妊娠甲狀腺疾病診治指南2Microsoft_PowerPoint_演示文稿[1]

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀寧波市婦幼保健院舒立波 2012年7月出版的中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志刊出妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)共同發(fā)布 采用推薦條款和問題條款并進(jìn)的模式 推薦條款：目前學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)或接近公認(rèn)的意見總結(jié)，并給出推薦強(qiáng)度。 問題條款：對(duì)推薦條款的解釋和闡述推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊C不作推薦或不作為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局，但利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾

2、，無法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值 1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值（推薦級(jí)別A）。 妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠112周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。指南推薦國(guó)內(nèi)三個(gè)單位建立的四個(gè)參考值中國(guó)妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th97.5th）試劑公司TSH（mIU/L)FT4(pmol/L)方法T1T2T3T1T2T3DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3

3、.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott0.03-3.600.27-3.800.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche0.05-5.170.39-5.220.60-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法 美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）在2011年頒布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：

4、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南推薦：如果實(shí)驗(yàn)室無妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值范圍，建議參考以下參考值范圍： 妊娠前三月0.1-2.5 mIU/ L； 妊娠中期三個(gè)月，0.2-3.0 MIU / L； 孕晚期三個(gè)月，0.3-3.0 MIU/ L。 一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值 1-2 ：參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法。 參考值范圍是2.5th 97.5th（推薦級(jí)別A）。 妊娠期參考值來自下述條件的正常人群。依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)： 妊娠婦女樣本量至少120例； 排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測(cè)定方法）； 排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和

5、家族史者； 排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫； 排除服用藥物者（雌激素類除外）。 二、臨床甲狀腺功能減退癥2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清 TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理（推薦級(jí)別B）。2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)肯定，必須給予治療（推薦級(jí)別A）。 二、臨床甲狀腺功能減退癥2-4：妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0.12.5 mIU/L，T2期0.23.0 mIU/L，T3期0.33.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始

6、治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)（推薦級(jí)別A）。 2-5：妊娠期臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療（推薦級(jí)別A）。2-6: 已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制到妊娠期特異參考值的上限（97.5th）血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th 97.5th）（推薦級(jí)別A）。3-2：妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療（推薦級(jí)別I）。3-3：對(duì)于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療

7、（推薦級(jí)別B）。 三、亞臨床甲狀腺功能減退癥3-4：妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減。可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療（推薦級(jí)別B）。 四、低甲狀腺素血癥4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥（推薦級(jí)別B）。4-2：?jiǎn)渭冃缘图谞钕偎匮Y增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療。（推薦級(jí)別C） 四、低甲狀腺

8、素血癥中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的第5和10百分位數(shù)值(pmol/L)試劑公司T1T2T3方法5th10th5th10th5th10thDPC13.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche13.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)發(fā)光免疫分析法Bayer12.1012.7010.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法五、甲狀腺自身抗體陽性5-1:甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗

9、體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性（推薦級(jí)別A）。5-2：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每46周檢測(cè)一次，在妊娠2632周應(yīng)至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療（推薦級(jí)別B）。5-3：甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療。（推薦級(jí)別I） 六、產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）6-1: PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)612個(gè)月。典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。

10、非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，3050%發(fā)生PPT（推薦級(jí)別A）。 6-2:PPT患者甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。受體阻斷劑（例如普萘洛爾）可以減輕癥狀。受體阻斷劑盡量使用最小劑量，療程盡量縮短（推薦級(jí)別B）6-3: 甲狀腺毒癥期之后，每12個(gè)月復(fù)查一次血清TSH，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減期（推薦級(jí)別B）。 六、產(chǎn)后甲狀腺炎6-4: 甲減期給予L-T4治療，每48周復(fù)查一次血清TSH（推薦級(jí)別B）。6-5: 甲減期持續(xù)治療612個(gè)月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少L-T4的劑量（推薦級(jí)別C）。6-6: 20%以上PPT患者發(fā)展為永

11、久性甲減。需要在發(fā)病后8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并給予治療（推薦級(jí)別A）。6-7: 使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽性的孕婦產(chǎn)后發(fā)生PPT（推薦級(jí)別D）。 七、妊娠期甲狀腺毒癥 7-1：T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。更不能做131碘治療（推薦級(jí)別A）。7-2：血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲狀腺功能亢進(jìn)診斷可以成立（推薦級(jí)別A）。 SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，甲狀腺自身

12、抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關(guān)，3060%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。七、妊娠期甲狀腺毒癥7-3：妊娠甲亢綜合征（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療（推薦級(jí)別A）。 7-4：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要在碘治療結(jié)束6個(gè)月后妊娠（推薦級(jí)別A）。 甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.32.5mIU/L水平 。 甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)；MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議計(jì)劃懷孕前停用MMI

13、，改換PTU。七、妊娠期甲狀腺毒癥7-5：控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI（推薦級(jí)別I）。 7-6：控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減（推薦級(jí)別D）。 七、妊娠期甲狀腺毒癥7-7：妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4。控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限（推薦級(jí)別B）。7-8：應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每26周監(jiān)測(cè)一次（推薦級(jí)別B）。應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)。治療起始階段每24周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每46周監(jiān)測(cè)一次。七、

14、妊娠期甲狀腺毒癥7-9：妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期（推薦級(jí)別A）。妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證是：對(duì)ATD過敏； 需要大劑量ATD才能控制甲亢； 患者不依從ATD治療。推薦應(yīng)用受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備。 七、妊娠期甲狀腺毒癥7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠2024周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助（推薦級(jí)別B）。妊娠Graves病需要監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)證： 母親有活動(dòng)性甲亢； 放射性碘治療病史； 曾有分娩甲亢嬰兒的病史

15、； 曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢 七、妊娠期甲狀腺毒癥7-11：對(duì)存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對(duì)于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能（推薦級(jí)別I）。7-12：哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，2030mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用（推薦級(jí)別A）需監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能 。八、碘缺乏 2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是： 嚴(yán)重碘缺乏：尿碘5001100g有導(dǎo)致胎兒甲減的危險(xiǎn)（推薦級(jí)別C）。 正常機(jī)體對(duì)急性碘過量攝入產(chǎn)生碘阻滯效應(yīng)，碘過量持續(xù)存在時(shí)產(chǎn)生碘脫逸反應(yīng)。但患自身免疫甲

16、狀腺炎等甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，出現(xiàn)甲減。胎兒甲狀腺需要在妊娠36周以后方能發(fā)育健全，所以碘過量容易引起胎兒甲減。浙江省不同人群尿碘中位數(shù)（g/L）兒童(8-10歲)成人孕婦乳母沿海城市189.7(278)160.7(118)123.3(172)139.6(182)沿海農(nóng)村226.8(262)158.1(199)150.5(159)166.0(156)內(nèi)陸農(nóng)村347.2(150)300.9(72)211.4(92)197.4(91)以上資料摘自中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 四省市（遼寧、福建、浙江、上海）合計(jì)孕婦尿碘水平150g/L的人群比例為46%，明顯高于尿碘水平500g

17、/L的比例（4%）。 沿海地區(qū)孕婦碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)較高。 在水碘含量低于150g/L的地區(qū)，如果食用不加碘食鹽，碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于碘過量的風(fēng)險(xiǎn)。以上資料摘自中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 水碘含量 150g/L地區(qū)膳食碘平均攝入量（食用不加碘食鹽）樣本量平均攝入量(g/d)分布（%）18歲男性22860182.097.20.20.91.618歲女性25663177.097.40.20.91.5孕婦乳母850298.197.50.21.21.1以上資料摘自中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 水碘含量 150g/L地區(qū)膳食碘平均攝入量（食用加碘食鹽）樣本量平均攝入量(g/d)分布（%）18

18、歲男性22860588.08.13.581.47.018歲女性25663520.510.75.178.95.2孕婦乳母850704.76.98.478.46.4以上資料摘自中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估浙江省沿海地區(qū)居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況分析浙江省沿海地區(qū)居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況分析（毛光明毛光明 等） 浙江省沿海地區(qū)水碘濃度中位數(shù)為浙江省沿海地區(qū)水碘濃度中位數(shù)為5.7g/L； 食用鹽鹽碘濃度中位數(shù)為食用鹽鹽碘濃度中位數(shù)為27.0 mg/kg； 沿海居民尿碘中位數(shù)為沿海居民尿碘中位數(shù)為165.9g/L； 尿碘尿碘9mIU/L，F(xiàn)T40.6ng/dL(7.7pmol/L)作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果（推薦級(jí)別A）。 先天性甲狀腺功能減退癥（ CH）的患病率約為1/30004000。CH的病因包括甲狀腺發(fā)育不全（占75%）、甲狀腺激素合成障礙（占10%）、中樞性甲減（占5%）、新生兒一過性甲減（占10%）。 十、先天性甲狀腺功能減退癥 10-3：CH的治療應(yīng)當(dāng)在出生后2個(gè)月之內(nèi)開始，越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH40kg/m2 ）11. 30歲以上婦女12. 服用胺碘酮13. 服用鋰治療14. 碘放射造影劑暴露的婦女指南支持在懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)理由如下： 甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女的常見病之一。有調(diào)查顯示：育齡婦女的臨床甲減、亞臨床甲減和T