷的定義傷的定義 燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。 燒傷引起的病理變化燒傷引起的病理變化u局部：局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致紅腫。紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多水皰。水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼炭化。炭化。u全身反應(yīng)：全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。丟失；免疫功能降低。頭面

2、頸頭面頸3.3.3雙下肢雙下肢5.7.13.21軀干部軀干部13.13.1雙上肢雙上肢5.6.7 燒傷深度分類燒傷深度分類 三度四分法 一度燒傷 二度燒傷：淺二度燒傷 深二度燒傷 三度燒傷 燒傷程度分類燒傷程度分類輕度燒傷：。燒傷面積9%以下中度燒傷：。燒傷面積10%29%或。 燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積 10%19%；或。燒傷面積雖不到上述 百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道 燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或。燒傷面 積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷的治療原則 保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污染 防止低血容量休克 預(yù)防局部和全身

3、感染 促使創(chuàng)面早日愈合，減少疤痕贈(zèng)生 防止器官的并發(fā)癥燒傷的現(xiàn)場急救及裝送 迅速脫離熱源 搶救生命 預(yù)防休克 保護(hù)創(chuàng)面 快速轉(zhuǎn)送燒傷的分期燒傷的分期 休克期休克期 36-48小時(shí)小時(shí)感染期感染期2-42-4周周修復(fù)期修復(fù)期1急性液體滲出期(休克期）u 嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是液體滲出u 燒傷后大量滲出引起低血容量性休克u 燒傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期u 液體療法是防治燒傷休克最重要的措施休克期的護(hù)理要點(diǎn)u靜脈補(bǔ)液：速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.h避 免補(bǔ)液過量。心率120C次/分 需注意雙 肺底 聽診。質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替， 影響因素：懸浮床、吸入性損傷有效氧療

4、：保持呼吸道通暢神志狀態(tài)：敏感指標(biāo)，煩躁多因腦組織缺血缺氧所致2感染期u從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合u感染是燒傷病人死亡的主要原因之一u早期切痂，皮膚移植可減少感染的發(fā)生感染期護(hù)理重點(diǎn) 體溫觀察于降溫措發(fā)熱規(guī)律、每日發(fā)熱次數(shù)、最高體溫，可能的關(guān)聯(lián)因素，有效的降溫措施于藥物額外的水份補(bǔ)充。1:發(fā)熱時(shí)心肺保護(hù);降心率治療，加強(qiáng)霧化吸入治療。2:抗生素治療；給藥時(shí)2/1、1/12h、3/日，1/8h兩中抗生素交替給藥。3:營養(yǎng)支持的正確方法：鼻飼、腸道益生菌時(shí)間。4:創(chuàng)面護(hù)理：涂藥、翻身、燈烤5:環(huán)境護(hù)理：有意識(shí)建立病人晝夜生理節(jié)律，夜間環(huán)境管理。修復(fù)期u炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始 1:淺

5、度燒傷多能自行修復(fù) 2:深靠殘皮島融合修復(fù) 3:燒傷常需皮膚移植修復(fù) u 修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮畸形的發(fā)生。 簡要病史： 患者男，朱天林，45歲。于2015年6月5日步入病房，主訴因“全身多處燒傷1小時(shí)”入院?；颊咴V1小時(shí)前不慎被汽油燒傷頭面部、頸部及雙上肢，當(dāng)時(shí)感疼痛，無明顯咽部及胸骨后灼痛，無昏迷及惡心嘔吐。未治療，疼痛漸加重，并見局部有水泡形成。急診來我院，門診擬“面部頸部兩前壁燒傷”收住院，病程中無胸悶心慌、無惡性嘔吐、無昏迷及二便失禁.病情介紹 入院時(shí)神志清楚，T:37.0C、P88/分、R20次/分，BP220/130mmHg,既往有高血壓病史。 查體：面部

6、及頸面部淺燒傷，伴有水泡形成，燒傷面積約4.5%，心率88次/分，律不齊，腹部外形正常，未觸及包塊，全腹無壓痛及反跳痛。雙前臂及雙手臂淺燒傷，伴有水泡形成，燒傷面積約8.5%。 積極完善相關(guān)檢查，予以局部清創(chuàng)、降壓、預(yù)防感染、補(bǔ)液、減輕組織水腫等對(duì)癥治療，注意觀察患者呼吸情況及生命體征變化。輔助檢查目前診斷：1.全身多處燒傷(淺燒傷面積月13%)；2.高血壓?。惶弁刺弁大w溫過高體溫過高血壓過高血壓過高體液不足體液不足恐懼焦慮恐懼焦慮護(hù)理護(hù)理診斷診斷皮膚受損皮膚受損護(hù)理護(hù)理診斷診斷 知識(shí)的缺乏知識(shí)的缺乏自我形象的紊亂自我形象的紊亂睡眠形態(tài)的紊亂睡眠形態(tài)的紊亂潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥自理缺陷自理缺陷護(hù)

7、理診斷 6月5日 15:20 p1疼痛皮膚燒傷有關(guān) Ia遵醫(yī)囑予以哌替啶75mg肌注。 Ib保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易加深疼痛。 Ic轉(zhuǎn)移注意力，陪患者聊天分散注意力。 Id為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境. Ie控制感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 O15:50患者訴疼痛有所緩解。護(hù)理診斷 6月5日15:20P2血壓過高與高血壓病史、疼痛有關(guān)Ia遵醫(yī)囑予以硝苯地平片10mg舍下含服。Ib遵醫(yī)囑予以哌替啶75mg肌注.Ic 遵醫(yī)囑予以生理鹽水50ml+烏拉地爾100mg靜脈微泵輸入。 Id 緩解其緊張情緒,配合治療。6月6日8:00患者血壓正常。護(hù)理診斷6月5日15:20P3 皮膚受損與燒傷導(dǎo)致皮膚

8、破環(huán)有關(guān)Ia清創(chuàng)。Ib濕潤燒傷膏涂抹。Ic凡士林紗布包扎。O6月15日傷口處于修復(fù)期護(hù)理診斷 6月5日15:20 P4體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān) Ia靜脈補(bǔ)液遵循先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的補(bǔ)液原則。 Ib觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)，尿量、心率、精神。 O6月10日患者生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)平穩(wěn)。護(hù)理診斷 6月13日18:00 P5體溫過高與創(chuàng)面感染有關(guān) Ia給予物理降溫，溫水擦溫，指導(dǎo)其多飲水。 Ib遵醫(yī)囑用藥，雙氯芬酸鈉一枚那肛。 Ic合理使用抗生素。 Id嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，及時(shí)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 IO6月14日19:00患者體溫正常。護(hù)理診斷 6月5日15:20 P6焦慮、

9、恐懼與疾病環(huán)境陌生有關(guān) Ia評(píng)估病人焦慮的原因及程度，給予安慰。 Ib告知注意事項(xiàng)，介紹成功案列。 Ic護(hù)理動(dòng)作要輕柔，態(tài)度和藹，保護(hù)性醫(yī)療制度。 Id滿足病人合理需求，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。 Ie多與病人聊天，了解心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)給予安慰。 If向家屬宣教，得到家屬支持。 O6月6日10:00消除焦慮 情緒。護(hù)理診斷 6月5日15:20 P7知識(shí)的缺乏與患者及家屬缺乏住院治療配合的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 Ia熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度，介紹臨床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。 Ib向病人介紹藥物的作用，各種器具的使用。（呼叫器、便盆） Ic講解相關(guān)檢查的必要性及及如何配合。 O6月6日14:00患者及

10、家屬對(duì)住院注意事項(xiàng)有所了解，能主動(dòng)配合完成各項(xiàng)檢查。護(hù)理診斷 6月5日15:20 P8自我形象的紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān) Ia讓病人認(rèn)同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護(hù)理。 Ib包扎盡量美觀、簡單，易于活動(dòng)。 Ic給予安慰和開導(dǎo)，使期正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，減輕心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。 O6月7日病人情緒穩(wěn)定，能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。護(hù)理診斷 6月5日15:20 P9自理缺陷與燒傷后活動(dòng)受到限制有關(guān) Ia協(xié)助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。 Ib將病人用物放置在病人周圍。 Ic向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得到護(hù)士的幫助。 O6月6日病人的生活需

11、要基本得到滿足。護(hù)理診斷 6月5日15:20 P10睡眠形態(tài)的紊亂與疾病帶來生體不適、環(huán)境陌生有關(guān)。 Ia為患者盡可能的提供良好的睡眠環(huán)境。 Ib盡可能的集中護(hù)理操作，避免反復(fù)打擾患者。 Ic夜間巡視病房動(dòng)作要輕，離開時(shí)關(guān)好門，防止風(fēng)寒。 Id心理護(hù)理，滿足患者睡眠習(xí)慣。 O6月6日21:00睡眠情況良好。護(hù)理診斷P11潛在并發(fā)癥感染、Ia嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。Ib加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，應(yīng)警體是否

12、并發(fā)感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。Ic預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身，避免骨突出部位因長時(shí)間受壓而發(fā)生感染。Id加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理，對(duì)應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的病人，加強(qiáng)導(dǎo)管的固定和護(hù)理，保持鼻飼和導(dǎo)管的通暢，避免因鼻飼管滑出而導(dǎo)致的誤吸和吸入性肺炎，以及導(dǎo)管性感染或敗血癥。護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍 Ia胃腸減壓,留置胃腸減壓管，及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，經(jīng)胃管以冷生理鹽水洗胃。 Ib體位：平臥病人，囑其嘔吐時(shí)頭偏向一邊，以免誤吸。 Ic用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍出血。 Id手術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)經(jīng)藥物治療無效或合并穿孔的病人，應(yīng)立即做好腹部手術(shù)的常

13、規(guī)準(zhǔn)備。 O患者未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時(shí)控制。健康指導(dǎo) 1提供防火、滅火和自救等安全教育知識(shí)。 2鼓勵(lì)病人恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量。 3指導(dǎo)其避免使用刺激性過大的肥皂，避免接觸過熱的水，不能騷抓初愈的皮膚，在愈合創(chuàng)面涂抹潤滑劑，穿棉質(zhì)衣，1年內(nèi)避免燒傷皮膚太陽暴曬。 4及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉。出院指導(dǎo) 1繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 2功能鍛煉：整個(gè)治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，逐步過渡到主動(dòng)活動(dòng)。初愈合創(chuàng)面皮膚彈性差、靜脈回流障礙，進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；待無靜脈回流障礙后， 練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。 3保護(hù)新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，磨擦后易發(fā)生小