重癥病人的胃腸功能障礙icu中常見消化道問題的處理doc資料

1、重癥病人的胃腸功能障礙ICU中常見消化道問題的處理2一、一、 危重病人的腸功能衰竭危重病人的腸功能衰竭 “腸衰竭腸衰竭” ” 在在50 50 年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今, ,但是但是沒有完整的含義沒有完整的含義 Irving MIrving M定義定義(1956)(1956)： “ “功能性腸道減少功能性腸道減少, ,不能滿足食物不能滿足食物的消化吸收的消化吸收” Fleming Fleming 與與RemingtonRemington定義定義(1981) “(1981) “腸道功能下降至難以腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量維持消化、吸收營養(yǎng)的最低

2、需要量”p Deitch Deitch 定義定義,“,“腸功能障礙腸功能障礙”定為腹脹定為腹脹, ,不耐受食物不耐受食物5 5 天天以上以上; ;而而“腸衰竭腸衰竭”則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎3胃腸功能障礙的定義胃腸功能障礙的定義 l 粘膜屏障功能障礙l 消化、吸收障礙l 動力障礙黎介壽黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2004 2004 ，3 11 3 11 （2 2 ）65-6765-67 4l功能性腸腸道絕對減少型：短腸綜合征l小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺

3、、腸梗阻, 急性,可逆轉(zhuǎn)l以腸黏膜屏障功能損害為主,可同時伴有消化吸收功能的障礙,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙 黎介壽黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2004 2004 ，3 11 3 11 （2 2 ）65-6765-67腸功能障礙的分型腸功能障礙的分型5 腸功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的問題：腸功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的問題： 動力障礙 吸收不良腹瀉 應(yīng)激性潰瘍 無結(jié)石性膽囊炎 腹腔高壓 腸源性感染Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:12

4、31276法國的一個多中心研究法國的一個多中心研究 幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難音減弱或大便困難 約約2/32/3的的ICUICU病人發(fā)生胃腸動力障礙病人發(fā)生胃腸動力障礙 4040的的ICUICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受 1616 的病人表現(xiàn)為便秘的病人表現(xiàn)為便秘 Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicente

5、r study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 ICUICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查7危重病人胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)類型危重病人胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)類型表現(xiàn)類型發(fā)生率n(%)表現(xiàn)類型發(fā)生率n(%)不能進(jìn)食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹瀉154(30.7)胃腸減壓296(59.0)腸鳴音減弱95(18.9)胃潴留116(23.1)腸鳴音消失13(2.6)腹脹306(60.9)便秘68(13.5)南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院502名外科危重病人患者的調(diào)查：名外科危重病人患者的調(diào)查：8胃腸功能障

6、礙分級分布胃腸功能障礙分級分布 9左：胃腸功能評分與左：胃腸功能評分與APACHE2評分的相關(guān)性直線評分的相關(guān)性直線(r=0.544,P0.01)；右：胃腸功能評分與右：胃腸功能評分與SOFA評分的相關(guān)性直線評分的相關(guān)性直線(r=0.387,P12mmHg 12mmHg 腹腔間室綜合征（ACS） -IAPIAP 20mmHg (20mmHg (有有/ /無無 APP 60mmHg)APP 25mmHg25mmHgIntensive Care Med (2006) 32:1722173238分類分類原發(fā)原發(fā) ACS ACS is a condition associated with injur

7、y or disease in the is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.surgical or interventional radiological intervention.繼發(fā)繼發(fā)ACSACS r

8、efers to conditions that do not originate from the refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.abdominopelvic region.復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)ACSACS refers to the condition in which ACS redevelops following refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medic

9、al treatment of primary or previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.secondary ACS.39ACSACS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)p血液動力學(xué)的改變血液動力學(xué)的改變p呼吸系統(tǒng)的改變呼吸系統(tǒng)的改變p 對腎臟的影響對腎臟的影響p對腸道和腸粘膜的影響對腸道和腸粘膜的影響p對神經(jīng)系統(tǒng)的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響40連續(xù)生命體征和腹腔壓力監(jiān)測優(yōu)化全身組織灌注，維護(hù)器官功能非手術(shù)方法緩解腹腔壓力和終末器官的損害對頑固的腹腔高壓迅速手術(shù)減壓.IAH/ACS的早期處理原則Intensive Ca

10、re Med (2007) 33:95196241 EGDTEGDT適合適合IAH/ACSIAH/ACS時的液體治療時的液體治療 充分認(rèn)識監(jiān)測陷阱:壓力指標(biāo)需要校正：壓力指標(biāo)需要校正： Transmural PAOP = PAOP - 0.5Transmural PAOP = PAOP - 0.5* *IAPIAP Transmural CVP = CVP - 0.5 Transmural CVP = CVP - 0.5* *IAPIAPl腹腔灌注壓（APP） APP=MAPAPP=MAPIAPIAPl腎臟濾過梯度 (FG) FG =GFPFG =GFPPTP =MAPPTP =MAP2 2I

11、APIAPIAH/ACS的監(jiān)測建議42 高張晶體，或膠體為主的液體可以減少總液體入量，高張晶體，或膠體為主的液體可以減少總液體入量，避免增高腹腔壓力避免增高腹腔壓力 早期使用升壓藥物早期使用升壓藥物 維持腹腔灌注壓 60 mm Hg，可以減少ARF的發(fā)生Crit Care Med 2008；36:834841 可以避免內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發(fā)ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255 維持腹腔灌注壓維持腹腔灌注壓 60 mm Hg 60 mm Hg 如果保守治療不能維持如果保守治療不能維持APPAPP在在505060mmHg60mmHg，

12、提示需要開腹減壓，提示需要開腹減壓IAH/ACS的液體治療建議World J Surg (2009) 33:1116112243p 增加腹壁順應(yīng)性 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 肌松 體位p 減少腹腔內(nèi)容物 胃腸減壓，灌腸， -肛管減壓、胃腸動力藥物p 減少腹腔內(nèi)液體集聚 經(jīng)皮穿刺引流p 糾正液體正平衡液體限制利尿劑膠體CVVH降低腹腔壓力降低腹腔壓力手術(shù)減壓手術(shù)減壓IAP20mmHg伴ACS ？非手術(shù)治療無改善腹膜后出血腹腔開放減壓的指征腹腔開放減壓的指征44吳吳，52y52y，SAPSAP腹腔間室綜合癥、膀胱壓腹腔間室綜合癥、膀胱壓34cmH34cmH2 2O O 、CVP20cmHCVP20cmH2 2O

13、 OARDSARDS、休克、急性腎功能衰竭、休克、急性腎功能衰竭病例病例 腹腔間室綜合征以及腹腔開放減壓腹腔間室綜合征以及腹腔開放減壓4546Intraabdominal pressure were indirectly measured by bladder pressure measurement. 4748Urine Output and BUN, SCr Changes during CBPCHVHF(4L/h)CVVH(2L/h)CVVH Discontinued4950六、警惕腸壞死：六、警惕腸壞死： 男，男，3838歲，車禍歲，車禍致胸外傷、腦外致胸外傷、腦外傷傷 間斷腹脹，腸內(nèi)

14、間斷腹脹，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良營養(yǎng)耐受不良 1 1月后，休克月后，休克 死亡死亡腸系膜血栓形成腸系膜血栓形成5152腸系膜靜脈廣泛血栓形成 腹腔血性滲液約2000ml Treitz韌帶下40cm空腸壞死約50cm，遠(yuǎn)端小腸水腫，系膜V廣泛血栓形成 SMA主干及分支搏動良好，SMV壁厚，擴(kuò)張53腸系膜動脈栓子所致腸梗死54機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 男，男，2828歲歲 SAPSAP 持續(xù)腹脹持續(xù)腹脹 腹腔高壓腹腔高壓 休克休克55565758腸系膜根部扭轉(zhuǎn)腸系膜根部扭轉(zhuǎn)900900度度59 問題、問題、 ICUICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全嗎？病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全嗎？ 如何提高重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性？如何提高重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性？60要點(diǎn)提示：要點(diǎn)提示： 腸功能衰竭的相關(guān)概念和臨床表現(xiàn)腸功能衰竭的相