危重患者的血糖管理 (2)

1、危重患者的血糖管理ICU-1 青遠(yuǎn)琴大綱血糖定義及正常值ICU應(yīng)激性高血糖國內(nèi)外相關(guān)研究和觀點診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床危害臨床危害發(fā)生機制發(fā)生機制處理對策處理對策血糖定義血糖定義定義：定義：GluGlu即即GlucoseGlucose，通常指血液中的葡萄糖，是人體內(nèi)，通常指血液中的葡萄糖，是人體內(nèi)各組織細(xì)胞活動所需的大部分能量來源。各組織細(xì)胞活動所需的大部分能量來源。正常值正常值ICU應(yīng)激性高血糖臨床上重癥患者常出現(xiàn)高血糖,即使既往沒有糖代謝紊亂的基礎(chǔ)病史,應(yīng)激性高血糖亦非常普遍1。危重患者血糖應(yīng)激性升高， 不僅是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一，也是影響預(yù)后的一個重要因素2。1趙學(xué)英,闕呈

2、立,鄧蘭芬.ICU患者的血糖控制及護理進展J.中華護理雜志,2008,1(1):62-63.23 Van BG. Does tight blood glucose control during cardiacsurgery improve patient outcome J. Ann Intern Med, 2007,46(4): 307-308.診斷標(biāo)準(zhǔn)危重患者入院時測定兩次及以上空腹血糖7.0mmol/L或隨機血糖11.1 mmol/L，且無糖尿病病史，即可診斷為應(yīng)激性高血糖1。1 孫昀，耿小平 SICU 患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖的調(diào)控J肝膽外科雜志，2007，15( 2) :154 155病

3、理性高血糖病理性高血糖機體分解代謝增加機體分解代謝增加負(fù)氮平衡，糖耐量下降負(fù)氮平衡，糖耐量下降創(chuàng)口愈合不良及感染率升高等創(chuàng)口愈合不良及感染率升高等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生機制抗調(diào)節(jié)激素抗調(diào)節(jié)激素胰島素抵抗胰島素抵抗細(xì)胞因子細(xì)胞因子營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持輸注速度輸注速度藥物、高齡藥物、高齡危害 影響影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 酸中毒和代謝紊亂酸中毒和代謝紊亂 細(xì)胞水腫、溶解和器官功能衰竭細(xì)胞水腫、溶解和器官功能衰竭 腦外傷、高血壓腦出血腦外傷、高血壓腦出血預(yù)后不良預(yù)后不良 影響機體免疫功能影響機體免疫功能血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測1 12 23 34 45 5胰島素治療胰島素治療營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持處理低血糖處理低血

4、糖積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病對策血糖血糖監(jiān)測監(jiān)測檢測方式檢測方式患者患者A A、血液透析、血液透析B B、HCTHCTC C、低血壓、休克和脫水、低血壓、休克和脫水操作操作A A、選手指端兩側(cè)、選手指端兩側(cè)B B、刺入、刺入2 23 mm3 mmC C、自然流出呈綠豆大小、自然流出呈綠豆大小即可即可采血部位及方法采血部位及方法A A、快速血糖儀、快速血糖儀B B、靜脈采血、靜脈采血C C、動脈血氣、動脈血氣D D、CGMSCGMSA A、采血量不足或過多、采血量不足或過多B B、指根往指尖方向擠壓、指根往指尖方向擠壓C C、手指不清潔，消毒液、手指不清潔，消毒液未干未干D D、血糖試紙密碼，

5、質(zhì)量、血糖試紙密碼，質(zhì)量胰島素治療用量明顯高于微量泵控制的用量，達(dá)到理想血糖的時間比微量泵控制組時間長1目標(biāo)：血糖水平維持在 3.9 10.0mmol/L監(jiān)測次數(shù)：1次/30min1次/h 1次/2h 1次/4h 1次/8h。1 廖浩，張萍，陳卓敏 創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持過程中胰島素應(yīng)用途徑的觀察J 中國實用護理雜志，2007，23( 11) :15 16營養(yǎng)支持1 1、腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道黏膜產(chǎn)生類胰島素樣激素、腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道黏膜產(chǎn)生類胰島素樣激素釋放。另外，一些氨基酸（精氨酸等）和一些胃腸釋放。另外，一些氨基酸（精氨酸等）和一些胃腸激素（促胃液素等）也可刺激胰島素的分泌。激素（促胃液素等）也可

6、刺激胰島素的分泌。2 2、外科術(shù)后患者早期腸外營養(yǎng)是加重高血糖的一、外科術(shù)后患者早期腸外營養(yǎng)是加重高血糖的一個危險因素，脂肪乳劑供能占非蛋白質(zhì)熱量的個危險因素，脂肪乳劑供能占非蛋白質(zhì)熱量的 30% 30% 50% 50% ，可起到控制血糖的作用。，可起到控制血糖的作用。3 3、過高熱量和營養(yǎng)底物攝入會加重機體負(fù)擔(dān)，導(dǎo)、過高熱量和營養(yǎng)底物攝入會加重機體負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，所以腸內(nèi)營養(yǎng)可使用改良的高脂、致嚴(yán)重高血糖，所以腸內(nèi)營養(yǎng)可使用改良的高脂、低碳水化合物配方的營養(yǎng)制劑。低碳水化合物配方的營養(yǎng)制劑。癥狀常隱匿，各臟器功能進一步惡化，加重腦缺血、缺氧、腦水腫，發(fā)生不可逆的腦組織損害，促發(fā)腦卒中、

7、心律失常、心肌梗死甚至死亡。當(dāng)血糖低于 3.5mmol / L，遵醫(yī)囑靜脈注射 50% 葡萄糖注射液 40 ml，30 min 后復(fù)查血糖。Glu2.8mmol/L嚴(yán)重2.2mmol/L胃腸功能失調(diào)，肝腎功能低下及治療過程中禁食，胰島素應(yīng)用不當(dāng)及病情極其危重有關(guān)。預(yù)防預(yù)防低血糖低血糖首先控制原發(fā)疾病，如修補臟器穿孔、引流膿腫、控制炎癥等?？刂圃l(fā)病能減輕機體的應(yīng)激程度，減少升糖激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇的釋放; 減少前列腺素、白三烯、等釋放，有助于降低血糖; 劇烈疼痛和焦慮可引起應(yīng)激激素的釋放，引起胰島素抵抗。積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病ICU血糖控制的重要性 1 1 Medizini

8、sche Universitt Wien, Wien, sterreich. Glucose control in the critically ill. Innovations and contemporary strategiesArticle in GermanAbteilung fr Gastroenterologie und Hepatologie, ICU 13H1, Univ. Klinik fr Innere Medizin III血糖的控制應(yīng)回歸理性之路2009 年 5 月，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合提出了適當(dāng)控制住院患者高血糖水平的新指南。對于持續(xù)性高血糖的危重患者，在血糖閾值高于 10.0 mmol/L之前，就應(yīng)開始進行胰島素治療。對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控制范圍在 7.810.0 mmol/L為宜。為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖，首選靜脈輸注胰島素。有效的胰島素輸注計劃應(yīng)是安全、有效、低血糖發(fā)生率低的。為降低低血糖發(fā)生率、