第十二章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病病人

1、第十二章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病病人的護理第五節(jié)風(fēng)濕熱病人的護理 716歲學(xué)齡兒童較多見，多發(fā)于冬春季陰雨潮濕季節(jié)。 一、病因 A組乙型溶血性鏈球菌 二、臨床表現(xiàn) （一）前驅(qū)癥狀 發(fā)病前25周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上感表現(xiàn) （二）典型的臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱 50%-70% 2、關(guān)節(jié)炎 66% 呈游走性、多發(fā)性、同時侵犯多個大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)常見。 紅腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動受限。 3、心臟炎 心悸、氣短、心前區(qū)不適。瓣膜炎可有心尖區(qū)收縮期雜音。 4、環(huán)形紅斑 淡紅色、環(huán)形、中央蒼白，多分布在軀干、肢體的近端，壓之褪色，不癢。 5、皮下結(jié)節(jié) 常在心臟炎時出現(xiàn)。 多發(fā)生在關(guān)節(jié)伸

2、側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處。 與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，稍硬、無痛的小結(jié)節(jié)。 6、舞蹈病 為一種無目的、不自主的軀干或肢體的動作。 多發(fā)生在兒童，在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn)。 三、輔助檢查（一）急性炎癥測定白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞稍高。血沉增快。C反應(yīng)蛋白陽性 發(fā)病兩周內(nèi)最為敏感，陽性率達(dá)80%。a2糖蛋白 是敏感的急性活動期指標(biāo)。在急性期后期或遷延活動期持續(xù)增高時間較長，是反映急性期修復(fù)或慢性增殖期的炎性指標(biāo)。 （二）鏈球菌感染的檢查 抗鏈球菌溶血素“O”試驗 抗去氧核糖核酸酶試驗 對遷延病人或舞蹈病病人意義較大。 抗鏈球菌激酶試驗 抗透明質(zhì)酸酶試驗 （三）免疫學(xué)檢查 免疫球蛋白

3、增高，IgG IgM變化較明顯。 補體C3、C4、C3c增高。 循環(huán)免疫復(fù)合物增高 對無并發(fā)癥的風(fēng)濕熱有活動性診斷的意義。 心肌抗體吸附試驗 特異性。 四、治療原則 急性關(guān)節(jié)炎 早期臥床休息，待血沉、體溫正常后開始活動。 青霉素 抗風(fēng)濕熱治療 首選非甾體抗炎藥，常用阿司匹林。對心臟炎一般用糖皮質(zhì)激素。 五、護理診斷 疼痛 與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān) 自理能力受限 與發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)。 六、護理措施 1、心臟炎的護理 絕對臥床休息，無心臟炎者2周，有心臟炎輕者4周，重者612周，伴心衰者待心功能恢復(fù)后再臥床34周，血沉接近正常時方可逐漸下床活動。 易消化、高蛋白、高維生素 2、關(guān)節(jié)炎的護理 舒適體位，避免

4、患肢受壓。 1、病變累及骨、關(guān)節(jié)及肌腱、滑囊、筋膜等周圍軟組織的一組疾病的是 A風(fēng)濕性疾病B類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C骨關(guān)節(jié)炎 D骨質(zhì)疏松癥E骨筋膜室綜合癥 答案A 2、患者，男，28歲。一周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5 ，咽痛，頜下淋巴結(jié)腫大，輕度心悸、氣短，伴關(guān)節(jié)疼痛，以肩、肘、腕為主，受累關(guān)節(jié)，不固定、不對稱。血沉80mm/h，血白細(xì)胞10.5X109/L,免疫學(xué)檢查異常，可能的診斷是 A風(fēng)濕熱B風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎C系統(tǒng)性紅斑狼瘡 D風(fēng)濕熱心臟病E類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 答案A第六節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護理（RA） 發(fā)病年齡在發(fā)病年齡在2040歲，女性多見歲，女性多見 以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要以慢性、對

5、稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。疾病。 受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。能障礙。 一、病理一、病理 基本病理：滑膜炎基本病理：滑膜炎 重要病變：類風(fēng)濕血管炎重要病變：類風(fēng)濕血管炎 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸膜、心包、心肌等部位。胸膜、心包、心肌等部位。 二、臨床表現(xiàn) 起病急緩起病急緩

6、 60%70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。熱、納差等癥狀。 少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn) 對稱性多關(guān)節(jié)炎對稱性多關(guān)節(jié)炎 主要侵犯小關(guān)節(jié)主要侵犯小關(guān)節(jié)- 最常見最常見: 腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。- 其次其次: 足趾、膝、踝、肘、肩。足趾、膝、踝、肘、肩。- 極少極少: 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。 1.晨僵晨僵 95以上以上的的RA病人可病人可出現(xiàn)晨僵。出現(xiàn)晨僵。 晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)

7、時間多數(shù)超過晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)超過1小時，活小時，活動后可減輕。動后可減輕。 晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。2. 痛與壓痛痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀。初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀。初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。多關(guān)節(jié)腫痛，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。3. 腫脹腫脹 受累的關(guān)節(jié)腫脹。受累的關(guān)節(jié)腫脹。 4. 畸形畸形 多見于較晚期病人。多見于較晚

8、期病人。 “天鵝頸天鵝頸”樣畸形樣畸形 “紐扣花紐扣花” 樣畸形樣畸形 5. 功能障礙功能障礙 （二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 20%30%的的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。 常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。 大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。2.類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎 多為中小血管受累。多為中小血管受累。 指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活指

9、甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。動性無相關(guān)性。3.器官系統(tǒng)受累器官系統(tǒng)受累 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): : 胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓壓CaplanCaplan綜合征綜合征 循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): :為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。炎表現(xiàn)。4.4.其他：干燥綜合征其他：干燥綜合征三、實驗室檢查三、實驗室檢查 輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈?，白細(xì)胞多正常。輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈?/p>

10、，白細(xì)胞多正常。 活動期可有血沉增快、活動期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高。反應(yīng)蛋白增高。 類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RF）陽性）陽性: 見于見于70%病人，滴度與本病人，滴度與本病的活動性和嚴(yán)重性成正比。病的活動性和嚴(yán)重性成正比。 急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少數(shù)有急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。 抗角蛋白抗體譜檢測：有助于抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤的早期診斷，尤其血清其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。其中，）、臨床癥狀不典型的病人。其中，抗抗CCP抗體敏感性和特異性最佳?？贵w敏感性和特異性最佳。四

11、、四、診斷要點診斷要點美國風(fēng)濕病學(xué)會（美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，1987）符合以下符合以下7項中項中4項可診斷（項可診斷（14項病程至少持續(xù)項病程至少持續(xù)6周）周）1.關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時小時2.至少同時有至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、4.對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎5.有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.血清血清RF陽性陽性 7.X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。 五、治療 急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者

12、：臥床休息急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息RA常用藥物（常用藥物（4類）類） 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAID） 改變病情的抗風(fēng)濕藥（改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARD）首選甲氨蝶）首選甲氨蝶呤。呤。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 植物藥植物藥 六、護理診斷 疼痛 與關(guān)節(jié)腫脹、肌肉痙攣有關(guān) 自理能力缺陷 與關(guān)節(jié)疼痛、變形等有關(guān)。 有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 七、護理措施 急性活動期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)急性活動期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。功能位，但不宜絕對臥床。晨僵護理晨僵護理 晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活晨起后行

13、溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)。動關(guān)節(jié)。 夜間睡眠戴彈力手套保暖。夜間睡眠戴彈力手套保暖。配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用 1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用非甾體類消炎止痛藥的機制是 A抑制滑膜炎 B抑制體內(nèi)前列腺素的合成 C抑制T細(xì)胞功能 D抑制B細(xì)胞功能 E抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶 答案B 2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因不明，一般認(rèn)為有關(guān)的因素是 A遺傳、雌激素、陽光照射等因素 B感染、潮濕、寒冷及創(chuàng)傷等 C物理性因素D化學(xué)性因素E精神性損傷因素 答案B 3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本的病理改變是 A關(guān)節(jié)滑膜炎B血管炎C周圍神經(jīng)病變 D骨質(zhì)增生E軟骨增生 答案A 4、患者，女，59

14、歲。農(nóng)民，2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙腕雙手關(guān)節(jié)和雙膝、踝、足、跖趾關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，時間約10分鐘，疼痛以夜間明顯，影響行動。實驗室檢查：血沉55mm/h,RF(+)。關(guān)節(jié)X線檢查：雙手骨質(zhì)疏松，腕部關(guān)節(jié)間隙變窄。最可能的診斷是 A系統(tǒng)性紅斑狼瘡B干燥綜合癥C類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 D骨性關(guān)節(jié)炎E銀屑病關(guān)節(jié)炎 答案C 5、患者，女，15歲，學(xué)生，因雙肘、腕、手指近端指間關(guān)節(jié)腫痛3年，加重2個月，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收入院。經(jīng)休息、藥物治療后，現(xiàn)病情緩解，下一步最主要的護理是 A囑患者臥位休息，避免疲勞 B指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，要循序漸進 C向患者做飲食指導(dǎo)，增進營養(yǎng) D向患者介紹如何觀察藥物療效 E介紹預(yù)防藥物不

15、良反應(yīng)的方法 答案B第七節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護理 自身免疫性疾病 1535歲，育齡婦女占患者的90%-95% 典型癥狀是面部蝶形紅斑、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，并多器官受累。 一、病因 不清遺傳遺傳雌激素雌激素環(huán)境環(huán)境 日光日光 食物食物 藥物藥物 病原病原微生物微生物 二、病理 基本病理改變基本病理改變:炎癥反應(yīng)和血管異常炎癥反應(yīng)和血管異常 受損器官的特征性改變受損器官的特征性改變狼瘡小體狼瘡小體 - SLE的特征性病理變化的特征性病理變化?！把笫[皮樣洋蔥皮樣”病變病變 - 小動脈周圍有顯著向心性纖維增生。小動脈周圍有顯著向心性纖維增生。 三、臨床表現(xiàn) 多數(shù)多數(shù)呈緩解與發(fā)作交替呈緩解與發(fā)作交替。

16、 1、發(fā)熱、發(fā)熱 2、皮膚黏膜損害、皮膚黏膜損害 對稱。雙面頰和鼻部有深紅色或紫紅色蝶形紅斑，緩對稱。雙面頰和鼻部有深紅色或紫紅色蝶形紅斑，緩解時消退，留有棕黑色色素沉著。解時消退，留有棕黑色色素沉著。最具特征性的皮膚最具特征性的皮膚改變。改變。 多見于日曬后多見于日曬后30%雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象 3、關(guān)節(jié)與肌肉疼痛 大多數(shù)關(guān)節(jié)痛是首發(fā)癥狀。 近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝和踝關(guān)節(jié)。呈對稱分布。 4、臟器損害 腎臟損害 狼瘡腎最常見和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。腎衰最常見和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。腎衰竭是竭是SLE死亡的常見原因。死亡的常見原因。 肺部感染 中樞神經(jīng)損害預(yù)示病變活動、病情危重、預(yù)后不良。 四、實驗室檢查

17、血沉增快，肝功能和腎功能可出現(xiàn)異常。血沉增快，肝功能和腎功能可出現(xiàn)異常。 抗核抗體（抗核抗體（ANA） 95% 抗抗SM抗體抗體 是標(biāo)志性抗體。是標(biāo)志性抗體。 抗雙鏈抗雙鏈DNA抗體抗體 對確診對確診SLE和判斷狼瘡的活動性和判斷狼瘡的活動性參考價值大。參考價值大。 補體低下，尤其是補體低下，尤其是C3低下常提示低下常提示SLE活動?；顒?。C4低下低下除提示除提示SLE活動外，尚可能是活動外，尚可能是SLE易感性（易感性（C4缺乏）缺乏）的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 五、治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 重癥的首選藥物重癥的首選藥物 常用：潑尼松或甲潑尼龍常用：潑尼松或甲潑尼龍 鞘內(nèi)注射時用地塞米松。鞘內(nèi)注射時

18、用地塞米松。 免疫抑制劑免疫抑制劑 可更好控制可更好控制SLE活動，減少暴發(fā)和激素劑量?；顒?，減少暴發(fā)和激素劑量。 常用：環(huán)磷酰胺（常用：環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤。）、硫唑嘌呤。 狼瘡性腎炎采用激素聯(lián)合狼瘡性腎炎采用激素聯(lián)合CTX治療治療。 六、護理診斷 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。素有關(guān)。 疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛 與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。 口腔黏膜受損口腔黏膜受損 與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等因素有關(guān)。因素有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。

19、 焦慮焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)。臟器功能損害等有關(guān)。 七、護理措施 急性期及疾病活動期應(yīng)臥床休息。做好皮膚護理 避免在烈日下活動，必要時穿長袖衣褲，戴遮陽帽、打傘。保持皮膚的清潔衛(wèi)生，清水沖洗，3次/日；用30左右溫水濕敷紅斑處，每次30分鐘。忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學(xué)藥物保持口腔清潔?？谇火つて茡p：晨起、睡前和進餐前后用漱口液漱口?？谇粷儯涸谑诤笥弥兴幈鹕⒒蝈a類散局部涂敷；有感染病灶者，遵醫(yī)囑局部使用抗生素。 進食高糖、高蛋白和高維生素飲食1、患者，女，35歲，面部有嚴(yán)重的蝶形紅斑，關(guān)節(jié)疼痛，最近查出尿毒癥，患者情緒低落，對治療與護理不配合。當(dāng)前最重要的護理措施是A禁止日光浴B清水洗臉C心理疏導(dǎo)，增強戰(zhàn)士疾病信心D高蛋白飲食E告知患者疾病的誘因答案C 2、患者，女，25歲。面部有蝶形紅斑，嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，最近查Hb90g/L。乏力，Sm抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，需要首