醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)分值備注得分無菌操作20分1、無菌包歸類，按滅菌日期依次 排列，關(guān)閉嚴(yán)密。32、無菌物品外包裝完整清潔，無破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)。33、無菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔。34、無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間，超過24小時(shí)不得使用。35、無菌容器中物品打開后應(yīng)注明開啟時(shí)間， 使用時(shí)間不得超過24h36、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，無違規(guī)。5手衛(wèi)生20分1、進(jìn)入病房的治療車配備快速手消劑。52、醫(yī)護(hù)人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生（現(xiàn)場(chǎng)查看）。53、護(hù)士掌握七步洗手法（隨機(jī)抽查一名護(hù)士）。54、醫(yī)生掌握七步洗手法（隨機(jī)抽查一名醫(yī)生）。5病房管理40分1、治療室布局合

2、理，三區(qū)劃分清楚。42、地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布托凈。治療室拖把專用，有標(biāo)識(shí)。43、每日晨晚間護(hù)理采用一床一套（巾）濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，一次性或用后消毒懸掛晾干。44、體溫計(jì)一人一用一消毒，用75%酒精，盒每周清洗消毒2次。45、對(duì)各類監(jiān)護(hù)儀器每日進(jìn)行清潔與消毒。46、一次性氧氣濕化瓶3天更換（有日期標(biāo)注）。普通濕化瓶1天一換，每日用含氯消毒液浸泡30分鐘后刷洗，清洗后干燥保存。47、紫外線空氣消毒，應(yīng)有消毒日期、照射時(shí)間、操作人等記錄。48、紫外線燈每2周用酒精棉球擦拭燈管一次，有擦拭日期記錄。49、更換的衣物、被服放在指定處

3、，不在病房、走廊清點(diǎn)。410、定期對(duì)治療室、換藥室等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及手衛(wèi)生等監(jiān)測(cè)，有記錄。4醫(yī)療廢物管理20分1、醫(yī)療廢物桶分類標(biāo)識(shí)清楚。42、醫(yī)療廢物分類放置，無混放現(xiàn)象。43、醫(yī)療棄物不與生活垃圾混放。44、使用后銳器必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）。45、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。4醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)20分1、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例主動(dòng)填卡報(bào)感染管理科。42、醫(yī)院感染漏報(bào)率10%。43、醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率50%。44、清潔無菌手術(shù)切口感染率0.5%。45、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（3例）12h內(nèi)報(bào)感染科，做好調(diào)查登記。4合計(jì)100醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 日期： 年 月科主任

4、簽字： 護(hù)士長(zhǎng)簽字： 手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分細(xì)則手術(shù)包40分器械包重量7KG，敷料包重量5KG6分2分/項(xiàng)器械包大小：預(yù)真空30cm*30cm*50cm，下排氣30cm*30cm*25cm2分/項(xiàng)手術(shù)包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損1分/項(xiàng)手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶2分/項(xiàng)無菌包外面有化學(xué)指示帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，標(biāo)識(shí)注明物品名稱等，并具有追溯性2分/項(xiàng)手術(shù)包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑2分/項(xiàng)手術(shù)包按滅菌有效期排列，無過期包2分/項(xiàng)快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法2分/項(xiàng)外來器械清洗消毒滅菌處理符合

5、要求3分/項(xiàng)消毒隔離55分手術(shù)安排合理,先無菌手術(shù),后污染手術(shù)5分/項(xiàng)特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進(jìn)行,終末處理正確10分定期對(duì)手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、腔鏡器械進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄2分/項(xiàng)需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確5分無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，無過期物品3分/項(xiàng)醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）3分/項(xiàng)高檔植入物管理符合要求6分/項(xiàng)消毒滅菌包達(dá)到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標(biāo)記5分/項(xiàng)組織制度建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)1分/項(xiàng)有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度1分/項(xiàng)本科室預(yù)

6、防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/32分/項(xiàng)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄1分/項(xiàng)考核者： 考核日期：供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分細(xì)則質(zhì)量監(jiān)測(cè)50分器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)，目測(cè)或帶電源放大鏡檢查51分/項(xiàng)清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并有記錄51分/項(xiàng)定期監(jiān)測(cè)消毒劑濃度并有記錄51分/項(xiàng)滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每鍋次需進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，并有記錄51分/項(xiàng)壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D測(cè)試，并有記錄51分/項(xiàng)生物監(jiān)測(cè)（高壓滅菌）應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，并有記錄42分/項(xiàng)環(huán)氧乙烷應(yīng)每滅菌

7、批次生物監(jiān)測(cè)一次并有記錄，低溫等離子滅菌每天生物監(jiān)測(cè)1次并有記錄31分/項(xiàng)植入物每批次必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后放行32分/項(xiàng)新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次，合格后方可使用55分/項(xiàng)物品滅菌不合格要有招回制度并記錄55分/項(xiàng)高、低溫消毒鍋定期進(jìn)行安全、保養(yǎng)維護(hù)，并有記錄52分/項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)45分每日進(jìn)行紫外線消毒，并有記錄；定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)52分/項(xiàng)定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)52分/項(xiàng)定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)102分/項(xiàng)定期進(jìn)行無菌物品細(xì)菌監(jiān)測(cè)102分/項(xiàng)定期進(jìn)行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測(cè)102分/項(xiàng)醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定進(jìn)行處理55分/項(xiàng)組織制度建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)11分/項(xiàng)有完善的醫(yī)院感