糖尿病與心血管疾病

1、糖尿病與心血管疾病 流行病學(xué) 臨床實(shí)驗(yàn) 控制Nathan Wong翻譯：鄭威揚(yáng)校對(duì)人1：李麗莎校對(duì)人2：王望糖尿?。?jiǎn)栴}范圍 至少10，300，000美國(guó)人已被診斷出患有糖尿病，而估計(jì)另有5，400，000人身患糖尿病而未被診出。發(fā)病通常早于診斷數(shù)年之久 約90%的糖尿病患者所患的為型糖尿病 西班牙裔移民(對(duì)），黑人，美洲原住民（對(duì)）和亞洲人（特別是南亞人）對(duì)糖尿病尤其易感 女性所患的糖尿病基本上抵消了任一激素的保護(hù)作用 糖尿?。盒吞悄虿∨c胰島素抵抗 型糖尿病是最常見(jiàn)的形式 ，發(fā)生于中老年，涉及弱化的胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝（胰島素抵抗）和胰腺細(xì)胞分泌胰島素功能缺陷合并的效果 胰島素抵抗由肥胖和

2、缺乏運(yùn)動(dòng)發(fā)展而來(lái)，而胰島素分泌隨著年齡的增加而減少（這種下降趨勢(shì)還為遺傳因素所促進(jìn)）胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化：推測(cè)關(guān)系胰島素抵抗加速動(dòng)脈粥樣硬化臨床糖尿病高胰島素血癥葡萄糖耐受降低高三酰甘油脂血癥降低的高密度脂蛋白膽固醇原發(fā)性高血壓糖尿病與代謝異常綜合征 胰島素抵抗通常先于型糖尿病出現(xiàn)，而且常伴有其他危險(xiǎn)因素血脂異常，高血壓和促凝因子，即代謝異常綜合征 代謝異常綜合征還常伴有降低的空腹血糖（110-125mg/dl）體征 糖尿病診斷的空腹血漿葡萄糖閾值已經(jīng)從140mg/dl降到126mg/dl。糖尿?。翰l(fā)癥 糖尿病患者的死因有65%是心血管疾病，那些患者與不患有糖尿病的心血管疾病患者相比有較

3、差的預(yù)后。 糖尿病并發(fā)癥包括冠心病、中風(fēng)、外周血管病、腎病、視網(wǎng)膜病，還可能有神經(jīng)疾病和心肌病。 糖尿病患者的中風(fēng)死亡率是非糖尿病患者的3倍。糖尿病患者更容易患頸動(dòng)脈粥樣硬化癥和由中風(fēng)造成不可逆腦損傷。 腎衰是一種嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，大約35%的型糖尿病患者都有一定程度的腎衰。晚期腎病有高死亡率（每年約20%的透析病人死亡）而且在西班牙人、黑人和美洲原住民中死亡率更高）。弗明翰心臟研究30年的跟蹤觀察：心血管疾病在糖尿病人中的發(fā)?。挲g35-64）心血管疾病總?cè)藬?shù)冠心病心力衰竭 間歇性跛行中風(fēng)危險(xiǎn)比例年均年齡調(diào)整比例（每千人）患有型糖尿病但無(wú)心肌梗塞病史的病人與有心肌梗塞病史的非糖尿病受試者面

4、臨的風(fēng)險(xiǎn)相似無(wú)心肌梗塞病史的非糖尿病受試者（n=1，304）無(wú)心肌梗塞病史的糖尿病受試者（n=890）有心肌梗塞病史的非糖尿病受試者（n=69）有心肌梗塞病史的糖尿病受試者（n=169）糖尿病與并發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化癥 （糖尿病患者的死因有80%是動(dòng)脈粥樣硬化癥） 75%由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 25%由于腦血管或外周血管疾病 糖尿病并發(fā)癥的住院治療患者超過(guò)75%是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化癥 新近診斷出患有型糖尿病的患者中超過(guò)50%患有冠心病 糖尿病中動(dòng)脈粥樣硬化癥發(fā)生的潛在機(jī)制 脫輔基蛋白和脂蛋白顆粒的異常分布 血漿蛋白和動(dòng)脈血管壁蛋白的糖基化和進(jìn)一步糖基化 糖基氧化和氧化作用 促凝血狀態(tài) 胰島素抵抗和高

5、胰島素血癥 激素、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子促進(jìn)的血管平滑肌細(xì)胞增生和泡沫細(xì)胞形成女性，糖尿病和冠心病 女性糖尿病患者是冠心病的高發(fā)人群 糖尿病抵消了絕經(jīng)期前的相對(duì)的心肌保護(hù)作用 糖尿病女性患者發(fā)生復(fù)發(fā)心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病女性患者的三倍 從心梗到復(fù)發(fā)性心肌梗塞和致死性冠心病的時(shí)間經(jīng)年齡平均后，在糖尿病女性患者是5.1年，而非糖尿病女性患者是8.1年糖尿病在加州 糖尿病發(fā)病自1987年以來(lái)上升了超過(guò)28%，相應(yīng)于同時(shí)期的超重或肥胖人群的超過(guò)50%的增長(zhǎng)。 加州的糖尿病報(bào)告病例中，12.9%為西班牙裔移民，14.5%為黑人，相比于白人的4.3% 加州4.6%的男性和6.3%的女性報(bào)告有糖尿病 糖尿病的

6、流行與年齡正相關(guān)而與受教育程度負(fù)相關(guān)影響糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素的評(píng)估體重和脂肪分布的評(píng)價(jià)史：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（30為肥胖）和腰圍（男性40英寸為肥胖，女性36英寸為肥胖）體力運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：過(guò)去和現(xiàn)在的不同水平家族心血管疾病病史（女性的相關(guān)性65%，男性的55%）血脂異常（尤其是高密度脂蛋白膽固醇偏低而三酰甘油偏高）高血壓（需要治療的標(biāo)準(zhǔn)為130/88mmHg）吸煙當(dāng)前或以往的習(xí)慣，吸煙強(qiáng)度白蛋白尿測(cè)量血清肌酐和用蛋白量計(jì)測(cè)量尿中蛋白量（若結(jié)果陰性，測(cè)量白蛋白與肌酐的比值）高血糖狀態(tài)高血糖始發(fā)年齡，家族糖尿病史，并發(fā)癥，空腹血糖檢測(cè)，對(duì)長(zhǎng)期血糖值的定期檢測(cè)型糖尿病男性患者的異常脂肪水

7、平無(wú)糖尿病男性糖尿病男性總膽固醇260三酰甘油235極低密度脂蛋白膽固醇40低密度脂蛋白膽固醇190高密度脂蛋白膽固醇31流行（%）型糖尿病女性患者的異常脂肪水平總膽固醇275三酰甘油200極低密度脂蛋白膽固醇35低密度脂蛋白膽固醇190高密度脂蛋白膽固醇41無(wú)糖尿病女性糖尿病女性流行（%）強(qiáng)心研究：糖尿狀態(tài)誘發(fā)的心血管病危險(xiǎn)因素在男女性中的不同糖尿病和非糖尿病受試者之間的差異小而密的低密度脂蛋白（LDL）的重要性 低密度脂蛋白（LDL）顆粒含有較少的膽固醇 一定量的膽固醇會(huì)對(duì)應(yīng)于更多的LDL顆粒 與三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平上升以及高密度脂蛋白亞類（HDL2）水平

8、下降有關(guān) 與增加冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)相關(guān)的共同遺傳特性的標(biāo)記物（LDL的B型亞類） 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制 更大的動(dòng)脈承載量 增加了巨噬細(xì)胞的吞噬作用（巨噬細(xì)胞吞噬作用加?。?增加了氧化作用的易感性（對(duì)氧化的敏感性上升） 糖尿病患者的高血壓 如果以140/90mmHg來(lái)定義高血壓，則高達(dá)75%的型糖尿病患者患有高血壓糖尿病中高血壓的治療 對(duì)于收縮壓達(dá)到或超過(guò)130mmHg或者舒張壓達(dá)到85mmHg的高血壓糖尿病患者， JNC （預(yù)防、偵測(cè)、評(píng)估及治療國(guó)際聯(lián)合會(huì)第六次報(bào)告）推薦采用藥物療法，同時(shí)配合生活方式控制。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制因子被推薦作為第一線治療藥物，是由于其在阻止微白蛋白

9、尿和蛋白尿（的癥狀加劇時(shí)的腎保護(hù)效應(yīng)）英國(guó)糖尿病前瞻性研究： 型糖尿病人血-糖強(qiáng)化療法 vs 常規(guī)治療臨床替代終點(diǎn)任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡總死亡率心肌梗塞中風(fēng)PVD造成的切斷手術(shù)或死亡微血管疾病RR：相對(duì)危險(xiǎn)度PVD：外周血管疾病緊張因素 常規(guī)因素 對(duì)數(shù)秩檢 驗(yàn)的P值（95%置信區(qū)間）英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）：對(duì)型糖尿病人嚴(yán)格血壓控制療法vs 非嚴(yán)格血壓控制療法臨床替代終點(diǎn)任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡總死亡率心肌梗塞中風(fēng)外周血管疾病微血管疾病RR：相對(duì)危險(xiǎn)度嚴(yán)格控制的RR值（95%置信區(qū)間）嚴(yán)格控制因素非嚴(yán)格控制因素P值型糖尿病患者原發(fā)性冠心病的預(yù)防：赫爾辛基心臟研究型糖尿?。╪=1