特殊人群用藥、雙硫侖反應(yīng)

1、特殊人群用藥、雙硫侖樣反應(yīng)、 輸液風(fēng)險(xiǎn)等注意事項(xiàng)懷化第三人民醫(yī)院急診科石陸連一.特殊人群用藥n（一）.喹諾酮類 n（二）.氨基糖苷類 n（三）.四環(huán)素類 n（四）.氯霉素、利巴韋林 （一）喹諾酮類 n是一類抑制NA螺旋酶的抗菌藥。不良反應(yīng)有nA.多見胃腸反應(yīng)。nB.可見皮疹、發(fā)熱、白細(xì)胞減少等。nC.可影響軟骨發(fā)育。n藥物有：諾氟紗星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、吉米沙星、培氟沙星。喹諾酮類注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) n妊娠與哺乳期婦女禁用。n18歲以下兒童禁用。n老人慎用。（二）氨基糖苷類： n不良反應(yīng)有耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯等。n藥物有：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、依替

2、米星。氨基糖苷類注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) n1.妊娠與哺乳期婦女禁用或慎用。n2.兒童慎用。（三）四環(huán)素類 n四環(huán)素（注射用鹽酸多西環(huán)素）。n1、8歲以下兒童禁用。n2、妊娠與哺乳期婦女不宜應(yīng)用。（四）、氯霉素、利巴韋林 n新生兒、孕婦及哺乳期婦女禁用（氯霉素、利巴韋林）、兒童慎用 二、雙硫侖樣反應(yīng)n雙硫侖樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，首先在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)過(guò)“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸進(jìn)一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于

3、某些化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有“甲硫四氮唑側(cè)鏈”，抑制了肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產(chǎn)生后不能進(jìn)一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體內(nèi)乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。臨床表現(xiàn)n用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過(guò)敏性休克，血壓下降至6070/3040mmHg，并伴有意識(shí)喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。 臨床護(hù)理 n對(duì)雙硫侖樣反應(yīng)及過(guò)敏性

4、休克患者應(yīng)采取以下護(hù)理措施:（1）臥床休息，休克者采取“V”型體位。（2）保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入46L/min，改善組織缺氧。（3）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg加入葡萄糖液中靜滴或靜推，補(bǔ)液及利尿，并根據(jù)病情給予血管活性藥物治療。（4）對(duì)癥處理。如惡心、嘔吐者可給予胃復(fù)安10mg肌注;如嗜睡、意識(shí)不清可以給予納洛酮對(duì)抗治療。（5）床旁備齊急救器械及藥品，如除顫儀、吸痰器、氣管切開及靜脈切開包、呼吸興奮劑、利尿劑等其他搶救藥品。（6）密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄?？梢痣p硫侖反應(yīng)的藥物n1.頭孢菌素類藥物中

5、的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒號(hào)）、頭孢拉啶（先鋒號(hào)）、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒號(hào)）、頭孢克洛等、其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。這些頭孢菌素類藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點(diǎn)是在其母核7 - 氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其與輔酶競(jìng)爭(zhēng)乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積，從而引起戒酒硫樣反應(yīng)。出現(xiàn)心前區(qū)疼痛伴心電圖ST-T改變是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神經(jīng)興奮性

6、增高，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒張期縮短，冠狀動(dòng)脈灌注壓降低，導(dǎo)致灌流量減少所致。（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會(huì)引起雙硫侖樣反應(yīng)。） n2.硝咪唑類藥物如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。 n3.其他抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。n敬告：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒病人及其家屬，敬告：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒病人及其家屬，應(yīng)用頭孢類和咪唑衍生物做治療時(shí)、且應(yīng)用頭孢類和咪唑衍生物做治療時(shí)、且停藥停藥7日內(nèi)，禁止飲酒（以及含有酒精的日內(nèi)，禁止飲酒（以及含有酒精的飲品）。飲品）。急救及護(hù)理急救及護(hù)理n一旦出現(xiàn)雙硫侖

7、樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對(duì)癥治療。 n治療上可洗胃排除胃內(nèi)乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對(duì)癥處理，靜脈輸葡萄糖液、維生素C等進(jìn)行護(hù)肝治療，促進(jìn)乙醇代謝和排泄。心絞痛患者需改善冠脈循環(huán)，血壓下降者可應(yīng)用升壓藥，數(shù)小時(shí)內(nèi)可緩解。 n患者就診后邊搶救邊詢問(wèn)病史，立即使患者取平臥位、吸氧、測(cè)生命體征并記錄。 n對(duì)休克的患者迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充晶體液，必要時(shí)給予多巴胺等升壓藥，積極治療以縮短低血壓期。 n對(duì)原有心腦血管疾病患者同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律的變化。 n對(duì)確診為雙硫侖樣反應(yīng)的患者也應(yīng)作心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查，以排除多

8、種疾病共存而延誤治療。 n因起病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)安慰患者，勸慰家屬，向其說(shuō)明病因，介紹成功的病例，做好心理疏導(dǎo)工作，使其能積極配合治療及護(hù)理。 n治療起效快、療程短，4h12h癥狀逐漸緩解。 預(yù)防預(yù)防n醫(yī)護(hù)人員有必要對(duì)應(yīng)用抗菌藥物過(guò)程中的戒酒硫樣反應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和重視。 n在診療過(guò)程中，須仔細(xì)詢問(wèn)患者的用藥史及過(guò)敏史，詢問(wèn)飲酒習(xí)慣，同時(shí)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，合理選用藥物，防止濫用傾向，合理聯(lián)用配伍，不能同時(shí)使用含乙醇的藥物。護(hù)士在使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物時(shí)，靜滴開始速度不宜過(guò)快，并密切觀察，有搶救意識(shí)，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)立即停藥搶救， n對(duì)使用可引起雙硫侖樣

9、反應(yīng)藥物的患者，應(yīng)告知患者在使用上述抗菌藥期間及停藥后7天內(nèi)，均應(yīng)避免飲酒或進(jìn)食含乙醇制品（包括飲料、食物、藥物），如白酒、黃酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正氣水、氫化可的松注射液、用酒精進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫，尤其老年人、心血管疾病患者更應(yīng)注意。 n一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用乙醇相關(guān)制品三三.靜脈用藥?kù)o脈用藥護(hù)士需要警惕的方面護(hù)士需要警惕的方面除了堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)囑制度和三查八對(duì)五準(zhǔn)一注意，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度外；還應(yīng)注意以下方面：（一）靜脈輸液與藥物配伍禁忌n.復(fù)方氯化鈉溶液不得加入兩性霉素、促腎上腺皮質(zhì)激素、間羥胺、去甲腎上腺素、四環(huán)素等。n.甘露醇和甘露醇不得加入促腎上

10、腺皮質(zhì)激素、間羥胺、去甲腎上腺素、四環(huán)素、氯化鉀或其它電解質(zhì)等。n.生理鹽水溶液不得加入兩性霉素等。n.各種分子量的右旋糖酐不得加入氨基己酸、氨芐西林、維生素、氯丙嗪、異丙嗪、可溶性苯巴比妥鹽、維生素1、鏈激酶等 （二）靜脈輸液與藥物的P值關(guān)系 n大多數(shù)藥物都是弱酸性或弱堿性。溶液PH值小于7.0為酸性，PH值小于4.1為強(qiáng)酸性；PH值大于9.0為強(qiáng)堿性。超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損害靜脈內(nèi)膜。當(dāng)PH值為6.08.0時(shí)，對(duì)血管內(nèi)膜刺激??；值小于.或大于.時(shí)，靜脈內(nèi)膜組織發(fā)生明顯改變，血管通透性增加，局部紅腫，血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝及正常功能，從而發(fā)生靜脈炎。 （三）、藥

11、物滲透壓與靜脈刺激性 n人體血漿滲透壓正常值為mOsm/L。n1.在醫(yī)療實(shí)踐中，溶液的等滲、低滲、高滲是以血漿總滲透壓為標(biāo)準(zhǔn)。即溶液的滲透壓與血漿總滲透壓相等的溶液為等滲溶液。溶液的滲透壓低于血漿總滲透壓（小于280mOsm/L）如0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液。溶液的滲透壓高于血漿總滲透壓（大于310mOsm/L）的溶液為高滲溶液如10%葡萄糖、20%甘露醇等。(三）藥物滲透壓與靜脈刺激性 n2.根據(jù)液體滲透壓對(duì)靜脈血管損傷的危險(xiǎn)性可分為：n高度危險(xiǎn)者（滲透壓大于600 mOsm/L）：如20%甘露醇溶液滲透壓為1098 mOsm/L.n中度危險(xiǎn)者（滲透壓為400-600mOsm/L）：如1

12、0%葡萄糖溶液滲透壓為505 mOsm/L.n低度危險(xiǎn)者（滲透壓小于400 mOsm/L）：如頭孢他啶藥物的滲透壓為330mOsm/L.n3.有研究證明，滲透壓大于600 mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)對(duì)靜脈血管造成化學(xué)性靜脈炎。（四）藥物濃度對(duì)靜脈輸液的影響n1.高濃度、刺激性強(qiáng)（氯化鉀、紅霉素、化療藥物）的藥物其H值和滲透壓與血中所含值相差較大，靜脈炎的發(fā)生率高，濃度過(guò)高的藥物滲漏后可導(dǎo)致血管損傷、局部組織損傷、骨筋膜間隔綜合征。n2.通過(guò)稀釋減少對(duì)靜脈壁的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率 。（五）輸液風(fēng)險(xiǎn)防范措施n1.正確有計(jì)劃的選擇靜脈，穿刺避開關(guān)節(jié)，兒童要使用夾板；注意觀察病人穿刺部位局部情況，聽取病人主訴；普通藥物出現(xiàn)滲出時(shí)可以拔針予以熱敷，抗腫瘤藥物出現(xiàn)滲出時(shí)馬上做封閉，注射解毒劑，冷敷；禁止熱敷或涂其它藥物。n2.冠心病病人一般不選下肢靜脈，以保留完好的下肢靜脈，以備日后進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)之需。n3.在使用血管活性藥物、滲透壓高、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，或者病人末梢循環(huán)差時(shí)，要選擇粗大靜脈進(jìn)行穿刺，應(yīng)減慢輸液滴速，并給予足夠