冠心病規(guī)范化診療的現(xiàn)代觀點(2)

1、 冠心病規(guī)范診療的現(xiàn)代觀點冠心病規(guī)范診療的現(xiàn)代觀點解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科 李玉峰李玉峰農(nóng)村常見病規(guī)范化診療課題組農(nóng)村常見病規(guī)范化診療課題組概 念病情特點o 發(fā)病多o 起病急（實際例子）o 病情重（幾種常見的致命情況）o 病死率高o 可以預(yù)防（尤其是冠狀動脈CT的應(yīng)用）機(jī)理機(jī)理 RF AS 狹窄狹窄70% SAP 斑塊破裂斑塊破裂 凝血凝血 血小板血小板 炎癥炎癥 CA血栓血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 病變特點o 固定狹窄o 血栓形成o 血管痙攣動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted from Stary HC et al. Circulation

2、1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程程診斷1.心絞痛：心絞痛： （1） 癥、征癥、征 （2） ECG：靜息：靜息 運(yùn)動：平板、踏車運(yùn)動：平板、踏車 激發(fā)：多巴酚丁胺、潘生丁激發(fā)：多巴酚丁胺、潘生丁 動態(tài)：動態(tài)： Holter （3）核素，）核素，EBCT(電子束電子束CT）,UFCT（超高速（超高速CT），），PET： 靜息、運(yùn)動、藥物。靜息、運(yùn)動、藥物。 （4） CAG：IVUS，壓力導(dǎo)絲，壓力導(dǎo)絲，OCT.2.AMI： 癥狀、癥狀、ECG 、酶、酶 3.其他：其他： 缺血性心肌病缺血性心肌病 冠狀動脈性猝死冠狀動脈性猝死正確認(rèn)識正確認(rèn)識CHD-診斷

3、前提診斷前提o CHD長期演變：長期演變：10-40 年年o CHD急性驟變：量急性驟變：量質(zhì)質(zhì)o 病因、誘因：危險、應(yīng)激因素病因、誘因：危險、應(yīng)激因素o 保護(hù)機(jī)制：側(cè)枝循環(huán)、預(yù)適應(yīng)、抗損傷保護(hù)機(jī)制：側(cè)枝循環(huán)、預(yù)適應(yīng)、抗損傷科學(xué)評估科學(xué)評估CHD-診斷基礎(chǔ)診斷基礎(chǔ)o 病情危險分層：癥、征、檢查病情危險分層：癥、征、檢查o 臨床證據(jù)臨床證據(jù)o 冠脈、心臟形態(tài)冠脈、心臟形態(tài)o 循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能o 發(fā)病危險因素發(fā)病危險因素o 社會、心理因素社會、心理因素動態(tài)比較動態(tài)比較-診斷關(guān)鍵診斷關(guān)鍵o 發(fā)病與未發(fā)病時比較o 有癥狀與無癥狀o 以前與現(xiàn)在o 藥前與藥后o 術(shù)前與術(shù)后 可比性

4、、動態(tài)性、量化性科學(xué)循證科學(xué)循證-診斷依據(jù)診斷依據(jù)o 偵察線索 觀察o 律師求證 鑒別o 法官判案 診斷規(guī)范防治-治療核心o 司法執(zhí)行 治療o 督法監(jiān)督 預(yù)防機(jī)理機(jī)理 RF AS 狹窄狹窄70% SAP 斑塊破裂斑塊破裂 凝血凝血 血小板血小板 炎癥炎癥 CA血栓血栓 再灌注療法再灌注療法 ACS UAP NQMI AMI CSD 再灌注療法：藥物-介入-手術(shù) AMI溶栓 PTCA+支架術(shù)(PCI):直接補(bǔ)救擇期 CABG 其他：激光、基因工程機(jī)理機(jī)理 RF AS 狹窄狹窄70% SAP 斑塊破裂斑塊破裂 凝血凝血 血小板血小板 炎癥炎癥 CA血栓血栓 抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板 ACS U

5、AP NQMI AMI CSD 抗凝抗凝、抗血小板抗血小板 (抗栓）抗栓） ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗劑拮抗劑 肝素、肝素、LMWH、水蛭素、水蛭素機(jī)理機(jī)理 RF AS 狹窄狹窄70% SAP 斑塊破裂斑塊破裂 抗缺血抗缺血 凝血凝血 血小板血小板 炎癥炎癥 CA血栓血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 抗缺血抗缺血 Beta-blocker （勞力型）（勞力型） 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 （靜息型）（靜息型） NTG （混合型）（混合型） 機(jī)理機(jī)理 RF 抗危險因素抗危險因素 AS 狹窄狹窄70% SAP 斑塊破裂斑塊破裂 凝血凝血 血小板

6、血小板 炎癥炎癥 CA血栓血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 抗危險因素（抗危險因素（ Risk Factor） 降血壓降血壓 調(diào)血脂調(diào)血脂 控制血糖控制血糖 減輕體重減輕體重 改善生活習(xí)慣改善生活習(xí)慣五達(dá)標(biāo)五達(dá)標(biāo)血壓：血壓：BP130/80-85 mmHg血脂：血脂：LDL-C100 mg/dL, TG40血糖：血糖：110 mg/dL; HbA1c7%體重：體重：BMI25; 腹圍腹圍102 cm （88） 女女 88 cm （82） BMI 25 kg/m.m （2）TG 150 mg/dl（3）HDL-C:男男40 mg/dl(1.00mmol/L) 女女=3種種 代謝綜合

7、征代謝綜合征 -ATP III 代謝綜合征代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)代謝綜合征形勢代謝綜合征形勢患病率高患病率高 高血壓高血壓 1.5億億 血脂異常血脂異常 1.5億億 糖尿病糖尿病 0.50.8億億 肥胖肥胖 1.5億億動脈粥樣硬化相關(guān)病：動脈粥樣硬化相關(guān)?。?心、腦血管病、心、腦血管病、 心、腎功能衰竭心、腎功能衰竭 死殘多，病兇急，年輕化，負(fù)擔(dān)重死殘多，病兇急，年輕化，負(fù)擔(dān)重冠狀動脈綜合征冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS) 廣義：廣義： 1.不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA) 2.非非ST抬高性急性心肌梗死（抬高性急

8、性心肌梗死（NSTE-MI) 非非Q波性急性心肌梗死（波性急性心肌梗死（NQ-MI) 3.ST抬高性急性心肌梗死（抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI) Q波性急性心肌梗死（波性急性心肌梗死（NQ-MI) 4.冠狀動脈性猝死（冠狀動脈性猝死（SD) 狹義：不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征狹義：不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征 UA, NQ-MIACS與與MS聯(lián)系（聯(lián)系（1） MS DM ACS （三角關(guān)系（三角關(guān)系/上中下游）上中下游） ACS與與MS聯(lián)系（聯(lián)系（2）病因：遺傳與環(huán)境（不良生活方式）病因：遺傳與環(huán)境（不良生活方式）機(jī)理：胰島素抵抗機(jī)理：胰島素抵抗后果：動脈硬化、心腦腎血管受損后果：動脈硬化、心腦腎血管受

9、損 （三座橋梁）（三座橋梁）ACS與與MS聯(lián)系（聯(lián)系（3）預(yù)防模式：預(yù)防模式： 飲食飲食 運(yùn)動運(yùn)動 藥物藥物 （三套馬車）（三套馬車）“三高三高”的治療目標(biāo)的治療目標(biāo) 長期、有效控制血壓長期、有效控制血壓/脂脂/糖糖預(yù)防預(yù)防(逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量治療評估：治療評估： 缺血：癥、征、缺血：癥、征、ECG、核素、核素 心功能：機(jī)械心功能：機(jī)械 ：舒：舒 縮；縮； 電電 ：心律失常：心律失常 危險因素危險因素 治療決策：循證肯定治療決策：循證肯定 效益效益 / 風(fēng)險風(fēng)險 效益效益

10、 / 價格價格定期隨診定期隨診-早發(fā)現(xiàn)、早治療早發(fā)現(xiàn)、早治療肝、腎功能、血脂：每肝、腎功能、血脂：每2-3;6-12月月1次次血壓、血糖：至少血壓、血糖：至少2-4周周1次次糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：3-6月月1次次尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：6月月1次次眼底、平板、超聲、眼底、平板、超聲、Holter ： 1次次/年年心電圖、酶：隨診心電圖、酶：隨診糾正誤區(qū)糾正誤區(qū)(1)對于年齡超過對于年齡超過40歲有癥狀的患者，嚴(yán)格歲有癥狀的患者，嚴(yán)格檢查：檢查：胸痛、胸痛、 胸悶胸悶 、ST-T對于，年輕女性和少對于，年輕女性和少RF的老人，避免無的老人，避免無端猜測端猜測 RF 不多、老人不多、老人

11、 糾正誤區(qū)糾正誤區(qū)(2) 片面靜止，未動態(tài)觀察片面靜止，未動態(tài)觀察 糾正誤區(qū)糾正誤區(qū)(3) 未分層評估未分層評估 未體現(xiàn)方案個體化未體現(xiàn)方案個體化 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)-功能功能-風(fēng)險評估分離風(fēng)險評估分離 糾正誤區(qū)糾正誤區(qū)(4) 治療只顧小目標(biāo)（如癥狀），忽略大治療只顧小目標(biāo)（如癥狀），忽略大目標(biāo)（如冠狀動脈狹窄程度，血脂）目標(biāo)（如冠狀動脈狹窄程度，血脂） 用藥不循證用藥不循證 糾正誤區(qū)糾正誤區(qū)(5) 用藥不循證用藥不循證:用藥沒有按照國際或者用藥沒有按照國際或者國內(nèi)指南進(jìn)行規(guī)范治療。而是隨意國內(nèi)指南進(jìn)行規(guī)范治療。而是隨意治療。治療。 糾正誤區(qū)糾正誤區(qū)(6) 菩薩畏因，凡夫畏果：菩薩畏因，凡夫畏果： 許多

12、人把過多的精力放在復(fù)查冠狀動脈許多人把過多的精力放在復(fù)查冠狀動脈的變化上，一年數(shù)次的變化上，一年數(shù)次CT檢查，卻放松對檢查，卻放松對基礎(chǔ)病因的控制。基礎(chǔ)病因的控制。糾正誤區(qū)糾正誤區(qū)(7)治療的依從性差，自己貿(mào)然停藥：治療的依從性差，自己貿(mào)然停藥： 尤其是對于尤其是對于PCI術(shù)后的患者，切勿自己調(diào)術(shù)后的患者，切勿自己調(diào)整或者停藥。昨天有一位整或者停藥。昨天有一位12年前做過支年前做過支架的山西患者，自己服用了保健品架的山西患者，自己服用了保健品“心心肝寶貝肝寶貝”以后，出現(xiàn)無癥狀急性心梗，以后，出現(xiàn)無癥狀急性心梗，CK:5800，CK-MB:57. LDL:3.97.治治 療療【穩(wěn)定性心絞痛的治

13、療穩(wěn)定性心絞痛的治療】( (一一) )終止發(fā)作終止發(fā)作1.1.休息。休息。2.2.硝酸酯制劑：硝酸甘油硝酸酯制劑：硝酸甘油 0.60.61.8 mg 1.8 mg (1(13 min3 min起效起效) )，消心痛，消心痛5 510 mg 10 mg (2(25 min5 min起效起效) )，硝酸酯噴霧劑。，硝酸酯噴霧劑。3.3.吸氧吸氧4.4.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑( (二）緩解期的治療二）緩解期的治療1.1.糾正冠心病的危險因素糾正冠心病的危險因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。血等。2.2.調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式情緒、活動、飲食、受涼等。情緒、活動、飲食、受涼

14、等。3.3.藥物治療藥物治療治療原則：（治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（）減少心肌耗氧量，（2）增加）增加心肌血氧供應(yīng)，（心肌血氧供應(yīng)，（3）預(yù)防斑塊破裂、血栓形成）預(yù)防斑塊破裂、血栓形成。硝酸脂制劑：硝酸脂制劑：硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6 mg 0.6 mg 3/3/日，消心痛日，消心痛5 510 mg 3/10 mg 3/日，長效異日，長效異樂定樂定 25 mg 1/25 mg 1/日。日。受體阻滯劑：受體阻滯劑： 美托洛爾、阿替洛美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等爾、比索洛爾、卡維地洛等鈣拮抗劑鈣拮抗劑：地爾硫卓地爾硫卓3090 mg 3/日日（緩釋劑（緩釋劑90 mg

15、1/日），維拉帕米日），維拉帕米80120 mg 3/日（緩釋劑日（緩釋劑240 mg 1/日），日），硝苯地平硝苯地平1020 mg 3/日（緩釋劑日（緩釋劑20 mg 1/日，控釋劑（拜新同）日，控釋劑（拜新同）30 mg 1/日）。日）?？寡“逯委煟嚎寡“逯委煟喊⑺酒チ职⑺酒チ?0100 mg 1/日，抵克力得日，抵克力得 250 mg 1/日。日。調(diào)脂治療：他汀類藥物調(diào)脂治療：他汀類藥物中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療其他治療其他治療冠心病冠心病 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前術(shù)前 PTCA術(shù)后術(shù)后冠心病冠心病 外科冠脈搭橋外科冠脈搭橋不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)

16、定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險分層不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險分層組別組別心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時STST段段幅度幅度持續(xù)時間持續(xù)時間 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T和和I低危低危險組險組初發(fā)、惡化勞初發(fā)、惡化勞力型，無靜息力型，無靜息發(fā)作發(fā)作1mm20mim正常或輕正?；蜉p度升高度升高中危中危險組險組高危高危險組險組A:1A:1個月之內(nèi)出現(xiàn)的靜息個月之內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但心絞痛，但48h48h內(nèi)無發(fā)作內(nèi)無發(fā)作B:B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛1mm20mim正常正常48h48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型心內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型心絞痛絞痛B:B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛1mm20mim升高升高不穩(wěn)定性心絞痛

17、近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素o 心室功能心室功能o 冠狀動脈病變部位和范圍冠狀動脈病變部位和范圍o 年齡因素年齡因素o 合并其他器質(zhì)性疾病合并其他器質(zhì)性疾病不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險組患者可酌情短期留低危險組患者可酌情短期留 觀或住院治療觀或住院治療中危或高危險組的患者應(yīng)收中?；蚋呶ｋU組的患者應(yīng)收 住院治療住院治療一般藥物治療一般藥物治療o UAUA急性期臥床休息急性期臥床休息1 13d3d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)護(hù)o 低危險組：留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖低危險組：留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證

18、據(jù)，留觀也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀121224h24h期間未發(fā)現(xiàn)有期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MBCK-MB升高，心肌肌鈣蛋升高，心肌肌鈣蛋白白T T或或I I正常，可留觀正常，可留觀242448h48h后出院后出院o 中?；蚋呶＝M：特別是肌鈣蛋白中?；蚋呶＝M：特別是肌鈣蛋白T T或或I I升高者，升高者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化住院時間相對延長，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化o抗血小板治療抗血小板治療o抗凝血酶治療抗凝血酶治療o硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物o受體阻滯劑受體阻滯劑o鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑o調(diào)脂治療調(diào)脂治療藥物治療藥物治療抗血小板治療抗血小板治療 斑塊破裂斑塊破裂/血管受損血管受損

19、 內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原暴露 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP腎上腺素腎上腺素膠原膠原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受體受體拮抗劑拮抗劑 ASP 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶抑制劑抑制劑 血小板活化血小板活化 （GPb/a受體處于受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)） 整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔單抗阿昔單抗 GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑 UAUA的介入和外科治療的介入和外科治療緊急行介入治療或緊急行介入治療或CABGCABG治療指征治療指征 1.1.雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反 復(fù)發(fā)作復(fù)發(fā)作 2.2.心絞痛發(fā)作時

20、間明顯延長超過心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過1h 1h ， 藥物治療不能緩解上述缺血發(fā)作藥物治療不能緩解上述缺血發(fā)作 3.3.心絞痛發(fā)作時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)心絞痛發(fā)作時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn) 定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能 不全或伴有嚴(yán)重心律失常等不全或伴有嚴(yán)重心律失常等PCI治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）急性心肌梗死的診斷和治療急性心肌梗死的診斷和治療（Myocardial infarctionMyocardial infarction）【定義定義】冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉

21、塞，導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，塞，導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。 在冠狀動脈粥樣硬化病在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，加上其他誘因，變的基礎(chǔ)上，加上其他誘因，如活動、飽餐、情緒、感染、如活動、飽餐、情緒、感染、心動過速、手術(shù)等。心動過速、手術(shù)等?！静∫虿∫颉? 1. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (1)(1)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達(dá)數(shù)十分鐘到數(shù)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達(dá)數(shù)十分鐘到數(shù)小時，小時，(2)(2)休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，(3)(

22、3)可伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克，可伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)(4)體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關(guān)體征。音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關(guān)體征。【診斷診斷】( (1)1)血清心肌酶：血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）和其同工酶（）和其同工酶（CK-MBCK-MB）：）：于于發(fā)病發(fā)病6 6小時升高，小時升高，12122424小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，48487272小小時消失。時消失。谷草轉(zhuǎn)氨酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOTGOT）、乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）、肌鈣肌鈣蛋白（蛋

23、白（TnT-CTnT-C）等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢。等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢。(2)(2)心電圖：心電圖：STST段抬高弓背向上，病理性段抬高弓背向上，病理性Q Q波，波，R R波波減低或消失。減低或消失。(3)(3)放射性核素放射性核素 灌注缺損區(qū)。灌注缺損區(qū)。2.實驗室檢查實驗室檢查AMIAMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間項目項目肌紅肌紅蛋白蛋白心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白cTnI cTnTCK CK-MB AST出現(xiàn)時間（出現(xiàn)時間（h）1 12 22 24 42 24 46 63 34 46 61212100100敏感時間敏感時間（h） 4 48 88 81212

24、8 812128 81212峰值時間（峰值時間（h）持續(xù)時間（持續(xù)時間（d d）4 48 81010242410102424242410102424242448480.50.51 1 5 510105 514143 34 42 24 43 35 5AMIAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)o 缺血性胸痛的臨床病史缺血性胸痛的臨床病史o 心電圖的動態(tài)改變心電圖的動態(tài)改變o 心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變改變必須至少具備下列必須至少具備下列3 3條標(biāo)準(zhǔn)中的條標(biāo)準(zhǔn)中的2 2條條急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療治療宗旨治療宗旨保護(hù)和維持心肌功能保護(hù)和維持心肌功能挽救

25、瀕死心肌挽救瀕死心肌防止梗死擴(kuò)大防止梗死擴(kuò)大縮小梗死范圍縮小梗死范圍處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥 防止猝死防止猝死安全渡過急性期安全渡過急性期延長預(yù)期壽命延長預(yù)期壽命急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療院外治療院外治療自救方針自救方針對對 的的認(rèn)知認(rèn)知能力能力AMI停止任何主動活動和運(yùn)動停止任何主動活動和運(yùn)動舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油呼叫救護(hù)呼叫救護(hù)急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序急診接診及診治程序快速作出臨床評價快速作出臨床評價病史病史心電圖心電圖性別性別 年齡年齡 梗死史梗死史 糖尿病糖尿病 肺部羅音肺部羅音 血壓血壓 前壁梗前壁梗 竇速竇速 房顫房顫溶栓評價？溶栓評價

26、？急診介入？急診介入？檢體檢體急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療缺血性胸痛缺血性胸痛10分鐘內(nèi)完成分鐘內(nèi)完成鑒別診斷并迅速開始治療鑒別診斷并迅速開始治療嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg測心肌酶測心肌酶評價評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖STST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯評價溶栓禁忌癥評價溶栓禁忌癥正常或非特征性心電圖正?；蚍翘卣餍孕碾妶D觀察評價治療監(jiān)測觀察評價治療監(jiān)測 血清心肌酶血清心肌酶 超聲心動圖超聲心動圖有無缺血梗死證據(jù)有無缺血梗死證據(jù)有有無無入院入院隨診隨診如出現(xiàn)如出現(xiàn)ST段抬高段抬高則再灌注治療則再灌注治療開始再灌注治療開始再灌注治療目標(biāo)：目標(biāo)：30分鐘溶栓

27、分鐘溶栓或或90分鐘內(nèi)急診分鐘內(nèi)急診PCI 入院時作常規(guī)血液檢查入院時作常規(guī)血液檢查血脂血糖凝血時間電解質(zhì)血脂血糖凝血時間電解質(zhì)心電圖高度懷疑缺血心電圖高度懷疑缺血 ST段下移段下移T波倒置波倒置急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療CCUCCU監(jiān)測及一般處理監(jiān)測及一般處理 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療CCUCCU監(jiān)測：監(jiān)測：連續(xù)心電監(jiān)測，至少連續(xù)心電監(jiān)測，至少2424小時小時心電圖系列：函演變過程心電圖系列：函演變過程心肌酶檢測：心肌酶檢測：4 8 12 16 20 24 48臥床休息臥床休息1-3d1-3d飲食：禁食至胸痛消失飲食：禁食至胸痛消失緩瀉劑緩瀉劑減少刺激：強(qiáng)光減少刺激：強(qiáng)

28、光 聲音聲音 飲料飲料急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 吸氧吸氧 方式：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧方式：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧6 6小時以上小時以上 肺淤血和肺淤血和aOaO2 290%90%者給予有效氧供者給予有效氧供 面罩吸氧面罩吸氧 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 避免過度吸氧避免過度吸氧機(jī)制：限制缺血性心肌損傷范圍機(jī)制：限制缺血性心肌損傷范圍 降低降低STST段的抬高段的抬高急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療常常 規(guī)規(guī) 藥藥 物物急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛胸痛胸痛交感神經(jīng)過度興奮交感神經(jīng)過度興奮心動過速心動過速血壓升高血壓升高心肌收縮心肌收縮心肌耗氧增加心肌耗氧增加靜脈或皮下嗎啡為首選靜脈或皮下

29、嗎啡為首選 其次杜冷丁其次杜冷丁 ( (若呼吸抑制予納洛酮干預(yù)若呼吸抑制予納洛酮干預(yù)0.4mg)0.4mg)不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑其它：其它：吸氧吸氧 硝酸甘油硝酸甘油 阻滯劑阻滯劑 IABPIABP疼痛持續(xù)疼痛持續(xù) 存活心肌的存在存活心肌的存在副作用：惡心、副作用：惡心、嘔吐、低血壓嘔吐、低血壓和呼吸抑制和呼吸抑制急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療機(jī)制：擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷機(jī)制：擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷 擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供 減少梗塞面積減少梗塞面積 改善局部心肌功能及左室重構(gòu)改善局部心肌功能及左室重構(gòu)禁忌癥：嚴(yán)重竇緩禁

30、忌癥：嚴(yán)重竇緩5050次次/ /分分 血壓血壓90mmltg100bpmHR100bpm 下壁心梗時即使無低血壓也應(yīng)慎用下壁心梗時即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸甘油及硝酸鹽制劑硝酸甘油及硝酸鹽制劑副作用：頭痛、反射性心動過速、嚴(yán)重者可產(chǎn)生低血壓和心動過緩，副作用：頭痛、反射性心動過速、嚴(yán)重者可產(chǎn)生低血壓和心動過緩，加重心肌缺血加重心肌缺血急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療硝酸甘油至少硝酸甘油至少1414小時真空期小時真空期硝酸甘油及硝酸鹽制劑硝酸甘油及硝酸鹽制劑大面積梗塞大面積梗塞持持 續(xù)續(xù) 缺血缺血合并高血壓合并高血壓伴并發(fā)癥者伴并發(fā)癥者梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛介入治療后介入治療后2424484

31、8小時以上小時以上禁忌癥：禁忌癥：AMIAMI合并低血壓或心動過速，合并低血壓或心動過速，急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療可逆性中性粒細(xì)胞減少可逆性中性粒細(xì)胞減少血栓性血小板減少癥血栓性血小板減少癥抗血小板制劑抗血小板制劑阻止阻止TXATXA2 2的合成的合成 降低降低3535天死亡率約天死亡率約2323150150300mg300mgd d阿斯匹林嚼服連用阿斯匹林嚼服連用3 3日，日，3d3d后改后改為為5050150 mg150 mgd d維持治療維持治療水楊酸過敏者禁用水楊酸過敏者禁用 消化性潰瘍慎用消化性潰瘍慎用氯吡格雷氯吡格雷 噻氯匹定噻氯匹定ADPADP受體抑制劑：受體抑制劑：

32、阿斯匹林過敏或禁忌者和阿斯匹林過敏或禁忌者和PCIPCI術(shù)者術(shù)者抗凝治療抗凝治療o 普通肝素：普通肝素：5000U5000U沖擊量，沖擊量，1000U1000Uh h靜脈維持，靜脈維持，4 46h6h測定測定1 1次次aPTTaPTT，以便調(diào)整肝素劑量，保持其，以便調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照組的凝血時間延長至對照組的1.51.52.02.0倍，靜脈應(yīng)用倍，靜脈應(yīng)用484872h72h，以后皮下注射低分子肝素，以后皮下注射低分子肝素1 112h12h，2 23d3do 低分子肝素：分子量低分子肝素：分子量4000400060006000之間，應(yīng)用方便之間，應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、

33、出血并發(fā)癥低、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低對于對于STST段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對于非段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對于非STST段抬高心梗，段抬高心梗，肝素作為常規(guī)治療肝素作為常規(guī)治療急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療-受體阻滯劑受體阻滯劑作用機(jī)制：作用機(jī)制：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力 減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量 早期應(yīng)用可以增加受損心肌早期應(yīng)用可以增加受損心肌 尤其是心內(nèi)膜下心肌的灌注尤其是心內(nèi)膜下心肌的灌注 減少未溶栓者梗塞范圍和減少未溶栓者梗塞范圍和 并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率 減少溶栓者再梗塞減少溶

34、栓者再梗塞 降低致殘率和死亡率降低致殘率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，絕對益處更多老年、糖尿病、心衰患者，絕對益處更多-受體阻滯劑受體阻滯劑心肌梗塞心肌梗塞1212小時以內(nèi)常規(guī)應(yīng)用小時以內(nèi)常規(guī)應(yīng)用延續(xù)二級預(yù)防（數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年）延續(xù)二級預(yù)防（數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年）首選美托洛爾首選美托洛爾 先靜脈后口服先靜脈后口服下列情況下應(yīng)下列情況下應(yīng)慎用或禁用慎用或禁用：心率心率600bpm 600bpm SBP100mmHgSBP0.24SR0.24S，二、三度，二、三度AVBAVB慢性肺疾病或哮喘慢性肺疾病或哮喘 嚴(yán)重的周圍血管病嚴(yán)重的周圍血管病胰島素依賴型糠尿病。胰島素依賴型糠尿病。急性心肌梗塞的治療急

35、性心肌梗塞的治療 大規(guī)模臨床實驗證實：大規(guī)模臨床實驗證實： 減輕左室重構(gòu)減輕左室重構(gòu) 改善心功能改善心功能 減少病死率減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動速等高危病人受益更大速等高危病人受益更大轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療轉(zhuǎn)換酶抑制轉(zhuǎn)換酶抑制早期應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量開始小劑量開始24244848小時內(nèi)逐漸增至足量小時內(nèi)逐漸增至足量酌情選用各種制劑酌情選用各種制劑6 6周后無并發(fā)癥和左心功能障礙者停用周后無并發(fā)癥和左心功能障礙者停用 若若AMIAMI特別是前壁心梗合并左心功能不全可治特別是前壁心梗合并左心功能不全可治 療期延長療期延

36、長禁忌癥：低血壓禁忌癥：低血壓 過敏過敏 腎功能衰竭腎功能衰竭 雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 妊娠、哺乳婦女妊娠、哺乳婦女 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療降脂藥降脂藥入院后立即查血酯（入院后立即查血酯（ 4 4周內(nèi)常不穩(wěn)定）周內(nèi)常不穩(wěn)定）藥物干預(yù)：藥物干預(yù)：HMG-COAHMG-COA還原酶抑制劑還原酶抑制劑 貝丁酸類貝丁酸類他汀類類藥物不僅有調(diào)脂作用，還具有改他汀類類藥物不僅有調(diào)脂作用，還具有改善血管內(nèi)皮、抗炎、穩(wěn)定斑塊功能善血管內(nèi)皮、抗炎、穩(wěn)定斑塊功能非藥物干預(yù)：控制體重非藥物干預(yù)：控制體重 鍛煉鍛煉 飲食飲食 戒煙戒煙 調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)情緒急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 鈣拮抗劑

37、鈣拮抗劑AMIAMI急性期禁用短效二氫吡啶類急性期禁用短效二氫吡啶類 毗鄰冠狀動脈的毗鄰冠狀動脈的“竊血竊血” 反射性興奮交感神經(jīng)反射性興奮交感神經(jīng)未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級預(yù)防未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級預(yù)防中能獲益中能獲益無資料表明二代藥物能提高存活率無資料表明二代藥物能提高存活率急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 極化液極化液+ +鎂劑鎂劑 維持心臟的正常收縮維持心臟的正常收縮 減少心律失常減少心律失常 使心電圖使心電圖STST段回到等電位線段回到等電位線 減少病死率減少病死率急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 溶溶 栓栓 治治 療療 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療溶栓指

38、征：溶栓指征： 胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)3030分鐘分鐘 相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) 0.2mv0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mv AMIAMI并束支傳導(dǎo)阻滯（影響并束支傳導(dǎo)阻滯（影響STST段分析段分析）溶栓時間窗溶栓時間窗: :6-126-12小時小時3 3小時內(nèi)溶栓再通率高小時內(nèi)溶栓再通率高早期溶栓可不出現(xiàn)早期溶栓可不出現(xiàn)Q Q波波年齡：年齡：7575歲歲急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療前壁心梗、低血壓（前壁心梗、低血壓（SBP100mmHgSBP100bpm100bpm）時，治療意義更大）時，治療意義更大如無右室梗塞，單純下

39、壁心梗病人受益最如無右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最高齡患者，如指征合格，亦可溶栓高齡患者，如指征合格，亦可溶栓. .但梗塞但梗塞 后卒中及死亡的危險性相應(yīng)提高后卒中及死亡的危險性相應(yīng)提高溶栓并發(fā)卒中的溶栓并發(fā)卒中的高危因素高危因素：高齡高齡 低體重低體重70kg 70kg 血壓高血壓高 溶栓禁忌證及注意事項溶栓禁忌證及注意事項o 既往發(fā)生過出血性腦卒中，既往發(fā)生過出血性腦卒中，1 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件腦血管事件o 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤o 近期（近期（2 24 4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）o 可疑主動脈夾層可疑主動脈夾層o

40、入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）o 目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向o 近期創(chuàng)傷史近期創(chuàng)傷史o 近期在不能壓迫部位的大血管穿刺近期在不能壓迫部位的大血管穿刺o 曾使用過鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者曾使用過鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者o 妊娠妊娠o 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療溶栓制劑：溶栓制劑： 第一代：鏈繳酶第一代：鏈繳酶SKSK及尿繳酶及尿繳酶UK(40-60%)UK(40-60%) 促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的活性促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的活性 SK150SK150萬單位萬

41、單位6060分鐘內(nèi)靜滴分鐘內(nèi)靜滴 UK100-150UK100-150萬單位萬單位3030分鐘內(nèi)靜滴分鐘內(nèi)靜滴 第二代：第二代：rt-PArt-PA重組組織型纖維蛋白酶原重組組織型纖維蛋白酶原 激活劑激活劑 具有靶向作用（具有靶向作用（60-80%60-80%） rt-PA50mg 90rt-PA50mg 90分鐘內(nèi)給予：分鐘內(nèi)給予： 15mg iv 30min15mg iv 30min內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴0.75mg/kg(0.75mg/kg(不超過不超過50mg50mg），），再在再在60min60min內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴0.5mg/kg0.5mg/kg（不超過（不超過35mg35mg）；國內(nèi)小劑量）；

42、國內(nèi)小劑量：8 mgiv 8 mgiv 余余42mg42mg靜滴。要配合肝素靜滴。要配合肝素急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療再通指標(biāo)：再通指標(biāo)： 直接判斷：冠脈造影直接判斷：冠脈造影 間接判斷：臨床再通指標(biāo)間接判斷：臨床再通指標(biāo) 2 2小時內(nèi)疼痛迅速緩解小時內(nèi)疼痛迅速緩解 2 2小時內(nèi)小時內(nèi)STST段回降段回降50%50% 酶峰提前酶峰提前(CK16h MB14h)(CK16h MB14h) 再灌注心律失常再灌注心律失常急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療抗心律失常的治療抗心律失常的治療并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 室性心律失常室性心律失常 最為常見，危險性

43、大最為常見，危險性大 前壁心梗前壁心梗, ,復(fù)雜冠脈病變的下壁梗塞復(fù)雜冠脈病變的下壁梗塞 原發(fā)性室顫（原發(fā)性室顫（3%-5%3%-5%）主要的致死原因）主要的致死原因, , 但治療效果較樂觀但治療效果較樂觀 繼發(fā)性室顫見于合并嚴(yán)重的心衰或心原繼發(fā)性室顫見于合并嚴(yán)重的心衰或心原 性休克低鉀血癥?？烧T發(fā)室顫性休克低鉀血癥?？烧T發(fā)室顫急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療治療：治療：首選利多卡因至少維持，不超過首選利多卡因至少維持，不超過2424小時小時不建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因不建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因胺碘酮可安全有效地應(yīng)用于有血流動力學(xué)障礙者胺碘酮可安全有效地應(yīng)用于有血流動力學(xué)障礙者電復(fù)律電復(fù)律自搏性

44、室率自搏性室率50-6050-60次次/ /分，不需處理分，不需處理最佳治療：最佳治療：-受體阻滯劑，胺碘酮受體阻滯劑，胺碘酮IABPIABP，急診血管重建術(shù)，急診血管重建術(shù)急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療房性心律失常房性心律失常常見常見房性早搏可不予處理房性早搏可不予處理室上速少見室上速少見房顫房顫 最常發(fā)生在前最常發(fā)生在前2424小時內(nèi)小時內(nèi) 通常為一過性，約占通常為一過性，約占10-16%10-16% 老年人居多老年人居多 最易發(fā)生于大面積心梗、前壁梗塞最易發(fā)生于大面積心梗、前壁梗塞 并發(fā)心衰、復(fù)雜室性心律失常并發(fā)心衰、復(fù)雜室性心律失常 進(jìn)行性房室傳導(dǎo)阻滯、心房梗塞進(jìn)行性房室傳導(dǎo)阻滯

45、、心房梗塞 右冠脈近端閉塞的病人右冠脈近端閉塞的病人急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療受體阻滯劑受體阻滯劑快速洋地黃化快速洋地黃化心律平胺碘酮心律平胺碘酮電復(fù)律電復(fù)律房性心律失常房性心律失常急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 303040%40%心梗病人可出現(xiàn)竇緩心梗病人可出現(xiàn)竇緩 房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6%6%14%14% 傳導(dǎo)阻滯與預(yù)后密切相關(guān)傳導(dǎo)阻滯與預(yù)后密切相關(guān)緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療阿托品阿托品 有癥狀的竇緩（有癥狀的竇緩（50bpm50bpm） 房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯或室性停搏房室結(jié)水平

46、的房室傳導(dǎo)阻滯或室性停搏 嚴(yán)重竇緩伴溶栓治療相關(guān)的低血壓嚴(yán)重竇緩伴溶栓治療相關(guān)的低血壓 小劑量阿托品偶可使心率減慢小劑量阿托品偶可使心率減慢 用法：用法：0.5mg0.5mg2mg2mg，使心率達(dá)到，使心率達(dá)到60 bpm60 bpm緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療臨時起搏器臨時起搏器適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 心臟停搏心臟停搏 嚴(yán)重竇緩伴低血壓或二度一型嚴(yán)重竇緩伴低血壓或二度一型AVBAVB阿托阿托品無效品無效 新出現(xiàn)或原有的雙束支阻滯（交替性新出現(xiàn)或原有的雙束支阻滯（交替性束支阻滯或束支阻滯或RBBBRBBB伴左前分支或左后分支阻伴左前分支或左后分支

47、阻滯）滯） 高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療o 缺血是導(dǎo)致左心衰竭的主要因素缺血是導(dǎo)致左心衰竭的主要因素o 適量利尿適量利尿o 硝酸甘油是首選藥物硝酸甘油是首選藥物o 盡早口服盡早口服ACEIACEIo 肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時是靜脈滴注硝肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)癥普鈉的最佳適應(yīng)癥o 洋地黃制劑在洋地黃制劑在AMIAMI發(fā)病發(fā)病24h24h內(nèi)不主張使用內(nèi)不主張使用，但在合并快速房顫時可應(yīng)用，但在合并快速房顫時可應(yīng)用o 急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療急性左心衰急性左心衰急性心

48、肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療右室梗塞：右室梗塞：早期維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷早期維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷增加心室收縮力，力爭早期再灌注增加心室收縮力，力爭早期再灌注避免使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑避免使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑積極擴(kuò)容（積極擴(kuò)容（2500-4000ml/2500-4000ml/日）日）若血壓不回升，應(yīng)用升壓藥物若血壓不回升，應(yīng)用升壓藥物伴有左心功能不全時，可給予伴有左心功能不全時，可給予ACEIACEI和動脈和動脈擴(kuò)張劑如硝普鈉擴(kuò)張劑如硝普鈉急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療常規(guī)藥物治療下的病死率高達(dá)常規(guī)藥物治療下的病死率高達(dá)808090%90%50%50%在休克開始在休克開始1010小時內(nèi)死亡小時