ERAS 在老年病人應(yīng)用與實(shí)踐

1、 對一套具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的ERAS方案的需求日益增加，這一切還有待于外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等整個(gè)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作和努力。ERAS 一個(gè)嶄新的理念ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.

2、 ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù) Ann Surg,2002,236: 643-648 ERAS方案中麻醉醫(yī)師發(fā)揮著關(guān)鍵作用5,6，這歸功于其具有對麻醉、鎮(zhèn)痛、器官損害的病理生理學(xué)、呼吸道管理、液體管理和其他支持治療的專業(yè)知識7，參與患者術(shù)后管理，早期發(fā)現(xiàn)器官功能障礙，對患者早期恢復(fù)能起到很大的作用ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-

3、12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) ！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研

4、究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。對ERAS依從性越高，患者獲益越大Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.如何實(shí)施ERAS（ERAS內(nèi)容）對老年患者做好術(shù)前評估 一

5、、衰弱狀態(tài)的評估 二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估 三、認(rèn)知功能障礙評估 四、精神狀態(tài)評估 五、心臟評估 對所有老年患者術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動耐量及心血管危險(xiǎn)性評估 六、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估 七、卒中風(fēng)險(xiǎn)評估 八、腎功能評估 九、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評估 十、營養(yǎng)狀態(tài)評估 評估老年患者ASA分級II級可啟動ERASERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補(bǔ)液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementatio

6、n of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法 口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜 告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn) 告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育ASA指南對禁食時(shí)間的推薦 美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間

7、持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑減甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星減環(huán)丙諾氟沙星普

8、外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素減萬古霉素肝膽手術(shù) (復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù)) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù)) 或萬古霉素 (清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉

9、克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于移植人造血管時(shí))萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期預(yù)防鎮(zhèn)痛

10、的機(jī)制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985ERAS中的麻醉技術(shù)中的麻醉技術(shù)NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：保持體溫 -對老年患者尤其重要持續(xù)2 h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫降低復(fù)溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，術(shù)

11、后易發(fā)生室性心動過速等心律失常維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施為了避免低體溫的發(fā)生，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強(qiáng)供氧;(4)加強(qiáng)體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35 以下的體溫計(jì)，測直腸體溫;(5)對靜脈輸注的液體或血液加溫等Ann Surg，2002，236(5):643-648 Arch Intern Med，2002，162:63 Br J Surg，2006，93(7):800 研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5，失血量

12、顯著減少618488010020030040050060070036體溫組36.5體溫組Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者術(shù)中失血量（ml）對照優(yōu)化麻醉方法 在老年患者ERAS方案中，區(qū)域阻滯麻醉不僅能提供充分鎮(zhèn)痛效果，還可以減少術(shù)后靜脈阿片類藥物使用量，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少胰島素抵抗46，同時(shí)縮短住院時(shí)間。 因此，在ERAS方案中區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)在多種不同類型的手術(shù)中都發(fā)揮重要作用28。優(yōu)化麻醉方法應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外區(qū)域麻醉，術(shù)

13、后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激 胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復(fù)和腸功能恢復(fù)術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)

14、測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入量傳統(tǒng)方法往往在圍術(shù)期給予大量液體（3.55 L/d）在隨后的3-4d約2L/d，導(dǎo)致圍手術(shù)期體重可能增加3-6kg過度補(bǔ)液、水中毒，加劇心肺負(fù)荷，降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織水腫，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)大量低溫液體會導(dǎo)致體溫下降，加重手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間由硬膜外麻

15、醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液，所以術(shù)中及術(shù)后液體補(bǔ)充必須有嚴(yán)格的管理措施。另有研究表明，過量的鹽溶液的輸入會抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，延長術(shù)后康復(fù)過程N(yùn) Engl J Med 1997，336:1730 Ann Surg，2003，238:641-648 BMJ，2001，323:773 疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 減輕 應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)

16、營養(yǎng)促進(jìn)生長運(yùn)動鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復(fù)緩慢恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 預(yù)防性止痛疼痛引起焦慮、恐懼、憤怒等負(fù)面心理及生理影響，產(chǎn)生不良應(yīng)激手術(shù)后的疼痛常常影響休息、進(jìn)食和活動，妨礙術(shù)后康復(fù)有效的止痛可以改善患者的焦慮心情，減少心、肺、凝血等多

17、器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，也是早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要措施為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛原則上非選擇性 NSAIDs和選擇性 COX- 2抑制藥均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛 。在術(shù)前服用、術(shù)后使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分Drugs. 2003;63(24):2709-23全麻藥及阿片類藥的使用 全麻藥物宜使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟烷、短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，保證患者在麻醉后能加速清醒，有利于術(shù)后早期活動 術(shù)前預(yù)防性給藥、多模式鎮(zhèn)痛的方式可減少阿片類藥的用量Br J S

18、urg，2007，94(6):665-673.術(shù)后鎮(zhèn)痛的處理原則和措施 硬膜外麻醉及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛配合術(shù)后使用非阿片類藥物止痛是目前最有效的止痛措施。可阻斷來自靶器官的神經(jīng)沖動，減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對手術(shù)打擊的反應(yīng)，增加胃腸道供血量，縮短腸麻痹時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)術(shù)后持續(xù)使用2472 h的硬膜外止痛，可以有效阻斷手術(shù)區(qū)域疼痛向中樞的傳導(dǎo)，有效減少大手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的不良反應(yīng)，是目前經(jīng)常使用的配伍，多以患者自控方式給藥當(dāng)移除硬膜外管后如仍有疼痛則應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥以消除阿片類藥物對腸蠕動的抑制作用Rev Med Suis

19、se，2008，4(171):2001-2004臨床麻醉學(xué)雜志，2O1O年 3月第 26卷第 3期BMJ，2001，21(2):473-476.Anesth Analg，2007，104(6):1380-1396. ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治

20、療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。處方治療。美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381/pop/pop_fulltext.pdf歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA 歐洲指南European Association of Urology 2007NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 J

21、UNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs 類藥物Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵(lì)患者盡早下床活動鍛煉的前提是術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液