重癥肺炎護(hù)理查房(2)知識(shí)講解

1、重癥肺炎護(hù)理查房(2)概述 l重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。l目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型l應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis（膿毒病 ）的高度來認(rèn)識(shí)和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理 一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)肺炎的原因肺炎的原因 l肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。 一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)病因l常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性

2、桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)肺炎的分類肺炎的分類 l按病因分類，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。 一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)并發(fā)癥并發(fā)癥l隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時(shí)還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等。一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí) 病理生理 l病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳潴留 ，重癥可

3、產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。 一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn) l1、癥狀：、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)3940，鐵銹色痰 l胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛 ,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷.l2、體征：、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫； 肺部可聞到中、小濕羅音 一

4、、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)l3 、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查:特異檢查：（1）血常規(guī) （2）痰液檢查 （3）胸部X線檢查常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肺功能檢查等 一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)治療原則 l早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)一、重癥肺炎相關(guān)知識(shí) 二、病例簡(jiǎn)介二、病例簡(jiǎn)介l床號(hào)：l姓名：l性別：l年齡：l住院號(hào)：l入院病因：胸悶、胸痛、心悸8小時(shí)l病例特點(diǎn)：l 1、中年男性，急性病程；l 2、緣患者于入院8小時(shí)前始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸，呈心前區(qū)憋悶，呼吸困難，氣短，無他處放射痛，無頭暈、嘔吐，休息后無緩解

5、，未作進(jìn)一步診療，為求進(jìn)一步治療來診，收住本科。起病以來無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹部不適，胃納正常，睡眠一般，大小便正常，近日來夜間熬夜勞累；l 3、既往史：既往有“甲亢”病史；l 4、入院時(shí)神志清醒，精神疲倦，呼吸喘促，急性面容；l 5、輔助檢查資料：心電圖：竇性心動(dòng)過速，輕度ST-T改變。 二、病例簡(jiǎn)介二、病例簡(jiǎn)介l診斷： 1、重癥肺炎，胸腔積液并感染； 2、急性呼吸窘迫綜合征； 3、感染性休克； 4、多器官功能損害。l予心動(dòng)監(jiān)護(hù)，控制心律，擴(kuò)管改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，平喘等治療 二、病例簡(jiǎn)介二、病例簡(jiǎn)介l氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有

6、關(guān) l體溫偏高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)l語言溝通障礙:與氣管插管有關(guān)l知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)l營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)l皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 三、護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷1、病情觀察： 打開深靜脈通道：擴(kuò)充血容量 、糾正酸中毒 、使用血管活性藥物 、護(hù)胃藥、糖皮質(zhì)激素 、抗感染藥物等治療，隨時(shí)檢測(cè)、評(píng)估病人意識(shí)、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，觀察有休克癥狀有無好轉(zhuǎn)、病情有無專歸。 注意痰液的色、質(zhì)、量變化。 密切觀察各種藥物作用和副作用。 2、環(huán)境的調(diào)整：保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以2224為宜，相

7、對(duì)濕度以50%60%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施3、氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因、氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān) l1）評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。檢測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋担⒁庥袩o異常改變。l2）保持病室溫濕度適宜，避免病人受涼。l3）床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天4次。l4）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。l5）有效氧氣吸入

8、，根據(jù)病情需要?dú)夤懿骞?。l6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評(píng)估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施4、體溫偏高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)、體溫偏高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)l1）評(píng)估病人體溫偏高的早期癥狀和體征。Q4h測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時(shí)，隨時(shí)測(cè)量記錄。l2）臥床休息，以減少組織對(duì)氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時(shí)間。l3）及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時(shí)靜脈補(bǔ)液。l4）病人寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；高熱時(shí)物理降溫；大量出汗時(shí)及時(shí)更換衣服和被褥，并注意保

9、持皮膚的清潔干燥。l5）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施5、語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)、語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)l1）評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機(jī)治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危險(xiǎn)。l2）向患者介紹簡(jiǎn)單的溝通方法。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施6、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)l1）評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。l2）向患者宣教肺炎的基本知識(shí),平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉.l3)天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素

10、，預(yù)防上呼吸道感染。l4）向患者及家屬解釋導(dǎo)尿的需要。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)l1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。l2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。l3）保證每日的輸液量。l4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施8、排尿異常、排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)l1）留置導(dǎo)尿后，妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。l2）會(huì)陰消毒每天2次。l3）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。l4）每周做好尿培養(yǎng)。l5）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施9、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)l1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。l2）加強(qiáng)翻身