醫(yī)保辦考核方案

1、 XX醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保管理績效考核實(shí)施方案為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保的管理工作，結(jié)合醫(yī)院績效考核辦法的精神要求，特制定本考核方案。一、考核目的落實(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基本醫(yī)療、基本藥物、適宜技術(shù)優(yōu)先推薦工作，切實(shí)履行告知義務(wù)，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。二、考核組織成立目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：XX副組長：XX成員：XX三、考核對象臨床各科室。四、考核時(shí)間及上報(bào)（一）每月根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對各科進(jìn)行不定期檢查，結(jié)果與績效掛鉤。（二）每月初5個(gè)工作日內(nèi)完成績效考核匯總，被考核科室扣分項(xiàng)目的考核結(jié)果分別涉及醫(yī)療與護(hù)理的進(jìn)行分開匯總，并對匯總的檢查情況與考核結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)上公示2天。（三）每月初8個(gè)工作日內(nèi)，將公

2、示后、經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審核的檢查情況匯總表及績效考核結(jié)果的電子版交質(zhì)控辦匯總。同時(shí)向質(zhì)控辦上交電子版的考核結(jié)果分析報(bào)告。紙質(zhì)版績效考核結(jié)果經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字后交財(cái)務(wù)科留存。五、考核標(biāo)準(zhǔn)每月由醫(yī)保辦人員實(shí)施考核,考核標(biāo)準(zhǔn)見附件醫(yī)保辦績效考核細(xì)則。六、考核結(jié)果使用本考核結(jié)果每扣1分,扣罰科室績效50元；年度目標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)院年終考核辦法執(zhí)行。本方案由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋，既往有關(guān)規(guī)定與本方案相沖突者，以本方案為準(zhǔn)，本方案未涉及到的內(nèi)容，以原有規(guī)定或其它職能配套措施和醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例為準(zhǔn)，實(shí)際考核中，本方案及醫(yī)院其它規(guī)定均未涉及的內(nèi)容經(jīng)考核小組討論后決定。本考核方案自2019年4月開始起執(zhí)行,并以此作為提高醫(yī)保管理工

3、作的長效機(jī)制,請各科室加強(qiáng)學(xué)習(xí),認(rèn)真組織實(shí)施。 XX醫(yī)院醫(yī)保辦 2019年4月4醫(yī)保辦績效考核細(xì)則類別項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)管理 服務(wù)管理入院管理1、嚴(yán)格掌握入院指征，杜絕將不符合住院條件的參保病人接收住院(降低入院指征)； 2、醫(yī)保病人住院，住院病人一覽表上設(shè)置參保標(biāo)識，首診醫(yī)師須告知病人或家屬持相關(guān)證件在72小時(shí)內(nèi)到收費(fèi)室進(jìn)行登記，核實(shí)身份復(fù)印身份證存入病歷內(nèi)。 3、正確填寫醫(yī)保人員入院審批表。 1、網(wǎng)絡(luò)平臺審核；現(xiàn)場查看住院病人一覽表； 2、現(xiàn)場查看住院病歷是否有符合住院條件； 3、隨機(jī)抽查醫(yī)保人員入院審批表填寫情況。1、發(fā)現(xiàn)將不符合住院條件的參保病人接收住院，違規(guī)一例扣2分；

4、 2、超過72小時(shí)未登記的，發(fā)現(xiàn)一人次扣1分； 醫(yī)保病人身份不符，發(fā)現(xiàn)一人次扣2分； 3、醫(yī)保人員入院審批表一個(gè)小項(xiàng)未填寫或填寫不正確扣0.2分。履行告知義務(wù)，醫(yī)保知情同意執(zhí)行情況使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目和自費(fèi)藥品，事先征得患者知情同意，并填寫醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書，存入病歷備查。1、隨機(jī)抽查參保人員身份核定與自費(fèi)藥品及高值耗材等項(xiàng)目確認(rèn)表填寫情況；2、現(xiàn)場核實(shí)。 使用醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品、材料、診療項(xiàng)目未簽署醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書，一例扣0.5分。外傷審核加強(qiáng)醫(yī)保外傷病人的就醫(yī)管理，醫(yī)生應(yīng)在病歷里詳細(xì)客觀記錄參保人員受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等。 將病人出具的梁平區(qū)醫(yī)保外

5、傷調(diào)查審批表中書寫的外傷原因與病歷中書寫的外傷原因結(jié)合進(jìn)行檢查。1、未嚴(yán)格按照醫(yī)保政策要求書寫病歷或記錄不全，一例扣0.5分。2、故意隱瞞受傷真相，伙同病人騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)保基金受損，醫(yī)院查處一例扣2分，區(qū)社保局查處一例扣4分。門診特病1、特病門診就醫(yī)必須掛號，特殊疾病門診檢查和用藥符合醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師開具藥品，必須查看開藥歷史記錄。 2、定期治療的患者，每張?zhí)幏絼┝坎怀^15天；單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實(shí)際用量，一個(gè)自然月份累計(jì)處方給藥量不超過33天的實(shí)際用量，全年累計(jì)不超過366天的量；出院帶藥不超過5種藥物且不超過7天劑量。1、隨機(jī)抽查特病門診病例掛號及處方情況檢

6、查；2、網(wǎng)絡(luò)平臺審核。1、發(fā)現(xiàn)一例特殊疾病、重大疾病不符合規(guī)定，扣0.5分。 2、違規(guī)檢查、開藥，醫(yī)院查處一例扣1分，區(qū)社保局查處一例扣2分。空床住院住院期間總的請假時(shí)間不超過住院總時(shí)間的1/3，參保住院病人空床率20%現(xiàn)場核查少一人次扣1分合理檢查、治療及用藥過度醫(yī)療、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)療、虛增費(fèi)用、轉(zhuǎn)稼收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超限用藥等1、網(wǎng)絡(luò)平臺審核； 2、現(xiàn)場檢查。醫(yī)院查處違規(guī)行為一項(xiàng)扣1分, 另違規(guī)費(fèi)用全額扣除。政策培訓(xùn)醫(yī)保政策臨床科室主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)率100%。查各科室院內(nèi)和科內(nèi)醫(yī)保培訓(xùn)學(xué)習(xí)參會簽名及記錄。參培人員每年參培次數(shù)不少于1次，每缺勤一人次扣1分。違規(guī)違約費(fèi)用上級主管部門檢查 現(xiàn)場查看資料扣款5萬元以內(nèi)扣科室績效5%，扣款5-10萬元以內(nèi)扣科室績效10%，扣款10-20萬元以內(nèi)扣科室績效12%,扣款20萬元以上扣科室績效15%。醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)扣款網(wǎng)絡(luò)扣款金額100%從科室當(dāng)月績效中扣除。三大指標(biāo)住院自費(fèi)率、住院報(bào)銷率及次均費(fèi)用科室制定的各項(xiàng)指標(biāo)每月根據(jù)報(bào)表查看相關(guān)指標(biāo)住院報(bào)銷率：降低0.1-0.2個(gè)百分點(diǎn)扣1分，降低0.3-0.5個(gè)百分點(diǎn)扣2分，降低1個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)扣3分，降低1個(gè)百分點(diǎn)以上扣4分，降低2個(gè)百分點(diǎn)以上扣5分，降低3個(gè)百分點(diǎn)以上扣6分.住院自費(fèi)率：增加0.1-0.2個(gè)百分點(diǎn)扣1分，增加0.3-0.5個(gè)百分點(diǎn)扣2分，增加1個(gè)百分