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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢 醫(yī)院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼科裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻咽喉科聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔科粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸 次/分脈搏 次/分血壓 / mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹 部 包 塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭 、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名;肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果 請繼續(xù)在下列符合德項目上用“”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果之一者。請具體說明： 體檢醫(yī)院公章 醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 執(zhí)業(yè)機構(gòu)公章負責(zé)人簽名： 填報日期： 年 月 日注：1表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 2體

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