醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查表

1、附件3 醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查表三（醫(yī)療服務質(zhì)量管理）單位名稱： 醫(yī)院等級： 法人代表： 聯(lián)系電話： 項目檢查內(nèi)容檢查結果四個排隊抗菌素使用量排隊分析制度有 無 排隊 分析對抗生素使用量最高人員是否采取控制措施是 否 （另附提交處理材料）藥品使用量排隊及分析制度有 無 排隊 分析 對藥品使用量最高人員是否采取控制措施是 否 （另附提交處理材料）住院自費比例排隊及分析制度有 無 排隊 分析青霉素在抗菌素應用中所占的比例及分析有 無 比例 % 分析醫(yī)療質(zhì)量安全管理單病種限價制度有 無 病種：違反診療技術規(guī)程責任追究制度有 無醫(yī)療事故月分析會制度有 無 是否每月都執(zhí)行是 否 醫(yī)療事故、重大差錯報告制度

2、是 否索取年內(nèi)報告材料復印件三級查房制度有 無 是否執(zhí)行院長行政查房制度是 否藥劑師查房制度有 無處方權管理是 否 處方權監(jiān)護、限制、取消是 否 是則另附詳細材料院務公開情況（向社會、向患者、向職工）是 否中醫(yī)發(fā)展中醫(yī)師查房制度是 否 西醫(yī)科室邀請中醫(yī)師查房是 否西醫(yī)科室中藥使用比例 %西醫(yī)科室患者到中醫(yī)科做康復治療是 否 %設置中藥房，中藥飲片品目數(shù)量是 否 數(shù)量不少于 種設置中藥煎藥房是 否設置中醫(yī)科（不少于總床位5%）是 否 中醫(yī)科床位 張，占總床位 %開展“西學中”活動是 否 參加“西學中” 人次人才建設人才建設計劃實施情況有 無 年進修 人次，其中：國（境）外進修 人次省 外 進 修

3、 人次對 口 進 修 人次醫(yī)德醫(yī)風建設開展警示教育是 否 上年度觀看警示教育片 次， 人次是否開展有獎舉報是 否 提交舉報獎勵文件復印件醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為積分公示制度有 無 每月在專欄公布醫(yī)護人員不良執(zhí)業(yè)行為積分；公布處理結果；公布時間 天不良業(yè)績備案情況是 否陪同人員： 監(jiān)督人員： 監(jiān)督時間： 年 月 日附件7 醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查表七（醫(yī)療廣告） 一、基本情況醫(yī)療機構名稱： 法人代表或負責人： 執(zhí)業(yè)許可證編號： 有效期 年 月 日至 年 月 日地址： 郵政編碼： 電話號碼： 核準診療科目： 是否發(fā)布醫(yī)療廣告（ ） （是）填寫以下內(nèi)容二、醫(yī)療廣告審批醫(yī)療機構是否有醫(yī)療廣告審查證明 有（ ）

4、 無（ ）醫(yī)療廣告審查證明文號： 醫(yī)療廣告審查證明審批機關： 醫(yī)療廣告審查證明審批日期：自 年 月 日至 年 月 日醫(yī)療廣告審查證明的醫(yī)療機構第一名稱： 醫(yī)療廣告審查證明核準的廣告成品樣件內(nèi)容與媒體類別： 三、醫(yī)療機構1、醫(yī)療機構是否取得醫(yī)療廣告審查證明發(fā)布醫(yī)療廣告 是（ ） 否（ ）2、醫(yī)療機構使用的醫(yī)療廣告審查證明是否超出有效期限 是（ ） 否（ ）醫(yī)療廣告審查證明超出有效期限 月/年3、醫(yī)療機構發(fā)布醫(yī)療廣告是否標注醫(yī)療機構第一名稱 是（ ） 否（ ）醫(yī)療機構發(fā)布的醫(yī)療廣告中標注的醫(yī)療機構名稱： 4、醫(yī)療機構發(fā)布醫(yī)療廣告是否標注醫(yī)療廣告審查證明文號 是（ ）否（ ）5、醫(yī)療機構是否按照醫(yī)療

5、廣告審查證明核準的廣告成品樣件內(nèi)容與媒體類別發(fā)布醫(yī)療廣告 是（ ） 否（ ）醫(yī)療機構發(fā)布醫(yī)療廣告的具體內(nèi)容： 6、醫(yī)療機構發(fā)布醫(yī)療廣告的媒體： 陪同人員： 監(jiān)督人員： 監(jiān)督時間： 年 月 日附件9 醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查表九（院務公開）單位名稱： 醫(yī)院等級： 法人代表： 聯(lián)系電話：類別項目檢查內(nèi)容檢查結果備 注組織管理 組織機構10分有院務公開工作領導組織，履行職責有院務公開工作具體執(zhí)行部門，履行職責有院務公開執(zhí)行監(jiān)督機構，履行職責制度建設有院務公開實施方案或落實辦法 有醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核制度公開內(nèi)容醫(yī)療機構概況 6分公開醫(yī)療機構基本信息 公開醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項 公開經(jīng)批準開展

6、的各項診療技術和特殊臨床檢驗項目公開大型醫(yī)用設備的配置許可公開重點?？频娜藛T組成公開承擔的教學任務醫(yī)療機構環(huán)境 2分公開醫(yī)療機構位置及周邊的交通公開醫(yī)療機構內(nèi)交通線路及導診路標提示公開門診、急診、住院部各病房的設置、位置格局及科室布局公開緊急情況應急避難的疏散通道行風廉政建設 2分公開醫(yī)德醫(yī)風建設的有關規(guī)定及監(jiān)督途徑公開病人權利和義務主要內(nèi)容公開接受捐贈資助的情況和受贈受助財產(chǎn)的使用管理情況公開服務投訴方式和向上級部門投訴方式公開行風廉政建設情況醫(yī)療服務 2分工作人員佩戴名牌上崗公開臨床、醫(yī)技科室名稱、服務內(nèi)容等醫(yī)療服務基本情況公開專科、專業(yè)門診、?？铺厣_醫(yī)療機構服務時間公開門診、急診、住

7、院服務流程和便民服務流程公開預約掛號方式、門診診療項目、醫(yī)務人員的專業(yè)特長和出診時間、節(jié)假日值班安排公開特殊人群優(yōu)先措施 提供門診咨詢服務提供健康教育咨詢服務公開特需服務的項目和內(nèi)容、服務對象服務告知 2分能夠有效與患者及家屬溝通進行病情告知向患者及家屬告知特殊診療服務的流程、費用及有關事宜向患者告知主要檢查項目的預約及報告等有關服務內(nèi)容向患者告知輔助檢查前的注意事項向患者公開投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)系方式公開醫(yī)療糾紛的處理途徑、程序公開向患者提供病歷復印的服務流程和地點及有關注意事項服務價格及收費 6分為患者提供收費查詢服務公開醫(yī)療服務項目價格公開藥品價格公開醫(yī)用耗材價格 “三重一大”制

8、度落實 2分公開有關醫(yī)療機構改革發(fā)展的重大事項決策公開重要人事任免公開重要項目安排公開大額度資金使用情況業(yè)務管理 2分公開醫(yī)療質(zhì)量管理制度和具體措施公開醫(yī)療質(zhì)量與安全信息公開醫(yī)療機構的各項管理制度公開臨床、醫(yī)技科室的診療護理常規(guī)公開重點部門的工作流程公開應急方案公開藥事管理的有關事項公開藥物、耗材使用監(jiān)控結果公開財務管理經(jīng)營情況，業(yè)務收入、經(jīng)濟效益情況等職工關注事項2分公開職工權益相關事項公開人事管理有關事項 公開形式 載體形式2分公開形式與公開對象、內(nèi)容緊密結合載體建設2分醫(yī)療機構進行院務公開載體建設的具體措施填表說明:1、檢查內(nèi)容已實施的在檢查結果欄打“”未實施打“×” 2、組織

9、管理、醫(yī)療機構概況、醫(yī)療服務項目中未實施的按照甘肅省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法第七條第十五項、第九條第十四項、第十條第五項進行記分此表中未實施的項目在甘肅省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法中有明確記分項的以該辦法為準進行記分 3、除以上明確記分的項目外其余項目按照表中所列分值進行記分陪同人員： 監(jiān)督人員： 監(jiān)督時間： 年 月 日附件10 醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查表十（投訴舉報）單位名稱： 醫(yī)院等級： 法人代表： 聯(lián)系電話：序號檢查內(nèi)容 檢查結果備 注1有投訴舉報工作領導組織，明確醫(yī)院投訴管理的第一責任人第一責任人：2有投訴舉報具體執(zhí)行部門部門：3有投訴舉報執(zhí)行監(jiān)督機構監(jiān)督機構：4醫(yī)院的投訴管理部門，配備專職工作人員部門： 人員：提供必要的工作場所和條件，接待場所安裝視頻攝像和錄音裝置。5在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式；投訴接待實行“首