宮頸病變與陰道鏡

1、宮頸病變與陰道鏡 黃露 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期篩查診斷和合理干預是防治宮頸癌的重要環(huán)節(jié)。 早期準確的診斷子宮頸上皮內(nèi)病變是問題的關(guān)鍵。 宮頸篩查國際采用三階梯篩查法，即：細胞學，HPV 陰道鏡，病理組織學。 宮頸癌的篩查宮頸癌的篩查 宮頸細胞學和組織學異常的處理宮頸細胞學和組織學異常的處理 臨床問題和建議臨床問題和建議 陰道鏡陰道鏡宮頸癌篩查程序：ACS、ASCCP和ASCP聯(lián)合推薦指南 各年齡段（女性）各年齡段（女性） 推薦的篩查程序推薦的篩查程序 附注附注 21歲歲 不必檢查不必檢查 21-29歲歲 每三年行細胞學檢查每三年行細胞學檢查 30-65歲歲 HPV檢測聯(lián)合宮頸細胞學檢測聯(lián)合宮頸

2、細胞學檢查每檢查每5年一次年一次(推薦推薦)單獨細胞學檢查（可選）單獨細胞學檢查（可選）每每3年一次年一次 不推薦單獨行不推薦單獨行HPV篩查篩查 65歲歲 既往多次檢查均示陰性，既往多次檢查均示陰性，則不需篩查則不需篩查 曾患有曾患有CIN2，CIN3或原或原位癌的患者應(yīng)繼續(xù)基于年位癌的患者應(yīng)繼續(xù)基于年齡的常規(guī)篩查至少齡的常規(guī)篩查至少20年年 接受過子宮全切術(shù)的女性接受過子宮全切術(shù)的女性 不需要檢查不需要檢查 適用于無宮頸且過去適用于無宮頸且過去20年年里未曾有里未曾有CIN2、CIN3、原位癌原位癌 或癌癥的女性或癌癥的女性接種過接種過HPV疫苗的女性疫苗的女性 遵循特定年齡的建議（與遵循

3、特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）未接種疫苗的女性一樣） 近期有證據(jù)表明：宮頸惡性腫瘤或癌前病變與HPV感染的風險因年齡有顯著差異。而且，有證據(jù)表明，治療宮頸疾病會給后續(xù)妊娠帶來顯著的風險，包括早產(chǎn)和低出生體重 。上述因素引發(fā)對癌前病變的處理進行重新評價。 目的是明確宮頸細胞學和組織學異常結(jié)果的處理策略。課件中HPV指高危型病毒。2001Bethesda命名系統(tǒng)命名系統(tǒng) 鱗狀細胞鱗狀細胞 不典型鱗狀細胞 意義未明 不能除外高級鱗狀上皮內(nèi)病變 低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）包括HPV、輕度不典型增生和CIN1 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）（包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3）

4、 鱗狀細胞癌 腺細胞腺細胞 不典型腺細胞（宮頸管、內(nèi)膜、或非特異性） 不典型腺細胞，傾向于腫瘤（宮頸管，或非特異性） 宮頸原位腺癌 腺癌 宮頸異常處理正確指南的目的在于區(qū)別真正的宮頸癌前病變，和惡變風險很低的良性宮頸異常。 LSIL和CIN1均從細胞或病理學上反應(yīng)HPV感染導致。 CIN2比較具有異質(zhì)性。 CIN2診斷的可重復性較差。2006年ACOG發(fā)表的共識指南指出： 小概率的高級別CIN甚至癌漏診是可以接受的。對于患者或臨床醫(yī)生而言，期望該風險降至0是不合理的，意欲將其降至0將會導致過度治療，其結(jié)果是弊大于利。 越來越多認為，陰道鏡的敏感性不如以前認為的那么高。研究表明無論陰道鏡所見為何

5、，應(yīng)活檢所有可見病灶，而且對于細胞學或病理異常為持續(xù)LSIL或持續(xù)HPV陽性的女性，應(yīng)多次隨診陰道鏡檢查。宮頸上皮內(nèi)瘤變的自然病程宮頸上皮內(nèi)瘤變的自然病程 HPV DNA攜帶在普通人群中非常常見。 高危型HPV存在是CIN2-3高危的標志物之一。高危HPV是CIN3形成和持續(xù)存在的必要條件。 當不典型增生級別越高，進展為癌的可能性越大，所需時間越短。盡管HPV感染到表現(xiàn)為CIN，可能發(fā)生在獲得感染的幾個月之內(nèi)，CIN3到浸潤癌的平均時間為8.1-12.6年。在免疫正常女性中，如此慢的變化過程意味著準確估計進展的風險，需要長期的隨診。宮頸細胞學宮頸細胞學 液基細胞學和傳統(tǒng)的收集宮頸細胞標本的方法

6、都 適合用于篩查。宮頸細胞學篩查項目減少了浸潤性宮頸鱗癌的發(fā)生率和死亡率。人乳頭瘤病毒（人乳頭瘤病毒（HPV） 人類乳頭瘤病毒(HPV)分為兩類 1)致瘤的2)非致瘤的。低危型HPV檢測在宮頸癌預防中沒有價值。 對于30歲或以上的女性，高危型HPV檢測有助于預測在未來幾年中是否將會診斷CIN2和3，即便目前其細胞學是正常的。 HPV DNA陽性在18-22歲女性中較大于29歲女性明顯更為普遍（70% Vs 30%）。 目前還不完全清楚哪些因素導致HPV病毒持續(xù)感染。HPV基因型別似乎是宮頸持續(xù)HPV感染和病變進展的最重要的決定因素。宮頸管取材宮頸管取材 包括通過宮頸管刷取或傳統(tǒng)的利用刮匙行頸管

7、搔刮。 宮頸管取材不適用于妊娠婦女。 對于細胞學ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，應(yīng)考慮將宮頸管搔刮術(shù)作為陰道鏡評價的一部分，除非已經(jīng)計劃行宮頸切除。 臨床問題和建議臨床問題和建議細胞學陰性但同期細胞學陰性但同期HPV檢測陽性，檢測陽性，如何隨診比較合適？如何隨診比較合適？ 選擇選擇1:隨訪隨訪12月再次聯(lián)合篩查；月再次聯(lián)合篩查； 選擇選擇2:檢測基檢測基HPV-16或HPV-16/18:如果為陽性，立刻行陰道鏡檢，如果為陰性，12月后再次行聯(lián)月后再次行聯(lián)合篩查合篩查 。圖圖1. 對對30歲和以上女性，利用歲和以上女性，利用HPV-DNA檢查輔助檢查輔助細胞學進行宮頸癌篩查細胞學進行

8、宮頸癌篩查對聯(lián)合篩查中細胞學陰性而對聯(lián)合篩查中細胞學陰性而HPV病病毒陽性的處理毒陽性的處理 細胞學檢查結(jié)果為意義不明的非典細胞學檢查結(jié)果為意義不明的非典型細胞，應(yīng)如何處理？型細胞，應(yīng)如何處理？ ASCUS在絕經(jīng)后女性發(fā)生較少，因此有可能有病理學意義。隨年齡增加，HPV陽性率大大降低。對于年齡較大女性，HPV意義更大，可以減少陰道鏡的檢查人數(shù)。ASC-H發(fā)生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的處理應(yīng)等同HSIL。宮頸細胞學報告宮頸細胞學報告ASC，不能除外，不能除外HSIL（ASC-H），該如何處理？），該如何處理？對于對于21歲或以上患者，歲或以上患者，LSIL或或ASCUS

9、、HPV陽性患者，應(yīng)如何處陽性患者，應(yīng)如何處理？理？如果如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行陰道鏡患者行陰道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)檢查，未發(fā)現(xiàn)CIN2-3，該如何處理？，該如何處理？ 由于單次陰道鏡檢查可能遺漏病變，患者行陰道鏡檢查未見CIN2或3的患者需要進一步隨診。 ASCUS-LSIL分流研究對不同陰道鏡后隨診方案進行了評價，發(fā)現(xiàn)陰道鏡后12個月行HPV檢測，和每6個月行細胞學檢測共2次，兩種方法同樣有效。不鼓勵行聯(lián)合的細胞學和HPV檢測。 對于LSIL患者，在未發(fā)現(xiàn)CIN的情況下，不適于將診斷性宮頸切除或?qū)m頸消融作為初治手段。宮頸細胞學檢查報告宮頸細胞學檢查報告HSIL，對于成年女性該，

10、對于成年女性該如何處理？如何處理？ 對于沒有生育要求的女性，單次診治方案（就診并治療）更有吸引力（圖圖6）。 對于HSIL且陰道鏡結(jié)果不滿意的患者，也建議行診斷性宮頸切除術(shù)，孕婦除外。 一些CIN2-3病變會自然消退，尤其是青少年和年輕成年女性。因此，對于有生育要求的年輕女性，初次評價使用陰道鏡聯(lián)合宮頸管取材是比較適合的。如果對如果對HSIL的初次評價結(jié)果為的初次評價結(jié)果為CIN1，對此類，對此類成年女性該如何處理？成年女性該如何處理？ 高級別的細胞學結(jié)果是否由陰道病變所致。 細胞學結(jié)果為HSIL的女性，即使陰道鏡和活檢結(jié)果陰性，高級別CIN的風險仍較高。應(yīng)根據(jù)患者的要求進行個體化治療。 如果

11、組織學為發(fā)現(xiàn)CIN2-3，行診斷性宮頸切除術(shù)、陰道鏡檢查、或6個月、12個月時行細胞學檢查均是可取的。對于沒有生育要求的女性，診斷性宮頸切除更為適合。 對于青少年或年輕女性，2006年的共識指南添加了觀察期待的處理方案。宮頸細胞學檢查結(jié)果宮頸細胞學檢查結(jié)果AGC或或AIS，該如何處理？該如何處理？ 宮頸細胞學檢查時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細宮頸細胞學檢查時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞有何意義？胞有何意義？ 對于無癥狀的絕經(jīng)前女性，出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細胞、子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞或組織細胞，不建議行后續(xù)檢查評價。 對于絕經(jīng)后女性，發(fā)現(xiàn)良性的內(nèi)膜細胞，無論有無癥狀均建議行內(nèi)膜檢查。 全子宮切除術(shù)后女性細胞學報告有良性腺細胞，不推薦

12、進一步檢查。陰道鏡檢查同時，何時應(yīng)行宮頸管陰道鏡檢查同時，何時應(yīng)行宮頸管搔刮（搔刮（ECC）？）？ 宮頸管取材最好針對未發(fā)現(xiàn)病變的未孕女性、陰道鏡不滿意、CIN2-3女性錐切術(shù)后內(nèi)口切緣陽性患者陰道鏡隨訪時。 特別對于40歲或以上女性，宮頸管搔刮更有價值。 對于細胞學檢查有異常腺細胞、或在宮頸治療后細胞學異?；騂PV陽性女性，推薦行ECC。孕婦不宜進行。 但對于非孕期女性如果陰道鏡結(jié)果滿意，ECC結(jié)果陽性更可能是污染導致，因此不意味著需要行更深的錐切。對于計劃行宮頸消融的患者ECC可能更有幫助，但若計劃性切除治療則可能不改變治療方案。對對HIV陽性的女性，其陽性的女性，其CIN2-3的處的處理

13、有何不同嗎？理有何不同嗎？ HIV陽性患者很難清除HPV。 應(yīng)該積極CIN治療，盡管其復發(fā)風險較高（標準方案治療后50%的復發(fā)率），因為這能有效阻斷向癌的進展。 對HIV陽性的CIN2和CIN3患者處理應(yīng)該相同，而不考慮是否應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。AIS應(yīng)如何處理？治療后應(yīng)如何處理？治療后AIS患者應(yīng)患者應(yīng)如何隨診？如何隨診？ AIS的陰道鏡改變可能很輕微，AIS通常是多灶性的，可能有“跳躍病灶”，常常延伸至遠處而位于宮頸管內(nèi)，故使不易切除干凈。 對于已經(jīng)完成生育的女性，全子宮切除仍是AIS的治療方法。 宮頸錐切活檢時，標本切緣狀態(tài)和宮頸管取材的情況是預測病變殘留的有用的臨床因素。在決定后續(xù)治療

14、前，對所有AIS患者均應(yīng)行錐切活檢。 如果有保留生育功能要求，可考慮行保守治療。如果計劃行保守治療，但錐切標本切緣陽性，或錐切同時宮頸管取材包含CIN或AIS，可行再次宮頸錐切術(shù)，以提高徹底切除的幾率。這些患者應(yīng)在6個月時，用聯(lián)合宮頸細胞學、HPV-DNA檢測和陰道鏡同時ECC進行評估。對所有AIS女性建議治療后長期隨診。如何處理陰道鏡活檢結(jié)果不確定為如何處理陰道鏡活檢結(jié)果不確定為早期浸潤性宮頸癌，該如何處理？早期浸潤性宮頸癌，該如何處理？如果如果LEEP或錐切活檢顯示切緣陽性，或錐切活檢顯示切緣陽性，該如何處理？該如何處理？ 大多數(shù)切緣陽性的患者并沒有殘留病變，因此盡管再次錐切可用于預防復發(fā)

15、，但通常不是必要的。無需治療觀察隨訪即可，患者應(yīng)于4-6個月時行細胞學檢查及宮頸管取材。 CIN2-3累及錐切標本切緣或治療后宮頸取材發(fā)現(xiàn)CIN2-3的患者，較切緣干凈的患者，其病變持續(xù)的風險增加。 多項研究顯示，切緣受累不是病變持續(xù)或復發(fā)的獨立影響因素。持續(xù)或復發(fā)CIN的危險因素還包括年齡較大、病變較大、級別較高，年齡較大的CIN3患者持續(xù)/復發(fā)風險為50%。 對青少年不主張進行再次錐切術(shù)，因為可能對生育造成影響。同樣該人群不適于全子宮切除。CIN2-3患者何時適合行全子宮切除患者何時適合行全子宮切除術(shù)？術(shù)？ 如果沒有其他指征，如異常陰道出血或子宮肌瘤，通常不需行全子宮切除術(shù)。 當有復發(fā)病灶

16、的患者的殘存宮頸很小，以至于因為存在膀胱或陰道損傷的風險而不適于行再次宮頸錐切術(shù)時，可行全子宮切除術(shù)。 對于組織學診斷有復發(fā)或持續(xù)CIN2-3的患者，可行再次診斷性宮頸錐切或全子宮切除術(shù)。如果有可能行錐切，還是應(yīng)在全子宮切除前進行錐切，以除外浸潤性癌。對孕婦的處理和隨訪有何不同？對孕婦的處理和隨訪有何不同？ 孕期行陰道鏡檢查最基本的目的即除外浸潤癌。除非診斷CIN2-3，孕期不必因為LSIL進行早、中、晚孕各一次的陰道鏡檢查。 所有HSIL均應(yīng)行活檢，包括孕婦。但除非已經(jīng)明確或懷疑有癌，孕期治療CIN是禁忌的。在孕期細胞檢查和產(chǎn)后復查過程中，CIN可能消退。產(chǎn)后6周之后行陰道鏡和細胞學檢查對規(guī)

17、劃治療方案非常重要。 CIN2-3很少在孕期的幾個月內(nèi)進展為浸潤癌。因此，如果除外癌，對孕婦進行觀察應(yīng)該是安全合理的方案。人類乳頭瘤病毒疫苗接種人類乳頭瘤病毒疫苗接種 最近引入的針對HPV 16和HPV 18這兩個最常見的致癌HPV基因型別的疫苗,使得宮頸癌初級預防前進了一大步。然而,這種疫苗的交叉防護能力有限。據(jù)預測,只有在疫苗廣泛應(yīng)用20年后才會看到宮頸癌發(fā)病的顯著降低 。 目前宮頸癌篩查仍然是保護婦女免受宮頸癌的最好的方法,篩查時不考慮HPV疫苗是否接種。這些指南適用在一般人群中宮頸癌的篩查。陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治 （1） 陰道鏡是一種介于肉眼和低倍顯微

18、鏡之間的放大鏡，在強光源下直接觀察子宮頸和下生殖道的病變。 醋酸白試驗對CIN有較高的敏感性，陰道鏡異常圖像診斷CIN的三聯(lián)癥（醋酸白上皮，鑲嵌和異型血管） Reid評分評估診斷有助于診斷的標準化和重復性，使陰道鏡檢查與病理學結(jié)果更接近。陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治（2）陰道鏡檢查的應(yīng)用價值 早期診斷宮頸癌：對細胞學可疑或陽性者行陰道鏡檢查。 指導定位活檢，提高早期診斷準確率。 （常規(guī)的宮頸四點活檢有一定盲目性）。陰道鏡的局限性在于無法發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變，出血，感染等都可以影響陰道鏡的觀察結(jié)果 。 鏡下鑒別良惡性病變，避免不必要的活檢和錐切術(shù)。 可作為病變的觀察和長期隨訪的工具。 診斷HPV的子

19、宮頸SPI優(yōu)于細胞學。陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治（3）檢查指征: 持續(xù)性輕度異常細胞學：ASCUS 細胞學CIN或癌 細胞學陰性，肉眼觀察疑癌 臨床可疑：接觸性出血、異常白帶、肉眼形態(tài)異常、質(zhì)地硬且易出血 肉眼或放大鏡下醋酸試驗陽性 肉眼碘試驗不著色 高危型HPV感染 外陰及陰道可疑病變宮頸組織解剖學（復習） 原始鱗狀上皮：宮頸外口遠端，光滑淡粉色； 原始柱狀上皮：宮頸管內(nèi)或外，單層高柱狀， 分泌粘液 原始鱗柱交界（OSCJ）：轉(zhuǎn)化區(qū)最遠端 新鱗柱交界 (NSCJ)：轉(zhuǎn)化區(qū)最近端 轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶， OSCJ與NSCJ之間區(qū)域陰道鏡檢查的主要形態(tài)學基礎(chǔ)陰道鏡檢查的主要形態(tài)學基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化

20、區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū)TZ圖解圖解柱狀上皮柱狀上皮新鱗柱交界新鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū) 鱗狀上皮鱗狀上皮原始鱗柱交界原始鱗柱交界宮頸管宮頸管衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目轉(zhuǎn)化區(qū)類型（復習） 1型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見 2型轉(zhuǎn)化區(qū)：部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可 見上界 3型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ伸入頸管，上界不可見Source: International terminology of colposcopy: an updated report from the international federation for cervical pathology and colp

21、oscopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175)陰道鏡檢查滿意 滿意/不滿意陰道鏡檢查： 轉(zhuǎn)化區(qū)是否能完全窺見 即看到完整鱗柱交界 1型轉(zhuǎn)化區(qū)、2型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查滿意 3型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不滿意衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目1型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查滿意型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查滿意自然狀態(tài)醋酸后3型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查不滿意型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查不滿意16倍倍醋酸前醋酸前醋酸前醋酸前醋酸后醋酸后轉(zhuǎn)化區(qū) CIN和宮頸浸潤癌發(fā)生區(qū)域， 陰道鏡檢查重點 陰道鏡學者必須具有，最重要解剖概念醋酸試驗和碘試驗原理及意義 醋酸試驗 目的：觀察宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)根

22、據(jù)上皮與血管的變化識別有無病變 原理：醋酸與上皮細胞核蛋白、蛋白可逆性反應(yīng)，影響光線通透 醋酸反應(yīng)取決于上皮細胞核蛋白、角蛋白醋白上皮醋白上皮 高級別CIN及臨床前期浸潤癌： 醋白上皮致密、厚、不透明，邊界明顯，消失慢 未成熟鱗狀上皮化生和再生上皮： 醋白上皮較蒼白、薄、半透明、斑片狀， 無明顯邊界、消失快 1-2分鐘內(nèi) 炎癥和修復： 醋白上皮廣泛分布，不僅限在轉(zhuǎn)化區(qū)。碘試驗 目的：識別碘染色陽性與陰性的上皮 原理：正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細胞漿內(nèi)富含糖元復方碘溶液：棕褐色或黑色 糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常的特征 方法：用蘸取復方碘溶液的棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域 配置：10g

23、碘化鉀+100ml蒸餾水+5g碘碘試驗 碘染著色：正常/成熟分化的鱗狀上皮 碘染不著色：l正常正常l異常異常柱狀上皮柱狀上皮未成熟化生上皮未成熟化生上皮炎癥炎癥先天性轉(zhuǎn)化區(qū)先天性轉(zhuǎn)化區(qū)絕經(jīng)后絕經(jīng)后/ /或雌激素缺乏或雌激素缺乏宮頸癌：表面不平可造成碘液的殘留宮頸癌：表面不平可造成碘液的殘留高度病變：灰暗高度病變：灰暗/ /骯臟的芥茉黃色骯臟的芥茉黃色低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點狀低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點狀醋酸后1分鐘醋酸后3分鐘1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)碘染結(jié)果陰性衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目宮頸病變異常陰道鏡所見 醋白上皮：持續(xù)時間越長，病變越嚴重 碘不著色 ：CIN，浸潤癌 異常血管 點狀血管 ：毛細血管點狀圖像。 細點狀：LSIL，不成熟化生等 鑲嵌 ：新生血管構(gòu)成的圖像， 細小鑲嵌：LSIL，不成熟化生等 粗大、不規(guī)則鑲嵌：HSIL 異型血管 ：形態(tài)極不規(guī)則，宮頸浸潤癌醋白上皮點狀血管 是血管異常增生的早期變化 由于血管增生，呈斜型或垂直向上達白色上皮表面，像從上皮下沖