循環(huán)系統(tǒng)疾病-高脂血癥

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病-高脂血癥臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求v掌握掌握 高脂血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療高脂血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 要點(diǎn)等內(nèi)容。要點(diǎn)等內(nèi)容。 v熟悉熟悉 高脂血癥分型高脂血癥分型 。v了解了解 血脂的分類血脂的分類 。v 重點(diǎn)重點(diǎn) 高脂血癥的診斷和治療要點(diǎn)。高脂血癥的診斷和治療要點(diǎn)。v 難點(diǎn)難點(diǎn) 降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v血 脂 是 血 漿 中 的 膽 固 醇 、 甘 油 三 酯血 脂 是 血 漿 中 的 膽 固 醇 、 甘 油 三 酯(triglyceide,TG)和類脂如磷脂等的總稱。和類脂如磷脂等的總稱。v高脂血癥高

2、脂血癥系指血漿中脂質(zhì)濃度超過正常系指血漿中脂質(zhì)濃度超過正常范圍。由于血漿中脂質(zhì)大部分與血漿中范圍。由于血漿中脂質(zhì)大部分與血漿中蛋白質(zhì)結(jié)合，因此本病又稱為蛋白質(zhì)結(jié)合，因此本病又稱為高脂蛋白高脂蛋白血癥血癥。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要一、血脂的分類一、血脂的分類v 應(yīng)用超速離心方法，將血漿脂蛋白分為：應(yīng)用超速離心方法，將血漿脂蛋白分為： 乳糜微粒乳糜微粒 (chylomicron，CM) 極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL） 中間密度脂蛋白中間密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)臨床醫(yī)學(xué)概

3、要臨床醫(yī)學(xué)概要一、血脂的分類一、血脂的分類v 應(yīng)用超速離心方法，將血漿脂蛋白分為：應(yīng)用超速離心方法，將血漿脂蛋白分為： 低 密 度 脂 蛋 白低 密 度 脂 蛋 白 ( l o w d e n s i t y lipoprotein，LDL ) 高 密 度 脂 蛋 白高 密 度 脂 蛋 白 ( h i g h d e n s i t y lipoprotein，HDL ) 脂蛋白脂蛋白( a ) lipoprotein(a)，Lp(a) 。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要二、高脂血癥分型二、高脂血癥分型v世界衛(wèi)生組織（世界衛(wèi)生組織（WHO）建議將高脂血癥）建議將高脂血癥分為六型：分為六型： 型：型：家

4、族性高乳糜血癥，外源性甘油三酯家族性高乳糜血癥，外源性甘油三酯明顯升高；明顯升高； 型：型：家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥 a型膽固醇增型膽固醇增高，甘油三酯正常（高，甘油三酯正常（LDL增高）；增高）；b型膽型膽固醇和甘油三酯都升高（固醇和甘油三酯都升高（LDL、VLDL均增均增高）高）； 型：型：家族性異常家族性異常脂蛋白血癥，膽固醇甘脂蛋白血癥，膽固醇甘油三酯均明顯升高（油三酯均明顯升高（CM殘粒及殘粒及 VLDL均增均增高）；高）； 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要二、高脂血癥分型二、高脂血癥分型 型：型：高前高前脂蛋白血癥（脂蛋白血癥（VLDL增高），增高），甘油三酯明顯升高，膽固醇正

5、?；蚱?；甘油三酯明顯升高，膽固醇正?；蚱?； 型：型：混合型高甘油三酯血癥混合型高甘油三酯血癥 (CM及及VLDL增高增高)，甘油三酯及膽固醇均升高，以甘油，甘油三酯及膽固醇均升高，以甘油三酯明顯升高為主。三酯明顯升高為主。 b型和型和型易混淆，型易混淆，LDL-C 3.65mmol/L (130mg/L) 為為b型，否則為型，否則為型型 。 型和型和型臨床常見。型臨床常見。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要血脂異常的臨床分型血脂異常的臨床分型分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于相當(dāng)于WHO表型表型高膽固醇血癥高膽固醇血癥增高增高 a高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 增高增高 、混合型高脂血癥混合型高脂血癥增

6、高增高 增高增高 b、V低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥 降低降低臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 根據(jù)病因，高脂血癥的分類有：根據(jù)病因，高脂血癥的分類有： 原發(fā)性高脂血癥：原發(fā)性高脂血癥： 包括家族性高甘油三酯血癥，家族性包括家族性高甘油三酯血癥，家族性型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥。型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥。 繼發(fā)性高脂血癥：繼發(fā)性高脂血癥： 包括糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；包括糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；急、慢性腎功衰竭；腎病綜合癥；藥物急、慢性腎功衰竭；腎病綜合癥；藥物性高脂血癥。性高脂血癥。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)v 高脂血癥的臨床表現(xiàn)主

7、要包括兩大方面：高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面： 脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤。脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤。 脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生冠心病和外周血管病等。硬化產(chǎn)生冠心病和外周血管病等。v家族性高家族性高脂蛋白血癥脂蛋白血癥 臨床特點(diǎn)是高膽臨床特點(diǎn)是高膽固醇血癥、特征性黃色瘤、角膜弓、早發(fā)固醇血癥、特征性黃色瘤、角膜弓、早發(fā)心血管疾病和陽性家族史。心血管疾病和陽性家族史。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) （單位：?jiǎn)挝唬簃mol/L）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍合適范圍5.20

8、3.123.121.041.041.70邊緣升高邊緣升高5.23-5.693.15-3.61升升 高高5.723.643.641.70減減 低低0.91臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)v采取綜合性措施采取綜合性措施: : 飲食治療；飲食治療； 改變生活方式；改變生活方式； 服用降脂藥物；服用降脂藥物； 血漿凈化治療；血漿凈化治療； 外科手術(shù)；外科手術(shù)；1. 基因治療等?；蛑委煹?。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 飲食療法飲食療法 調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)有原則：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)有原則： 限制攝入富含脂肪、膽固醇的食物；限制攝入富含脂肪、膽固醇的食物； 選用低脂食物（植物油、酸牛奶）；選用低脂食物（

9、植物油、酸牛奶）； 增加維生素、纖維（水果、蔬菜、面包增加維生素、纖維（水果、蔬菜、面包和谷類食物）。和谷類食物）。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 改善生活方式改善生活方式 減肥減肥 戒煙戒煙 控制酒精控制酒精 有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)v 藥物治療藥物治療 采用飲食療法和改善生活方式等治療采用飲食療法和改善生活方式等治療6個(gè)月后血脂仍不能降至正常時(shí)，需要個(gè)月后血脂仍不能降至正常時(shí)，需要考慮藥物治療?？紤]藥物治療。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 以降低血漿膽固醇為主的調(diào)脂藥物以降低血漿膽固醇為主的調(diào)脂藥物 膽汁酸螯合劑：如考來烯胺。膽汁酸螯合劑：如考來烯胺。 煙酸及其衍生物，如煙酸。煙酸及其衍生物，如煙酸。 羥

10、甲基戊二酸輔酶羥甲基戊二酸輔酶A(HMG-CoA)還還原酶抑制劑原酶抑制劑(他汀類他汀類)，如洛伐他汀。，如洛伐他汀。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 以降低血漿甘油三酯為主的調(diào)制藥物以降低血漿甘油三酯為主的調(diào)制藥物 苯氧芳酸類或稱貝特類苯氧芳酸類或稱貝特類(fibrates)，如氯貝特如氯貝特 魚油制劑，如多烯康膠囊魚油制劑，如多烯康膠囊 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用 多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成：多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成： 他汀類他汀類+依折麥布：協(xié)同降低血依折麥布：協(xié)同降低血LDL最佳選擇。最佳選擇。 他汀類他汀類+貝特類：治療混合型高脂血癥。貝特

11、類：治療混合型高脂血癥。 他汀類他汀類+煙酸：顯著升高煙酸：顯著升高HDL。 他汀類他汀類+膽酸螯合劑：協(xié)同降低血膽酸螯合劑：協(xié)同降低血LDL水平。水平。 他汀類他汀類+-3脂肪酸：治療混合型高脂血癥。脂肪酸：治療混合型高脂血癥。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 非藥物治療非藥物治療 對(duì)少數(shù)基因遺傳異常的頑固必高脂血癥，對(duì)少數(shù)基因遺傳異常的頑固必高脂血癥， 經(jīng)過藥物治療無效者，可采用經(jīng)過藥物治療無效者，可采用v 外科治療外科治療v 血液凈化療法血液凈化療法4. 基因治療基因治療臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要案例分析案例分析v 病例：病例： 患者患者男男,50歲歲,皮膚黃色斑塊已發(fā)現(xiàn)皮膚黃色斑塊已發(fā)現(xiàn)12

12、年年,近兩年近兩年時(shí)常感胸悶時(shí)常感胸悶,最近三個(gè)月反復(fù)發(fā)作胸痛而就診。最近三個(gè)月反復(fù)發(fā)作胸痛而就診。心電圖檢查示心肌缺血。臨床診斷心電圖檢查示心肌缺血。臨床診斷:冠心病冠心病,心心絞痛。體檢絞痛。體檢:身高身高165cm,體重體重70kg,血壓血壓18.3/12.0kPa,心率心率74次次/分分,節(jié)律齊節(jié)律齊,無心臟雜音。無心臟雜音。雙側(cè)上眼瞼有扁平黃色瘤雙側(cè)上眼瞼有扁平黃色瘤,足跟肌腱處見結(jié)節(jié)狀足跟肌腱處見結(jié)節(jié)狀黃色瘤黃色瘤,兩眼有明顯的角膜弓。家族史兩眼有明顯的角膜弓。家族史:父親有父親有冠心病冠心病,死于心肌梗死；母親有高血壓死于心肌梗死；母親有高血壓,現(xiàn)年現(xiàn)年72歲；妹妹有高脂血癥。歲

13、；妹妹有高脂血癥。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要案例分析案例分析v實(shí)驗(yàn)室檢查（目前血脂測(cè)定結(jié)果）：實(shí)驗(yàn)室檢查（目前血脂測(cè)定結(jié)果）：TG 1.8mmol/L,TC 7.6 mmol/L,HDL-C 1.1 mmol/L，LDL-C 5.7 mmol/L。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要案例分析案例分析v請(qǐng)分析：請(qǐng)分析： 請(qǐng)對(duì)本病例作出初步診斷。請(qǐng)對(duì)本病例作出初步診斷。 為進(jìn)一步明確病因?yàn)檫M(jìn)一步明確病因,應(yīng)作哪項(xiàng)檢查應(yīng)作哪項(xiàng)檢查? 對(duì)于該患者的治療原則是什么對(duì)于該患者的治療原則是什么?臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 分析分析患者血漿患者血漿TC顯著升高顯著升高,而而TG水平基本正水平基本正常常,按按WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)

14、的分型標(biāo)準(zhǔn),可診斷為可診斷為a型型高脂血癥。高脂血癥?；颊哂卸嗖课稽S色瘤和角膜弓患者有多部位黃色瘤和角膜弓,已患冠已患冠心病心病,又有高脂血癥家族史又有高脂血癥家族史,臨床上應(yīng)疑臨床上應(yīng)疑為家族性高膽固醇血癥為家族性高膽固醇血癥,如要確診可進(jìn)如要確診可進(jìn)行行LDL受體基因檢測(cè)。受體基因檢測(cè)。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 分析分析對(duì)于該患者的治療原則是對(duì)于該患者的治療原則是:在飲食治療在飲食治療的基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上,盡早進(jìn)行降脂藥物治療盡早進(jìn)行降脂藥物治療,使使TC降至降至4.0mmol/L以下以下,LDL-C降至降至2.6 mmol/L以下。以下。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要小小 結(jié)結(jié)v 高脂血癥診斷要點(diǎn)：高脂血癥診斷要點(diǎn)： 取 至 少 間 隔取 至 少 間 隔 2 周 的周 的 2 份 血 標(biāo) 本 ，份 血 標(biāo) 本 ， T C 5.72mmol/L，TG 1.70mmol/L