心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會(huì)ppt課件

1、心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的運(yùn)用領(lǐng)會(huì)消融中的運(yùn)用領(lǐng)會(huì) 詹賢章詹賢章 薛玉梅薛玉梅 楊平珍楊平珍 方咸宏方咸宏 廖洪濤廖洪濤 梁遠(yuǎn)紅梁遠(yuǎn)紅 魏薇魏薇 鄧海鄧海 張黔桓張黔桓 吳書林吳書林 廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研討所廣東省心血管病研討所 背景背景國外心包穿刺心外膜室速消融，閱歷豐富，近幾年來，國內(nèi)僅數(shù)家中心陸續(xù)開展此項(xiàng)技術(shù) 心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的運(yùn)用領(lǐng)會(huì) o目的：報(bào)道心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的運(yùn)目的：報(bào)道心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的運(yùn)用領(lǐng)會(huì)。用領(lǐng)會(huì)。 o方法：方法：20例患者房性心動(dòng)過速例患者房性心動(dòng)過速1

2、例，非缺血性心肌例，非缺血性心肌病并室速或室早病并室速或室早8例，特發(fā)性室速或室早例，特發(fā)性室速或室早11例。男例。男性性12例，女性例，女性8例。年齡例。年齡2954歲。歲。o 電生理檢查后，首先行心內(nèi)膜標(biāo)測，當(dāng)標(biāo)測不電生理檢查后，首先行心內(nèi)膜標(biāo)測，當(dāng)標(biāo)測不到理想靶點(diǎn)或經(jīng)心內(nèi)膜消融，早搏不消逝或心動(dòng)過速仍到理想靶點(diǎn)或經(jīng)心內(nèi)膜消融，早搏不消逝或心動(dòng)過速仍可誘發(fā)時(shí)，思索心律失常源自心外膜，經(jīng)劍突下行心包可誘發(fā)時(shí)，思索心律失常源自心外膜，經(jīng)劍突下行心包穿刺術(shù)穿刺術(shù)Sosa方法運(yùn)用普通針或特殊穿刺針方法運(yùn)用普通針或特殊穿刺針Touhey，于心外膜標(biāo)測與消融。消融前行冠狀動(dòng)，于心外膜標(biāo)測與消融。消融前

3、行冠狀動(dòng)脈造影，確定消融靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的間隔。脈造影，確定消融靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的間隔。心包穿刺技術(shù)心包穿刺技術(shù)普通針普通針特殊針特殊針 心包穿刺技術(shù)心包穿刺技術(shù)下壁途徑下壁途徑 心包穿刺技術(shù)心包穿刺技術(shù)前壁途徑前壁途徑 結(jié)果 20例患者，體重為5570kg，采用普通穿刺針13例、特殊穿刺針7例穿刺。20例患者中，一次穿刺勝利17例，二次穿刺勝利3例。右心室前壁途徑3例、下壁途徑17例。 心外膜標(biāo)測與消融，證明1例房速來源于右心耳部心外膜，消融勝利；15例室速、室早來源于心外膜，其中5例ARVC心外膜-心內(nèi)膜結(jié)合消融勝利，8例于心外膜消融勝利左室前側(cè)壁4例、左室心尖部1例、右室心尖部2例、側(cè)壁1例

4、，2例消融失敗靶點(diǎn)接近冠脈；3例室速、室早并非來源于心外膜，心內(nèi)膜消融勝利。 病例號病例號性別性別年年齡齡臨床診斷臨床診斷心包穿刺心包穿刺心外膜標(biāo)測與消融心外膜標(biāo)測與消融針類針類型型路路徑徑結(jié)果結(jié)果心律失常心律失常診斷診斷消融部位消融部位結(jié)結(jié)果果并發(fā)癥并發(fā)癥隨訪隨訪1女女32房性心動(dòng)過房性心動(dòng)過速速普通普通針針下下壁壁一次成功一次成功右心耳房右心耳房速速右心耳外膜右心耳外膜成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)2女女52ARVC并并VT普通普通針針下下壁壁一次成功一次成功多源性多源性VT右室心內(nèi)膜、右室心內(nèi)膜、心外膜心外膜成成功功無無復(fù)發(fā)室復(fù)發(fā)室早早3男男47頻發(fā)室早頻發(fā)室早普通普通針針下下壁壁一次成功一次

5、成功右室流道右室流道室早室早心內(nèi)膜消融心內(nèi)膜消融成成功功遲發(fā)心包遲發(fā)心包壓塞壓塞4男男48ARVC并并VT普通普通針針下下壁壁一次成功一次成功心外膜心外膜VT右室心外膜。右室心外膜。心內(nèi)膜心內(nèi)膜成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)5男男36ARVC并并VT普通普通針針下下壁壁一次成功一次成功多源性多源性VT右室心內(nèi)膜右室心內(nèi)膜心外膜心外膜成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)6男男26陣發(fā)性陣發(fā)性VT特殊特殊針針下下壁壁一次成功一次成功左室室速左室室速（3次心內(nèi)次心內(nèi)膜失敗）膜失?。┳笫彝鈧?cè)壁左室外側(cè)壁心外膜心外膜成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)7女女23頻發(fā)室早頻發(fā)室早普通普通針針下下壁壁一次成功一次成功左室室早左室室早左室

6、外側(cè)壁左室外側(cè)壁心外膜心外膜成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)8男男41陣發(fā)性陣發(fā)性VT普通普通針針下下壁壁一次成功一次成功左室左室VT左前乳頭肌左前乳頭肌成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)9男男29頻發(fā)室早頻發(fā)室早普通普通針針前前壁壁二次成功二次成功右室室早右室室早三尖瓣環(huán)下三尖瓣環(huán)下游離壁游離壁成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)10女女43陣發(fā)性陣發(fā)性VT普通普通針針下下壁壁二次成功二次成功右室右室VT右室心尖部右室心尖部心外膜心外膜成成功功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)11男男33ARVC并并VT普通普通針針前前壁壁一次成功一次成功多源性多源性VT右室心內(nèi)膜右室心內(nèi)膜-心外膜心外膜成功成功無無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)12男48陣發(fā)性VT普通針下壁

7、一次成功左室VT左室外側(cè)壁心外膜成功無未復(fù)發(fā)13男44HCM并VT普通針下壁一次成功心包壓塞左室外側(cè)壁心外膜未消融急性冠脈損傷14男男44ARVC并并VT特殊特殊針針下下壁壁一次成功一次成功心外膜心外膜VT右室心內(nèi)膜右室心內(nèi)膜心外膜心外膜成功成功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)15男男36DCM并并VT特殊特殊針針下下壁壁一次成功一次成功左室左室VT左室心尖部左室心尖部心外膜心外膜成功成功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)16男男56頻發(fā)室早頻發(fā)室早普通普通針針下下壁壁二次成功二次成功左室室早左室室早心外膜靠近心外膜靠近冠脈冠脈未消融未消融未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)17男男39陣發(fā)性陣發(fā)性VT特殊特殊針針下下壁壁一次成功一次成功右室室早右室

8、室早右室流入道右室流入道游離壁心外游離壁心外膜處膜處成功成功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)18男男17頻發(fā)室早，頻發(fā)室早，短陣短陣VT特殊特殊針針下下壁壁一次成功一次成功左室室早左室室早左室外側(cè)壁左室外側(cè)壁心外膜心外膜成功成功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)19男男61頻發(fā)室早，頻發(fā)室早，短陣短陣VT特殊特殊針針下下壁壁一次成功一次成功右室室早、右室室早、VT右室心尖部右室心尖部心外膜心外膜成功成功無無未復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)20男男64頻發(fā)室早頻發(fā)室早特殊特殊針針前前壁壁一次成功一次成功 左室室早左室室早心外膜靠近心外膜靠近冠脈冠脈未消融未消融 結(jié)果 并發(fā)癥：冠脈損傷、急性心包填塞1例肥厚型心肌病患者，經(jīng)及時(shí)積極搶救球囊、明膠封堵右

9、冠脈銳緣支，開胸減壓、結(jié)扎血管等勝利。1例患者術(shù)后當(dāng)天晚上出現(xiàn)頭暈、血壓偏低，抽取心包積液80ml，病癥緩解。18例患者留置豬尾導(dǎo)管于心包腔，患者均有胸痛景象，次日將留置管拔出。無其他并發(fā)癥發(fā)生。冠脈損傷、急性心包填塞患者1例未進(jìn)展標(biāo)測。 隨訪14.77.5個(gè)月，房速未復(fù)發(fā)，13例心外膜消融勝利病例，2例復(fù)發(fā)。3例心內(nèi)消融病例未復(fù)發(fā)。病例1：繼續(xù)性房速、心動(dòng)過速心肌病。外院診斷為右心耳房速，消融失敗RAA最早激動(dòng)點(diǎn)：單極電圖，呈很小最早激動(dòng)點(diǎn)：單極電圖，呈很小r大大S型；雙極電圖，較體表型；雙極電圖，較體表P波提早波提早20ms射頻消融心內(nèi)膜射頻消融心內(nèi)膜于于RAARAA體部最早區(qū)域反復(fù)消融，

10、無效體部最早區(qū)域反復(fù)消融，無效經(jīng)劍突下穿刺心包、心外膜標(biāo)測經(jīng)劍突下穿刺心包、心外膜標(biāo)測CartoCarto系統(tǒng)指點(diǎn)下標(biāo)測心外膜系統(tǒng)指點(diǎn)下標(biāo)測心外膜于于RAA后接近房室溝處標(biāo)測最早激動(dòng)點(diǎn)。單極電圖，呈后接近房室溝處標(biāo)測最早激動(dòng)點(diǎn)。單極電圖，呈QS型；型；雙極電圖，較體表雙極電圖，較體表P波提早波提早40ms以以20-45W20-45W鹽水灌注速鹽水灌注速度度20ml/min20ml/min放電消融，放電消融，房速終止房速終止SR病例2 ARVC并VT,曾行心內(nèi)膜消融，術(shù)中4種室速均消融勝利，1月后復(fù)發(fā)。本次心內(nèi)膜標(biāo)測：舒張期電位竇律下心外膜標(biāo)測：雙電位、延遲電位心外膜拖帶：PPI-TCL=21m

11、s,隱匿性拖帶消融，消融，VTVT終止終止竇律下ABL可記錄到孤立的舒張期電位運(yùn)用異丙腎、阿托品，反復(fù)刺激不能誘發(fā)運(yùn)用異丙腎、阿托品，反復(fù)刺激不能誘發(fā)VTVT病例3：陣發(fā)室速，暈厥，行ICD植入術(shù)，術(shù)后ICD頻發(fā)放電，心臟超聲：構(gòu)造未見異常。術(shù)前體表ECG：頻發(fā)室早室早觸發(fā)室早觸發(fā)VTVT左心室心內(nèi)膜起搏標(biāo)測左心室心內(nèi)膜起搏標(biāo)測心外膜激動(dòng)標(biāo)測心外膜激動(dòng)標(biāo)測心外膜起搏標(biāo)測心外膜起搏標(biāo)測術(shù)后體表術(shù)后體表ECGECG病例4：肥厚型心肌病，室速，ICD術(shù)后。室速心內(nèi)膜標(biāo)測不到理想靶點(diǎn)，擬行心外膜消融。心包穿刺出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:右冠脈分支損傷接近心影時(shí)，第一次注射少許造影劑針尖在胸壁，接近心影時(shí)，第一次注射少許造影劑針尖在胸壁，第二次注射造影劑，針尖正好在心包腔，未觸及第二次注射造影劑，針尖正好在心包腔，未觸及心包臟層。導(dǎo)絲在心包腔內(nèi)行走阻力較大心包臟層。導(dǎo)絲在心包腔內(nèi)行走阻力較大搶救搶救 置入置入8F動(dòng)脈鞘，病人訴胸痛，很快出現(xiàn)動(dòng)脈鞘，病人訴胸痛，很快出現(xiàn)神志喪失、血壓下降神志喪失、血壓下降CAG：右冠銳緣支遠(yuǎn)端損傷 線狀造影劑顯影球囊堵閉分支經(jīng)心尖途徑緊急開胸減壓注射明膠，封堵右冠銳緣支注射明膠，封堵右冠銳緣支前往病房前往病房1