冠心病心絞痛診療指南的釋義(韓學杰2)

1、中國中醫(yī)科學院臨床所規(guī)范標準中心執(zhí)行主任中國中醫(yī)科學院臨床所規(guī)范標準中心執(zhí)行主任國家中醫(yī)藥管理局標準化工作辦公室副主任國家中醫(yī)藥管理局標準化工作辦公室副主任2013.032013.03韓學杰韓學杰臨床實踐指南（臨床實踐指南（CPGCPG）：指導臨床實踐，規(guī)范）：指導臨床實踐，規(guī)范醫(yī)療行為，提供最佳醫(yī)療方案，提高臨床療效醫(yī)療行為，提供最佳醫(yī)療方案，提高臨床療效共識共識臨床實踐指南臨床實踐指南專家共識法專家共識法循證循證臨床實踐指南臨床實踐指南（主流趨勢）主流趨勢）循證醫(yī)學理念循證醫(yī)學理念 u參與討論者的同意程度參與討論者的同意程度u參與者之間的認可程度參與者之間的認可程度u中醫(yī)中醫(yī)CPGCPG制

2、訂的制訂的主要方法之一主要方法之一u德爾菲法和共識德爾菲法和共識會議法應用較多會議法應用較多解決解決循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學的定義u1919世紀，巴黎醫(yī)師世紀，巴黎醫(yī)師 Pierre Louis Pierre Louis 主張有系統(tǒng)地觀察病人、尋找真主張有系統(tǒng)地觀察病人、尋找真象，并拒絕相信所謂的權威象，并拒絕相信所謂的權威u2020世紀世紀4040年代，流行病學與隨機對照實驗年代，流行病學與隨機對照實驗(randomized controlled (randomized controlled trial,RCT)trial,RCT)的出現(xiàn)的出現(xiàn)u系統(tǒng)性回顧研究系統(tǒng)性回顧研究(Systemati

3、c Review)(Systematic Review)方法學的建立方法學的建立Archibald Leman CochraneCBE FRCP FFCM, (1909 - 1988). 英國著名流行病學家和內科醫(yī)師，于英國著名流行病學家和內科醫(yī)師，于2020世紀世紀7070年代開始探索循證醫(yī)學問題年代開始探索循證醫(yī)學問題1992年，年，英國設立了第一個英國設立了第一個Cochrane Centre，由，由British National Health Service出資，以出資，以Archie Cochrane來命名來命名“相傳欲試上黨人參者，當使二人同走，一與人參含之，一不與，度走三相傳欲

4、試上黨人參者，當使二人同走，一與人參含之，一不與，度走三、五里許，其不含人參者，必大喘，含者氣息自如者，其人參乃真也。、五里許，其不含人參者，必大喘，含者氣息自如者，其人參乃真也?！?本草圖經本草圖經 宋宋 蘇頌蘇頌 P92P92u中華中醫(yī)藥學會出版發(fā)布了中華中醫(yī)藥學會出版發(fā)布了中醫(yī)內科常見病診療中醫(yī)內科常見病診療指南指南中醫(yī)外科、婦科、兒科等中醫(yī)外科、婦科、兒科等400400多項診療指南多項診療指南u以冠心病心絞痛的以冠心病心絞痛的CPGCPG為范本，分析中華中醫(yī)藥學為范本，分析中華中醫(yī)藥學會內科分會、中國中醫(yī)科學院、中華中醫(yī)藥學會心會內科分會、中國中醫(yī)科學院、中華中醫(yī)藥學會心病分會組織制訂

5、的心絞痛指南，為指南的修訂和應病分會組織制訂的心絞痛指南，為指南的修訂和應用提供參考用提供參考 中醫(yī)在治療冠心病心絞痛中的中醫(yī)在治療冠心病心絞痛中的優(yōu)勢和特色優(yōu)勢和特色冠心病心絞痛中醫(yī)診療指南冠心病心絞痛中醫(yī)診療指南存在的問題存在的問題中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)內科常見病診療指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南制定方法制定方法證類證類方劑方劑專家共識法專家共識法心血瘀阻心血瘀阻丹參飲或桃紅四物湯丹參飲或桃紅四物湯痰濁痹阻痰濁痹阻瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞薤白半夏湯陰寒凝滯陰寒凝滯 瓜蔞薤白桂枝湯瓜蔞薤白桂枝湯 氣陰兩虛氣陰兩虛生脈散生脈散 心腎陽虛心腎陽虛金匱腎氣丸金匱腎氣丸 優(yōu)優(yōu) 點點n 分證用藥相

6、對簡單，分證用藥相對簡單，利于臨床應用利于臨床應用n 選用了一些常用藥物選用了一些常用藥物及劑量及劑量n 價格便宜的藥物價格便宜的藥物, ,未未用有毒及副作用大的用有毒及副作用大的藥物藥物n 便于醫(yī)師掌握，患者便于醫(yī)師掌握，患者易接受易接受u缺少證據(jù)級別和推缺少證據(jù)級別和推薦強度薦強度 u指南未標明服藥的指南未標明服藥的時間及療程及缺少患時間及療程及缺少患者煎藥及服藥注意事者煎藥及服藥注意事項項缺缺 點點中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)內科常見病診療指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南中醫(yī)循證臨床實踐指南中醫(yī)循證臨床實踐指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南制定方法制定方法證侯證侯用藥用藥循證醫(yī)學循證

7、醫(yī)學方法方法寒凝血瘀寒凝血瘀 蘇合香丸蘇合香丸 氣滯血瘀氣滯血瘀 血府逐瘀湯血府逐瘀湯 心血瘀阻心血瘀阻 冠心冠心號方號方/ /血府逐瘀湯血府逐瘀湯痰濁內阻痰濁內阻 瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞薤白半夏湯 氣虛血瘀氣虛血瘀保元湯合冠心保元湯合冠心號方號方氣陰兩虛氣陰兩虛生脈散生脈散心腎陰虛心腎陰虛左歸飲左歸飲陽氣虛衰陽氣虛衰參附湯合右歸飲參附湯合右歸飲/ /參附龍牡湯參附龍牡湯 優(yōu)優(yōu) 點點u運用循證醫(yī)學方法運用循證醫(yī)學方法，集合專家經驗達到共識，集合專家經驗達到共識， 給出用藥的證據(jù)級別和推薦強度給出用藥的證據(jù)級別和推薦強度u中成藥、服藥時間及煎藥方法等信息詳細。中成藥、服藥時間及煎藥方法等信息詳細。

8、煎藥方法、注意事項等比較詳細，推薦中成藥方煎藥方法、注意事項等比較詳細，推薦中成藥方 便病人配合湯藥服用便病人配合湯藥服用中醫(yī)循證臨床實踐指南中醫(yī)循證臨床實踐指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南缺缺 點點u部分方劑、藥物使用不當：部分方劑、藥物使用不當：寒凝血瘀證中選用了蘇合香寒凝血瘀證中選用了蘇合香丸，此方中使用了沉香、檀香、龍腦等比較昂貴的藥物。丸，此方中使用了沉香、檀香、龍腦等比較昂貴的藥物。寒凝血瘀及陽氣虛衰證中大量使用了附子、烏頭、肉桂等寒凝血瘀及陽氣虛衰證中大量使用了附子、烏頭、肉桂等大辛大熱且有毒之藥大辛大熱且有毒之藥u證候間存在重疊，交叉證候間存在重疊，交叉：病證分類過于繁瑣復

9、雜，且重復病證分類過于繁瑣復雜，且重復過多。如心血瘀阻和氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀，氣陰過多。如心血瘀阻和氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀，氣陰兩虛與心腎陰虛兩虛與心腎陰虛中醫(yī)循證臨床實踐指南中醫(yī)循證臨床實踐指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案制定方法制定方法證侯證侯用藥用藥專家共識法專家共識法痰濁痹阻痰濁痹阻瓜蔞薤白半夏湯合瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯溫膽湯心陽不振心陽不振 參附湯合右歸飲參附湯合右歸飲 氣陰兩虛氣陰兩虛 生脈散合炙甘草湯生脈散合炙甘草湯寒凝心脈寒凝心脈 當歸四逆湯合瓜蔞薤白白酒湯當歸四逆湯合瓜蔞薤白白酒湯 心血瘀阻心血瘀阻血府逐瘀湯血

10、府逐瘀湯氣滯血瘀氣滯血瘀血府逐瘀湯血府逐瘀湯心氣虧虛心氣虧虛保元湯合歸脾湯保元湯合歸脾湯氣虛血瘀氣虛血瘀補陽還五湯補陽還五湯 優(yōu)優(yōu) 點點u 證侯全面，體現(xiàn)了單因素證候和復合證候。證侯全面，體現(xiàn)了單因素證候和復合證候。在臨證時可以對號入座，便于使用在臨證時可以對號入座，便于使用u中藥方劑劑量等信息詳細，便于臨床應用。中藥方劑劑量等信息詳細，便于臨床應用。藥物藥物加減詳細，加減詳細，注重舌脈診病，注重舌脈診病，使臨證操作簡單易行使臨證操作簡單易行冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案缺缺 點點冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療指南編制建議冠心病心絞痛中醫(yī)

11、診療指南編制建議編寫方法建議編寫方法建議 四診合參四診合參確立主要確立主要證候證候重視舌脈重視舌脈厘清證候厘清證候要素要素線性和復雜線性和復雜性相結合性相結合CADCAD發(fā)病的發(fā)病的多因素多因素注重五臟注重五臟相生相克相生相克理論理論CADCAD與心、與心、腎最密切腎最密切辨證與理辨證與理化檢查指化檢查指標相結合標相結合與心率、與心率、動脈造影動脈造影等檢查相等檢查相結合結合編寫內容建議編寫內容建議中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷l(xiāng)臨證時除了針對冠心病的臨證時除了針對冠心病的治療外，還要針對相應癥狀治療外，還要針對相應癥狀進行治療進行治療l例如胸悶者加山茱萸、劉例如胸悶者加山茱萸、劉寄奴，胸痛者加蠶砂、生蒲寄

12、奴，胸痛者加蠶砂、生蒲黃、徐長卿等黃、徐長卿等編寫內容建議編寫內容建議治療用藥治療用藥厘清主要癥狀厘清主要癥狀靶向選定靶向選定 l血脂高者，加紅花、三七血脂高者，加紅花、三七 粉、赤芍、丹參等活血粉、赤芍、丹參等活血 化化瘀，改善微循環(huán)，降低血脂瘀，改善微循環(huán)，降低血脂l血尿酸高者加白花蛇舌草血尿酸高者加白花蛇舌草澤蘭、澤瀉、車前草利尿泄?jié)商m、澤瀉、車前草利尿泄?jié)?，排泄尿酸濁，排泄尿酸編寫內容建議編寫內容建議治療用藥治療用藥探究現(xiàn)代藥理探究現(xiàn)代藥理選擇用藥選擇用藥 l 對于毒副作用大、名對于毒副作用大、名貴藥材、價格昂貴藥物貴藥材、價格昂貴藥物盡量避免推薦，以免引盡量避免推薦，以免引起醫(yī)療糾紛

13、不要給患者起醫(yī)療糾紛不要給患者造成經濟及精神負擔造成經濟及精神負擔 首選簡、便、首選簡、便、廉、驗藥廉、驗藥編寫內容建議編寫內容建議治療用藥治療用藥l治療時根據(jù)五臟相生治療時根據(jù)五臟相生相克理論，選擇用藥母相克理論，選擇用藥母子雙調，幾個臟腑兼治子雙調，幾個臟腑兼治：如肝火盛者瀉其子，：如肝火盛者瀉其子，如選用生梔子、蓮心等如選用生梔子、蓮心等藥，也可滋腎水降肝火藥，也可滋腎水降肝火 編寫內容建議編寫內容建議治療用藥治療用藥多靶點多靶點多途徑用藥多途徑用藥 2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所24論治講究虛實祛痰化瘀 調腎陰陽實證 從痰論治 溫膽湯虛證 從腎論治 杞菊地黃湯

14、2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所25痰瘀互結證舌脈 苔膩脈滑 舌紫脈澀主癥 悶脹刺痛 唇青口粘兼癥 頭重身困 嘔惡痰多方藥 祛痰化瘀 溫膽通竅處方 竹茹 枳殼 云苓 陳皮 丹參 川芎 萊菔 水蛭2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所26陰陽失調證舌脈 舌胖苔白 沉遲尺弱主癥 脹痛腰痠 形寒手熱兼癥 面白腫脹 乏力自汗方藥 調腎散寒 杞菊瓜蔞處方 杞果 生地 瓜蔞 薤白 桂枝 蛇床 槲寄 角霜2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所27通腑滲毒通腑滲毒 潤腸 草決 瓜蔞 萊菔 桃仁 梔子 蓯蓉 首烏 腹皮 白菊花配全當歸利尿 云苓 苡仁

15、澤瀉 澤蘭 車前 桑皮 不留行 蛇舌草2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所28胸痹心厥 三參飲 參類 丹參 苦參實證 膽星 竺黃 瓜蔞 薤白 萊菔 澤蘭 丹皮 蘇木虛證 鶴草 生芪 扁衣 黃精 麥冬 白芍 槲寄 蜜根 2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所29胸痹心厥三大合并癥胸痹心厥三大合并癥 中西醫(yī)配合明顯提高搶救成功率 2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所30心源性休克心源性休克 閉證 靜滴 醒腦靜 清開靈 針刺 人中 內關 太沖 鼻飼 竹瀝水脫證 靜滴 參附針 參麥針 艾灸 神闕 內關 三里 鼻飼 獨參湯 2022-5-3中國中國中醫(yī)中醫(yī)科學科學院臨院臨床所床所31心律失常快速型 滋陰寧神 調和營衛(wèi) 棗仁 黃連 桂枝 麥冬 白芍 當歸 龍骨 牡蠣 緩慢型 溫陽通絡 調和氣血 靈脾 菟絲 骨脂 生芪 炮姜