一類疫苗接種知情同意書

1、 百白破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段?！窘臃N程序】接種4劑，第3、4、5和1824月齡各接種1劑。【不良反應(yīng)】個別人可

2、有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該

3、疫苗。受種者姓名： 出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日 醫(yī)師簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段?！窘臃N對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及

4、時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】過敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名： 出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_ 年_月_日 醫(yī)師簽字

5、： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段。【接種對象】18-24月齡的兒童?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注

6、射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對癥處理，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫

7、苗。受種者姓名： 出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日 醫(yī)師簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 流腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及

8、腦實質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、C、Y、W135群。 接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段?！窘臃N對象】A群（6-18月齡）；A+C群（3-6周歲）；AC結(jié)合（6月齡-2周歲）；ACYW135群（2周歲以上及成人）。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目

9、前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名： 出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日 醫(yī)生簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展

10、為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段?！窘臃N程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马棥空埬e極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說

11、明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名： 出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日 醫(yī)生簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾

12、病。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段?！窘臃N程序】出生后第3個月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重2.5公斤、APGAR評分8分者暫緩接種。【注意事項】 未接種人群中，3月齡者可直接接種，3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗，陰性者方可接種。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者

13、的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名： 出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日 醫(yī)生簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可

14、發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。【不良反應(yīng)】個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦?！咀⒁馐马棥勘苊鈱⒈井a(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30

15、分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名： 出生日期：_年_ 月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日 醫(yī)生簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 麻疹減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？?/p>

16、并發(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段?！窘臃N對象】8月齡以上的麻疹易感者?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴(yán)重疾病者；免疫缺陷； 癲癇病；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接

17、種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名： 出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日 醫(yī)生簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心 日期： 年 月 日 乙腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?！就扑]受種者】8月齡人群?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進