心臟瓣膜病和冠心病

1、1l心臟分兩部分l心臟瓣膜允許血流單向流動(dòng)l兩組瓣膜1l動(dòng)脈和心室之間的連接為肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣11風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)濕性心臟?。≧heumatic valve disease）是由鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)，并侵是由鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)，并侵犯心臟瓣膜犯心臟瓣膜風(fēng)濕熱是導(dǎo)致后天性二尖瓣狹窄（Mitral stenosis）的唯一已知病因1l早期瓣膜水腫、滲出、交界粘連，l瓣膜纖維性增厚、鈣化，腱索、乳頭肌融合和縮短l分三型：隔膜型、漏斗型、隔膜漏斗型1l正常瓣口面積46cm2，瓣口面積2.5cm2，有體征無癥狀，1l病理生理病理生理l輕度2.5cm2l中度1.5cm2 l重度5.0cm,舒張

2、7.0cm或射血分?jǐn)?shù)0.55 出現(xiàn)癥狀 房顫 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓1l二尖瓣成形術(shù)l二尖瓣置換手術(shù)1病因病因l風(fēng)濕性：風(fēng)濕性瓣膜炎使瓣葉和接合處發(fā)生粘連融合導(dǎo)致開放受限，常合并AI及二尖瓣病變l先天性畸形：其中二葉瓣l老年退行性變1l主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2 ,壓差5mmHglAS 左心室壓 向心性肥厚,代償期無癥狀1l輕者無癥狀輕者無癥狀, 中重度狹窄出現(xiàn)以下癥狀中重度狹窄出現(xiàn)以下癥狀l呼吸困難心絞痛暈厥猝死1l體征:l胸右緣2肋間和胸左緣3、4肋間收縮期雜音，噴射性、粗糙、響度34級、伴震顫、向頸部傳導(dǎo)l重度狹窄者血壓偏低、脈壓差小和脈搏細(xì)弱1流入主動(dòng)脈血流量主動(dòng)脈瓣狹窄左室壓力負(fù)荷

3、過重冠狀動(dòng)脈血流量減少心肌耗氧量增加左室向心性肥厚左室壁順應(yīng)性減退心絞疼及心律不齊左室功能異常及擴(kuò)大左室舒張壓左室奔馬律左房壓 左房肥厚、擴(kuò)張血管擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)低血壓暈厥肺靜脈壓肺淤血呼吸困難急性左心衰左室壓力反射性1lX線:升主動(dòng)脈增寬和左心室擴(kuò)大,晚期有肺淤血lECG: 左心室肥大,電軸左偏lUCG:主動(dòng)脈瓣葉開放振幅變小、主動(dòng)脈瓣葉增厚、活動(dòng)度變小、鈣化l心導(dǎo)管檢查可測定主動(dòng)脈瓣壓力階差(2025輕度,2550中度,50以上為重度)1l內(nèi)科治療目的是改善心功能,作為手術(shù)治療的準(zhǔn)備措施l手術(shù)治療是根本1l無癥狀,但主動(dòng)脈瓣口面積50mmHgl出現(xiàn)勞力性呼吸困難、心絞痛、昏厥或充血性心衰1l直視下

4、主動(dòng)脈瓣切開術(shù)l主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1一、病因：一、病因：風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈壁囊性中層壞死所致的瓣環(huán)擴(kuò)大瓣葉粘液變性感染性心內(nèi)膜炎所致瓣葉穿孔升主動(dòng)脈夾層半月瓣附著處剝離1二、病理生理二、病理生理慢性AI左室舒張末期容量左室收縮力主動(dòng)脈舒張壓心絞痛左室和主動(dòng)脈收縮壓周圍血管正?；驍U(kuò)張脈壓差左室肥厚和擴(kuò)張有效心排量至正常無癥狀周圍血管征多年后左室衰竭左室舒張末壓左房壓心率正常無癥狀肺靜脈壓呼吸困難1l急性AI與上述病理生理不同，急性返流，左心室來不及代償，不能擴(kuò)張，左室順應(yīng)性小，左室舒張壓迅速升高，肺充血、肺水腫迅速發(fā)生。二、病理生理二、病理生理1 慢性AI左室代償期長達(dá)2030年，無癥狀l失代償可有

5、心悸感、頭暈、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，最后左衰右衰l急性AI癥狀為左心衰竭1l心臟擴(kuò)大,抬舉性心臟搏動(dòng)l胸右緣2肋，左緣34肋舒張?jiān)缰衅诔霈F(xiàn)的哈氣樣雜音，雜音持續(xù)時(shí)間越長返流愈重l重度AI，返流重，左室內(nèi)壓，主動(dòng)脈和左室壓差減少，雜音反而減輕。l周圍血管征1lM型超聲二尖瓣前葉舒張期快速纖細(xì)的撲動(dòng)。l二維UCG，瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)，不能閉合，甚至可確定病因(二葉瓣、三葉瓣)。l多普勒UCG，提示返流量。1lX線檢查:升主動(dòng)脈增寬,左室擴(kuò)大lECG: 電軸左偏、左室肥大勞損1l感染性心內(nèi)膜炎所致急性AI,發(fā)生心衰后很快死亡,需早手術(shù)l慢性 AI內(nèi)科治療僅改善或延長生存l手術(shù)治療是根

6、本措施1l有癥狀者為手術(shù)適應(yīng)癥l無癥狀但左室收縮末徑55mm,舒張末徑80mm應(yīng)手術(shù)l手術(shù)方式主動(dòng)脈瓣置換1l概念概念： 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄,引起心肌缺血產(chǎn)生1l高脂血癥l高血壓l吸煙l糖尿病 1l橫截面積減少75%,相當(dāng)于直徑減少50%冠狀動(dòng)脈血供處于臨界狀態(tài)l勞力、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐或其他誘因增加心肌氧需時(shí)引起癥狀1l粥樣硬化斑塊破裂和急性冠脈血栓形成后，可導(dǎo)致心肌梗塞1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)灌注可保證部分心肌恢復(fù)功能l梗塞2小時(shí)后心肌壞死并發(fā)室壁瘤、室間隔穿孔、心衰等1l主要癥狀為心絞痛l胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分鐘，常有明顯的誘因l心梗時(shí)疼痛劇烈、時(shí)間延長伴

7、大汗、瀕死感1 是由于冠脈循環(huán)改變引起是由于冠脈循環(huán)改變引起的冠狀血流和心肌需求之間不的冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害平衡而導(dǎo)致的心肌損害 臨床常用治療方法有三：臨床常用治療方法有三：藥物、介入、手術(shù)藥物、介入、手術(shù)冠心病冠心病1l冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)1圓錐支（圓錐支（C） 竇房結(jié)支（竇房結(jié)支（SN） 右房支（右房支（RA） 右室支（右室支（RV）銳緣支（銳緣支（AM） 房室結(jié)支房室結(jié)支 （AVN） 后降支（后降支（PD） 左室側(cè)支左室側(cè)支(LVB)1前降支（前降支（LAD） 左圓錐支（左圓錐支（LC） 室間隔支室間隔支 （S） 對角支（對角支（D） 回旋支（回旋支（LCX） 鈍緣支

8、（鈍緣支（OM） 左房回旋支（左房回旋支（LA） 房室間支房室間支(AVB)左主干（左主干（LMCA）1病病理理學(xué)學(xué)特特點(diǎn)點(diǎn)1 主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近段主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近段分支，分支，LAD CX RA1一、臨一、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1）心絞痛心絞痛2）不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛3）心肌梗塞心肌梗塞4）心衰心衰 5）心律失常心律失常6）猝死猝死11）血清心肌酶譜）血清心肌酶譜2）心電圖）心電圖3）心臟超聲和血管內(nèi)超聲）心臟超聲和血管內(nèi)超聲4）冠狀動(dòng)脈和左室造影）冠狀動(dòng)脈和左室造影5）放射性核素檢查）放射性核素檢查 11左主干病變左主干病變（RAO30) )1LAD近段重度狹窄近

9、段重度狹窄（LAO82Cau10） 1冠脈搭橋手術(shù)技術(shù)冠脈搭橋手術(shù)技術(shù)11隱靜脈隱靜脈1易于吻合易于吻合口徑較大口徑較大足夠長度足夠長度取材方便取材方便 通暢率較通暢率較ITA低低原因：原因： 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 橋纖維性狹窄橋纖維性狹窄 其屬支結(jié)扎線其屬支結(jié)扎線 吻合口血栓形成吻合口血栓形成 橋瘤樣擴(kuò)張等橋瘤樣擴(kuò)張等優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)缺缺點(diǎn)點(diǎn)1111橈橈動(dòng)動(dòng)脈脈1腹腹壁壁下下動(dòng)動(dòng)脈脈11、完全再血管化，對所有管腔狹窄、完全再血管化，對所有管腔狹窄 超過超過50%-70%的主要冠狀動(dòng)脈作的主要冠狀動(dòng)脈作 旁路手術(shù)旁路手術(shù)2、防治心肌梗死、防治心肌梗死1端側(cè)吻合端側(cè)吻合1側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合1序貫吻合序貫吻合1“Y”或或“T” 型吻合型吻合1內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)膜剝脫術(shù)1三、標(biāo)準(zhǔn)三、標(biāo)準(zhǔn)CABG手術(shù)過程手術(shù)過程1 準(zhǔn)備手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)1 鋸開胸骨鋸開胸骨1 游離游離大隱靜脈大隱靜脈1 游離游離ITAITA1建立建立CPBCPB1后降支吻合完成后降支吻合