感染傳染醫(yī)學(xué)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1感染傳染醫(yī)學(xué)感染傳染醫(yī)學(xué)第1頁(yè)/共49頁(yè)第1頁(yè)/共49頁(yè)第2頁(yè)/共49頁(yè)l化學(xué)治療化學(xué)治療(chemotherapy)：對(duì)所有病原體，包括微生物、寄生蟲(chóng)、對(duì)所有病原體，包括微生物、寄生蟲(chóng)、 甚至腫瘤細(xì)胞所甚至腫瘤細(xì)胞所致疾病的藥物治療。致疾病的藥物治療。l化療指數(shù)（化療指數(shù)（chemotherapeutic index CI）：LD50/ ED50 或或LD5/ED95l抗菌譜（抗菌譜（antibacterial spectrum）抗菌藥物的抗菌范圍抗菌藥物的抗菌范圍。l抑菌藥（抑菌藥（bacteriostatic drugs） ：抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而無(wú)殺滅細(xì)菌的作用。抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而

2、無(wú)殺滅細(xì)菌的作用。如四環(huán)素如四環(huán)素、紅霉素、磺胺類(lèi)。、紅霉素、磺胺類(lèi)。l殺菌藥（殺菌藥（bactericidal drugs）：）：不但具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖的作用而且具有殺滅細(xì)不但具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖的作用而且具有殺滅細(xì)菌的作用。菌的作用。如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。l最低抑菌濃度（最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration, MIC）：）：在體外培養(yǎng)細(xì)菌在體外培養(yǎng)細(xì)菌18-24小小時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。l最低殺菌濃度（最低殺菌濃度（minimu

3、m bactericidal concentration, MBC）：）：能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度稱(chēng)為最低殺菌濃度。的最低藥物濃度稱(chēng)為最低殺菌濃度。l抗生素后效應(yīng)（抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effect，PAE）：）：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)抗生素指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)抗生素濃度下降，低于濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。包括或消失后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。包括氨基糖苷類(lèi)、喹氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)諾酮類(lèi)。也稱(chēng)為。也稱(chēng)為濃度依賴(lài)性抗菌藥濃度依賴(lài)性抗菌藥，濃度越高，抗菌活性

4、越強(qiáng)。，濃度越高，抗菌活性越強(qiáng)。l無(wú)生素后效應(yīng)藥物，也稱(chēng)為無(wú)生素后效應(yīng)藥物，也稱(chēng)為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥，如如內(nèi)酰胺類(lèi)。內(nèi)酰胺類(lèi)。l首次接觸效應(yīng)（首次接觸效應(yīng)（first expose effect） ：是抗菌藥物指在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌是抗菌藥物指在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間間隔相當(dāng)時(shí)間(數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí))以后，才會(huì)再起作用。以后，才會(huì)再起作用。氨基苷類(lèi)抗生素有明顯的首次接觸效應(yīng)。氨基苷類(lèi)抗生素有明顯的首次接觸效應(yīng)。第

5、2頁(yè)/共49頁(yè)第3頁(yè)/共49頁(yè)第3頁(yè)/共49頁(yè)第4頁(yè)/共49頁(yè)第4頁(yè)/共49頁(yè)第5頁(yè)/共49頁(yè)機(jī)制機(jī)制代表代表作用機(jī)制作用機(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成胞壁的合成青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)萬(wàn)古霉素；磷霉素；環(huán)絲氨酸；青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)與青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽作用，阻礙了多糖肽的交叉聯(lián)結(jié)，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，喪失屏障作用，使細(xì)菌細(xì)胞腫脹、變形、破裂而死亡。改變胞漿膜改變胞漿膜的通透性的通透性多粘菌素E；制霉菌素、兩性霉素B含有多個(gè)陽(yáng)離子極性基團(tuán)和一個(gè)含有脂肪酸直鏈肽，其陽(yáng)離子能與胞漿膜中的磷脂結(jié)合，使膜功能受損。制霉菌素，兩性霉素B能選擇性地與真菌胞漿膜中的麥角固醇結(jié)合，形成孔

6、道，使膜通透性改變，細(xì)菌內(nèi)的蛋白質(zhì)、氨基酸、核苷酸等外漏，造成細(xì)胞死亡。抑制蛋白質(zhì)抑制蛋白質(zhì)的合成的合成四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、克林霉素起始階段：氨基糖苷類(lèi)阻止30s亞基與70s亞基形成始動(dòng)復(fù)合物；肽鏈延伸：四環(huán)素與四環(huán)素與30s亞基結(jié)合亞基結(jié)合，阻止氨基酰tRNA與30s亞基A位結(jié)合；氯霉素和林可霉素抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抑制移位氯霉素和林可霉素抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抑制移位酶；酶；合成終止：氨基糖苷類(lèi)阻止終止因子與A位結(jié)合，使核糖體循環(huán)受阻；影響核酸代影響核酸代謝謝喹諾酮類(lèi)；利福平；更昔洛韋喹諾酮類(lèi)抑制DNA回旋酶(gyrase)，抑制細(xì)菌的DNA復(fù)制和mRNA

7、的轉(zhuǎn)錄。利福平特異性地抑制細(xì)菌DNA依賴(lài)的RNA多聚酶，阻礙mRNA的合成。阿糖腺苷(vidarabine)、更昔洛韋（ganciclovir）等抑制病毒DNA合成的酶，使病毒復(fù)制受阻，發(fā)揮抗病毒作用?；前奉?lèi)和甲氧芐啶可分別抑制葉酸合成過(guò)程中的二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，影響細(xì)菌體內(nèi)的葉酸代謝，導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖不能進(jìn)行?？菇Y(jié)核藥對(duì)氨基水楊酸競(jìng)爭(zhēng)二氫葉酸合成酶，抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)繁殖。第5頁(yè)/共49頁(yè)第6頁(yè)/共49頁(yè)耐藥菌耐藥菌耐藥抗生素耐藥抗生素鏈球菌氨基糖苷類(lèi)青霉素（肺炎鏈球菌）腸道G-桿菌青霉素G銅綠假單胞菌多數(shù)金黃色葡萄球菌-內(nèi)酰胺類(lèi)（-內(nèi)酰胺酶）林可霉素（核苷轉(zhuǎn)移酶）耐藥的機(jī)制：耐

8、藥的機(jī)制：1. 產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：-內(nèi)酰胺酶、氨基苷類(lèi)抗生素鈍化酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、酯酶、核苷轉(zhuǎn)移酶2. 抗菌藥物作用靶位改變抗菌藥物作用靶位改變：抗生素結(jié)合靶蛋白的改變、新的靶蛋白、靶蛋白數(shù)量的增加3. 改變細(xì)菌外膜通透性：改變細(xì)菌外膜通透性：改變通道蛋白（porin）的性質(zhì)和數(shù)量4. 影響主動(dòng)流出系統(tǒng)：影響主動(dòng)流出系統(tǒng)：流出系統(tǒng)由三個(gè)蛋白組成，即轉(zhuǎn)運(yùn)子、附加蛋白和外膜蛋白，三者缺一不可，又稱(chēng)三聯(lián)外排系統(tǒng)（tripartite efflux system）。第6頁(yè)/共49頁(yè)第7頁(yè)/共49頁(yè)聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：1.病因未明的嚴(yán)重感染 如急性重癥感染。 2.單一藥物難以

9、控制的嚴(yán)重感染 如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。3.單一藥物難以控制的混合感染 如腹腔臟器穿孔 。4.長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性 如抗結(jié)核藥。5.聯(lián)合用藥使毒性較大的抗菌藥減少劑量。6.藥物不易滲入的部位感染 如青霉素 + SD預(yù)防流腦。藥物分類(lèi) 繁殖期殺菌藥：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)； 靜止期殺菌藥：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、多粘菌素類(lèi)； 快效抑菌藥： 四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； 慢效抑菌藥： 磺胺類(lèi)。 + ： 協(xié)同 + ： 相加或協(xié)同 + ： 拮抗 + ： 無(wú)關(guān)或相加 + ：無(wú)關(guān)或相加 + ： 相加第7頁(yè)/共49頁(yè)第8頁(yè)/共49頁(yè)第8頁(yè)/共49頁(yè)第9頁(yè)/共49頁(yè)耐藥機(jī)制l細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶；l耐酶的

10、藥物與酶結(jié)合不能進(jìn)入菌體；lPBPs的改變；l胞壁或外膜通透性改變，影響藥物進(jìn)入；l增強(qiáng)藥物外排；l缺乏自溶酶。第9頁(yè)/共49頁(yè)第10頁(yè)/共49頁(yè)第10頁(yè)/共49頁(yè)第11頁(yè)/共49頁(yè)青霉素青霉素G使用使用現(xiàn)配現(xiàn)用；不宜口服，通常肌注；吸收快，分布廣（主要是細(xì)胞外液）抗菌譜抗菌譜大多數(shù)G+球菌，如敏感金黃色葡萄球菌等；G+桿菌，如白喉棒狀桿菌等；G-球菌，如腦膜炎奈瑟菌等；少數(shù)G-桿菌，如百日咳鮑特菌等； 螺旋體、放線桿菌，如梅毒螺旋體等。l對(duì)大多數(shù)G-桿菌作用較弱，對(duì)腸球菌不敏感，對(duì)真菌、原蟲(chóng)、立克次體、病毒等無(wú)作用。l金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等極易產(chǎn)生耐藥性。臨床應(yīng)

11、臨床應(yīng)用用治療敏感的治療敏感的G+球菌和桿菌、球菌和桿菌、G-球菌及螺旋體所致感染的首選藥。球菌及螺旋體所致感染的首選藥。也可用于放線桿菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱的治療。腦膜炎奈瑟菌引起的流行性腦脊髓膜炎。草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎，由于病灶部位形成贅生物，藥物難透入，常需特大劑量靜滴才能有效不良反不良反應(yīng)應(yīng)過(guò)敏性休克（一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)首先立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素0.51.0mg，同時(shí)采用其他急救措施。） 赫氏反應(yīng)（Herxheimer reaction）；其他不良反應(yīng)：鞘內(nèi)注射可引起腦膜或神經(jīng)刺激癥狀藥物作藥物作用用丙磺舒、乙酰水楊酸、吲哚美辛、保泰松可競(jìng)爭(zhēng)性抑制青霉素G的排泄

12、，延長(zhǎng)作用時(shí)間；與氨基糖苷類(lèi)可有協(xié)同作用（但避免靜脈混合注射）；避免與磺胺類(lèi)、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素等抑菌藥同用；禁止與氨基酸營(yíng)養(yǎng)液同用（可增加抗原性）；避免與林可霉素、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素、紅霉素、兩性霉素B、去甲腎上腺素等混合后靜脈給藥（易引起混濁）青霉素V（苯氧甲青霉素），非奈西林 （苯氧乙青霉素）可口服，抗菌譜PG，較PG弱第11頁(yè)/共49頁(yè)第12頁(yè)/共49頁(yè)耐酶青霉素耐酶青霉素類(lèi)類(lèi)抗菌譜PG，較PG弱注射用：甲氧西林，臨床主要用于耐藥菌株感染的治療；臨床主要用于耐藥菌株感染的治療；口服和注射用：苯唑、氯唑、氟氯、雙氯西林，主要用于耐青霉素G的金黃色葡萄球菌感染（氟氯、雙氯西林作用較強(qiáng)）廣

13、譜青霉素廣譜青霉素類(lèi)類(lèi)氨芐西林（氨芐西林（ampicillin)耐酸，不耐酶，抗菌譜廣(G+菌，G-菌)有效，球菌、球菌、G+桿菌、螺旋體作用桿菌、螺旋體作用小于小于PG。但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。l臨床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、傷寒、副傷寒、尿路感染、胃腸道感染、軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；l嚴(yán)重病例應(yīng)與氨基糖苷類(lèi)合用；不良反應(yīng)：過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)、二重感染阿莫西林阿莫西林臨床主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、膽道感染和傷寒治療，也可用也可用于慢性活動(dòng)性胃炎和消化性潰瘍的治療于慢性活動(dòng)性胃炎和消化性潰瘍的治療（抗幽門(mén)螺旋桿菌比氨芐西林強(qiáng)）抗綠膿桿菌抗綠膿桿菌廣譜

14、青霉素廣譜青霉素類(lèi)類(lèi)不耐酸，不耐酶，抗菌譜廣；羧芐西林羧芐西林：抗菌譜氨芐西林，但對(duì)銅綠假單胞菌有效，對(duì)耐氨芐西林的大腸桿菌也有效。臨床用于治療燒傷繼發(fā)銅綠假單胞菌感染，及銅綠假單臨床用于治療燒傷繼發(fā)銅綠假單胞菌感染，及銅綠假單胞菌、大腸桿菌、變形桿菌引起的尿路感染。胞菌、大腸桿菌、變形桿菌引起的尿路感染?？垢锾m陰性抗革蘭陰性桿菌青霉素桿菌青霉素類(lèi)類(lèi)注射用：美西林、替莫西林；口服：匹美西林本類(lèi)藥為抑菌藥本類(lèi)藥為抑菌藥（與PBP2結(jié)合抑制細(xì)菌代謝）第12頁(yè)/共49頁(yè)第13頁(yè)/共49頁(yè)l金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌l肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌l腸球菌G+球菌球菌G+桿菌桿菌G- 球菌球菌G- 桿菌桿

15、菌l白喉?xiàng)U菌l炭疽桿菌l破傷風(fēng)桿菌l蠟樣芽孢桿菌l奈瑟菌屬（淋球菌、腦膜炎雙球菌等）l埃希氏菌屬l枸櫞酸菌屬l假單胞菌屬（綠膿桿菌等）l莫拉菌屬（卡他莫拉菌等）l不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌、羅菲不動(dòng)桿菌等）l克雷伯菌屬（主要是肺炎克雷伯桿菌）l沙門(mén)氏菌屬l志賀氏菌屬（痢疾桿菌等）l變形桿菌屬l軍團(tuán)菌屬l耶爾森菌屬l嗜血桿菌屬（杜克雷嗜血桿菌、流感嗜血桿菌等l產(chǎn)氣桿菌屬l霍亂弧菌第13頁(yè)/共49頁(yè)第14頁(yè)/共49頁(yè)革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌1代：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定2代：頭孢孟多、頭孢呋新、頭孢克洛 （口服） 抗菌譜：對(duì)G+菌抗菌作用較2、3代強(qiáng)，但對(duì)G-菌的作用差。 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

16、性較差，小于第2、3代頭孢。對(duì)腎臟有一定毒性對(duì)腎臟有一定毒性。耐藥金葡菌感染，口服用于輕中度呼吸道，耐藥金葡菌感染，口服用于輕中度呼吸道，尿路感染。尿路感染。 抗菌譜：對(duì)G+菌作用第1代頭孢。 腎毒性第1代頭孢。治療敏感菌所致的肺炎、膽道感染、治療敏感菌所致的肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染。染。 抗菌譜：G+菌作用第1代頭孢。 對(duì)腎基本無(wú)毒性。新生兒腦膜炎，腸桿新生兒腦膜炎，腸桿菌所致腦膜炎，菌所致腦膜炎，G+/ G+/ G-G-菌所致敗血癥，腦菌所致敗血癥，腦膜炎，骨髓炎、肺炎膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路感染等嚴(yán)重感、尿路感染等嚴(yán)重感染；能有效

17、控制銅綠染；能有效控制銅綠假單胞菌感染假單胞菌感染3代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮4代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定 抗菌譜：對(duì)G+菌、G-菌均有高效。 對(duì)-內(nèi)酰胺穩(wěn)定性高度穩(wěn)定。 對(duì)腎基本無(wú)毒性。用于治療第三代頭孢菌素耐藥細(xì)菌的用于治療第三代頭孢菌素耐藥細(xì)菌的治療治療不良反應(yīng)：較少，過(guò)敏最常見(jiàn)，部分可與青霉素交叉過(guò)敏；不良反應(yīng)：較少，過(guò)敏最常見(jiàn)，部分可與青霉素交叉過(guò)敏；1 1代頭孢有腎毒性；代頭孢有腎毒性；3,43,4代頭孢代頭孢偶見(jiàn)二重感染；偶見(jiàn)二重感染；第14頁(yè)/共49頁(yè)第15頁(yè)/共49頁(yè)碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南）抗菌譜：抗菌譜：G+菌（包括菌（包括MRSA），），G-菌（包括銅

18、綠菌（包括銅綠 假單胞菌，軍團(tuán)菌等），厭假單胞菌，軍團(tuán)菌等），厭O2菌均極有效。菌均極有效。對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性極高。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性極高。體內(nèi)易受腎去氫肽酶（DHP-I）水解滅活，合用其抑制劑西司他汀，延長(zhǎng)其體內(nèi)作用時(shí)間，抵消其腎毒性。（泰能，僅供注射）不耐酸，僅少量進(jìn)入腦脊液（感染無(wú)增多）。美羅培南不需要配伍去氫肽酶抑制劑頭霉素類(lèi)（頭孢西丁）1. 抗菌譜，抗菌活性與第二抗菌活性與第二 代頭孢菌類(lèi)似代頭孢菌類(lèi)似，G+菌作用血液）血液）。l抗菌譜：G+菌，菌，G-球菌作用與球菌作用與PG似（較弱）；似（較弱）；G-桿菌：百日咳、流感、布氏、軍團(tuán)桿菌：百日咳、流感、布氏、軍團(tuán)菌、空腸彎曲桿菌作用強(qiáng)

19、。對(duì)螺旋體，肺炎支原體，沙眼衣原體，立克次氏等有效。菌、空腸彎曲桿菌作用強(qiáng)。對(duì)螺旋體，肺炎支原體，沙眼衣原體，立克次氏等有效。l臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：l1.白喉帶菌；支原體肺炎；沙眼衣原體致嬰兒肺炎，結(jié)腸炎；彎曲桿菌致敗血癥，腸沙眼衣原體致嬰兒肺炎，結(jié)腸炎；彎曲桿菌致敗血癥，腸炎及軍團(tuán)病的首選藥。炎及軍團(tuán)病的首選藥。l2.耐耐PG的金葡及的金葡及PG過(guò)敏者作為過(guò)敏者作為PG替代藥。替代藥。l不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)，靜注易引起血栓性靜脈炎。l克拉霉素克拉霉素 ：抗菌活性強(qiáng)于紅霉素；對(duì)酸穩(wěn)定，口服吸收迅速完全，不受進(jìn)食影響不受進(jìn)食影響；分布廣泛且組織中的濃度高；不良反應(yīng)發(fā)生率低。但此藥首過(guò)消除明顯此藥首

20、過(guò)消除明顯。l阿奇霉素阿奇霉素：抗菌譜廣，對(duì)G-菌作用明顯強(qiáng)于紅霉素；口服吸收快、組織分布廣、血漿蛋白結(jié)合率低，細(xì)胞內(nèi)游離濃度高，t1/2長(zhǎng)達(dá)3548h，為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中最長(zhǎng)者；不良不良反應(yīng)輕，肝腎功能不良者可以應(yīng)用反應(yīng)輕，肝腎功能不良者可以應(yīng)用。第18頁(yè)/共49頁(yè)第19頁(yè)/共49頁(yè)抗菌譜抗菌譜臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用林可霉素林可霉素類(lèi)類(lèi)對(duì)需氧G+菌（包括耐青霉素金葡菌），多數(shù)厭氧菌、部分需氧G-球菌、人型支原體，沙眼衣原體有效。但腸球菌，但腸球菌，G-桿桿菌、菌、MRSA、肺炎支原體對(duì)本類(lèi)、肺炎支原體對(duì)本類(lèi)藥物不敏感。藥物不敏感。l主要用于厭氧菌主要用于厭氧菌，包括脆弱類(lèi)桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線桿菌等

21、引起的口腔、腹腔和婦科感染；l治療金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎為治療金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎為首選藥。首選藥。l不良反應(yīng) ： 胃腸反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥可引長(zhǎng)期用藥可引起假膜性腸炎和二重感染。起假膜性腸炎和二重感染。萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素G+菌作用強(qiáng)，尤其是MRSA,MRSE；只能靜脈給藥！只能靜脈給藥！l僅用于嚴(yán)重G+感染耐藥菌的嚴(yán)重感染；l口服治療假膜性腸炎和消化道感染。n毒性反應(yīng)大（耳、腎、紅人綜合征）毒性反應(yīng)大（耳、腎、紅人綜合征）多黏菌素僅對(duì)僅對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)；桿菌作用強(qiáng)；與利福平、磺胺類(lèi)和TMP合用可協(xié)同抗菌；不易耐藥，一旦耐藥常交叉耐藥；屬于窄譜慢效殺菌藥；屬于窄譜慢效殺菌藥；l主要治療銅綠假

22、單胞菌引起的敗血癥、主要治療銅綠假單胞菌引起的敗血癥、泌尿道和燒傷創(chuàng)面感染。泌尿道和燒傷創(chuàng)面感染。l口服用于腸道術(shù)前準(zhǔn)備和消化道感染；n不良反應(yīng)：腎毒性（常見(jiàn)且突出）腎毒性（常見(jiàn)且突出）；神經(jīng)毒性；過(guò)敏反應(yīng)；桿菌肽類(lèi)對(duì)G+菌有強(qiáng)大抗菌作用；對(duì)對(duì)G-桿菌無(wú)作用；桿菌無(wú)作用；屬于慢性殺菌藥；僅用于局部抗感染；腎損嚴(yán)重！第19頁(yè)/共49頁(yè)第20頁(yè)/共49頁(yè)氨基糖苷類(lèi)抗生素抗菌機(jī)制 l對(duì)蛋白質(zhì)合成的影響蛋白質(zhì)合成的影響包括有：與細(xì)菌體內(nèi)核糖體70S亞基始動(dòng)復(fù)合物的形成；選擇性地與細(xì)菌體內(nèi)核糖體30S亞基上的靶位蛋白(P10)結(jié)合，使A位歪曲，造成mRNA上的“三聯(lián)密碼”在翻譯時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致異?；驘o(wú)功

23、能蛋白質(zhì)合成；阻滯肽鏈釋放因子進(jìn)入A位，使合成好的肽鏈不能釋放；抑制核糖體70S亞基的解離，使菌體內(nèi)核糖體循環(huán)利用受阻。l氨基糖苷類(lèi)還通過(guò)吸附作用還通過(guò)吸附作用與菌體胞漿膜結(jié)合，使通透與菌體胞漿膜結(jié)合，使通透性增加，胞質(zhì)內(nèi)大量重要物性增加，胞質(zhì)內(nèi)大量重要物質(zhì)外漏。質(zhì)外漏。耐藥機(jī)制：產(chǎn)生修飾氨基苷類(lèi)的鈍化酶，可出現(xiàn)交叉產(chǎn)生修飾氨基苷類(lèi)的鈍化酶，可出現(xiàn)交叉耐藥性。耐藥性。膜通透性的改變，菌體內(nèi)藥物濃度下降。靶位的修飾，致使對(duì)鏈霉素的親和力降低?？咕V：各類(lèi)需氧各類(lèi)需氧G-G-桿菌桿菌（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬和枸櫞酸桿菌屬）G-球菌作用較差；結(jié)核桿菌（鏈霉素、卡那

24、霉素）結(jié)核桿菌（鏈霉素、卡那霉素）、MRSA,MRSE抗菌活性較好；腸球菌、厭氧菌不敏感腸球菌、厭氧菌不敏感殺菌特點(diǎn)：l屬于快速殺菌藥屬于快速殺菌藥，殺菌強(qiáng)度和時(shí)間與濃度呈正相關(guān)；lPAE長(zhǎng)，具有初次接觸效應(yīng)；堿性環(huán)境中效果好；l常肌肉注射常肌肉注射，分布于細(xì)胞外液分布于細(xì)胞外液；可透過(guò)胎盤(pán)屏障，但不能透過(guò)血腦屏障！但不能透過(guò)血腦屏障！第20頁(yè)/共49頁(yè)第21頁(yè)/共49頁(yè)不良反應(yīng)耳毒性耳毒性前庭毒性前庭毒性：新霉素卡那霉素鏈霉素西索米星阿米卡星慶大霉素妥布霉素奈替米星依替米星；耳蝸毒性耳蝸毒性：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星慶大霉素妥布霉素奈替米星鏈霉素依替米星；腎毒性腎毒性取決于各藥在腎皮質(zhì)

25、的聚積量和對(duì)腎小管的損傷能力；新霉素卡那霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星鏈霉素依替米星；神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉麻痹麻痹易與過(guò)敏性休克混淆；搶救應(yīng)靜注新斯的明和鈣劑，禁用肌松藥和全麻藥；搶救應(yīng)靜注新斯的明和鈣劑，禁用肌松藥和全麻藥；新霉素鏈霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星慶大霉素妥布霉素依替米星；過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)皮疹、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、口周發(fā)麻等；局部應(yīng)用新霉素接觸性皮炎；鏈霉素過(guò)敏性休克（僅次于青霉素）第21頁(yè)/共49頁(yè)第22頁(yè)/共49頁(yè)鏈霉素鏈霉素（streptomycin）n鼠疫、兔熱病首選藥；鼠疫、兔熱病首選藥；n第一線抗結(jié)核藥，與其他抗結(jié)核藥合用；第一線抗結(jié)核藥，與其他抗結(jié)核藥合用；n布

26、氏桿菌病 ，與四環(huán)素合用； n感染性心內(nèi)膜炎（與PG合用為首選藥）；n與PG或氨芐西林合用，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及術(shù)后感染。慶大霉素慶大霉素（gentamicin）n嚴(yán)重G-桿菌感染首選藥；n病因未明G-桿菌混合感染，與廣譜半合成青霉素合用；n綠膿桿菌感染（羧芐青霉素合用）n口服用于腸道感染，腸道術(shù)前準(zhǔn)備。n慶大霉素不良反應(yīng)較大，先用阿米卡星或依替米星代替妥布霉素妥布霉素n綠膿桿菌，G-桿菌所致感染。卡那霉素卡那霉素n目前僅與其他抗結(jié)核藥物合用大觀霉素大觀霉素n無(wú)并發(fā)癥淋病阿米卡星阿米卡星n用于對(duì)其他氨基苷類(lèi)耐藥者。第22頁(yè)/共49頁(yè)第23頁(yè)/共49頁(yè)四環(huán)素類(lèi)本類(lèi)藥物的抗菌譜、抗菌作用機(jī)制和臨床

27、應(yīng)用相似，屬快速抑菌藥快速抑菌藥。天然品：四環(huán)素、土霉素、金霉素、地美環(huán)素。 半合成品：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素?？咕钚裕好字Z環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素多西環(huán)素美他環(huán)素地美環(huán)素四環(huán)素土霉素。 由于新型高效抗菌藥的不斷出現(xiàn)，四環(huán)素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)成為突出問(wèn)題，四環(huán)素已不再作為本類(lèi)藥物的首選藥。首選多首選多西環(huán)素。西環(huán)素。土霉素仍可用于治療腸阿米巴病土霉素仍可用于治療腸阿米巴病，療效優(yōu)于其他同類(lèi)藥物；對(duì)細(xì)菌感染很少使用。金霉素僅保留外用制劑治療結(jié)膜炎和沙金霉素僅保留外用制劑治療結(jié)膜炎和沙眼。眼。 -n對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抑制作用強(qiáng)于陰性菌，極高濃度時(shí)具有殺菌作用。 n對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用不如青霉素類(lèi)和頭孢

28、菌素類(lèi)n對(duì)革蘭陰性菌的作用不如氨基糖苷類(lèi)及氯霉素類(lèi)n對(duì)傷寒桿菌、副傷寒桿菌、銅綠假單胞對(duì)傷寒桿菌、副傷寒桿菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌和病毒無(wú)效。菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌和病毒無(wú)效。 抗菌機(jī)制： 與核糖體與核糖體30S30S亞基的亞基的A A位特異性結(jié)合位特異性結(jié)合，阻止氨基 酰tRNA進(jìn)入A位，抑制肽鏈延長(zhǎng)和蛋白質(zhì)合成。改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，使菌體內(nèi)核苷酸及其他重要成分外漏，抑制細(xì)菌DNA復(fù)制。高濃度時(shí)具有殺菌作用。高濃度時(shí)具有殺菌作用。耐藥機(jī)制 ： 細(xì)菌基因表達(dá)增強(qiáng)，大量生成核糖體保護(hù)蛋大量生成核糖體保護(hù)蛋白白如TetM蛋白。 細(xì)菌染色體突變，導(dǎo)致細(xì)胞壁的外膜孔蛋OmpF減少，藥物難

29、以進(jìn)入菌體。 細(xì)菌獲得四環(huán)素類(lèi)藥物泵出基因，使菌體內(nèi)藥物濃度降低。 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶，使藥物失活。 四環(huán)素類(lèi)藥物仍可作為下述疾病的首選藥首選藥：立克次體感染（斑疹傷寒、Q熱和恙蟲(chóng)病等）；支原體感染（支原體肺炎和泌尿生殖系統(tǒng)感染等）衣原體感染（鸚鵡熱、沙眼和性病性淋巴肉芽腫等）某些螺旋體感染（回歸熱等）；幽門(mén)螺桿菌感染引起的消化性潰瘍；肉芽腫鞘桿菌感染引起的腹股溝肉芽腫、牙齦卟啉單胞菌引起的牙周炎；鼠疫、布魯菌病、霍亂。第23頁(yè)/共49頁(yè)第24頁(yè)/共49頁(yè)四環(huán)素n食物或其他藥物中的Fe2+、Ca2+ 、Mg2+ 、Al3+等金屬離子與四環(huán)素絡(luò)合而減少其吸金屬離子與四環(huán)素絡(luò)合而減少其吸收收。n堿性藥

30、、堿性藥、H2受體阻斷藥、抗酸藥降低四環(huán)素的溶解度，減少其吸收。受體阻斷藥、抗酸藥降低四環(huán)素的溶解度，減少其吸收。n酸性藥物如維生素C促進(jìn)四環(huán)素吸收。n可進(jìn)入胎兒血循環(huán)及乳汁，并可沉積于新形成的牙齒和骨骼中。膽汁中濃度為血藥濃度的1020倍。20%55%由腎臟排泄，可用于泌尿系統(tǒng)感染，堿化尿液增加藥物排泄。消除t1/2為69h ?！静涣挤磻?yīng)】局部刺激作用局部刺激作用：口服可引起惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。肌內(nèi)注射刺激性大，禁用。靜滴易引起靜脈炎。二重感染：二重感染：嬰兒、老人、體弱者、合用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥的病人，使用四環(huán)素時(shí)易發(fā)生。真菌感染 多由白假絲酵母菌引起，表現(xiàn)為鵝口瘡、腸炎；應(yīng)立即停藥

31、并同時(shí)進(jìn)行抗應(yīng)立即停藥并同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療真菌治療。假膜性腸炎 由四環(huán)素耐藥的難辨梭狀芽胞桿菌感染所致表現(xiàn)為劇烈的腹瀉、發(fā)熱、腸壁壞死、甚至休克死亡；立即停藥并口服萬(wàn)古霉素或甲硝唑立即停藥并口服萬(wàn)古霉素或甲硝唑。 對(duì)骨骼和牙齒生長(zhǎng)的影響對(duì)骨骼和牙齒生長(zhǎng)的影響 藥物與新形成的骨骼和牙齒中的羥磷灰石晶體結(jié)合形成四環(huán)素-磷酸鈣復(fù)合物，造成恒齒永久性棕 色色素沉著(俗稱(chēng)牙齒黃染)、牙釉質(zhì)發(fā)育不全；還可抑制胎兒、嬰幼兒骨骼發(fā)育。l其他其他 ：長(zhǎng)期大劑量使用可引起嚴(yán)重肝損傷或加重原有的腎損傷長(zhǎng)期大劑量使用可引起嚴(yán)重肝損傷或加重原有的腎損傷，多見(jiàn)于孕婦特別是腎功能異常的孕婦。偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，并有交叉過(guò)敏。也可

32、引起光敏反應(yīng)和前庭反應(yīng)如頭暈、惡心、嘔吐等。禁忌禁忌：孕婦、哺乳期婦女及孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用四環(huán)素和其他四環(huán)素類(lèi)藥物。歲以下兒童禁用四環(huán)素和其他四環(huán)素類(lèi)藥物。第24頁(yè)/共49頁(yè)第25頁(yè)/共49頁(yè)氯霉素chloramphenicol【抗菌特點(diǎn)】對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)于對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)于陽(yáng)性菌，屬抑菌藥陽(yáng)性菌，屬抑菌藥；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用不如青霉素類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)；對(duì)流感嗜血桿菌、腦膜對(duì)流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌具炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌具有殺滅作用有殺滅作用；對(duì)結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲(chóng)無(wú)效。 【作用機(jī)制】與細(xì)菌核糖體50S50S亞基的肽亞基的肽酰轉(zhuǎn)移酶作用位點(diǎn)結(jié)合酰轉(zhuǎn)移酶作用位點(diǎn)

33、結(jié)合，阻止P位肽鏈的末端羧基與A位氨基酰tRNA的氨基發(fā)生反應(yīng)，阻止肽鏈延伸，抑制蛋白質(zhì)合成。氯霉素的結(jié)合位點(diǎn)接近大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和克林霉素的作用位點(diǎn)；同時(shí)應(yīng)用則相互競(jìng)爭(zhēng)靶點(diǎn)，產(chǎn)生拮抗作用?！灸退幮浴考?xì)菌可通過(guò)突變、接合或轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，獲得氯霉素耐藥基因，但耐藥性產(chǎn)生較慢。耐藥菌產(chǎn)生氯霉素轉(zhuǎn)乙酰耐藥菌產(chǎn)生氯霉素轉(zhuǎn)乙?；?，使藥物失活?；?，使藥物失活。某些革蘭陰性菌通過(guò)染色體突變，使某些特異性外膜蛋白缺失或減少，造成外膜對(duì)氯霉素的通透性降低。 氯霉素廣泛分布于各組織與體液中，腦脊液中的濃度達(dá)血藥濃度氯霉素廣泛分布于各組織與體液中，腦脊液中的濃度達(dá)血藥濃度的的45% 99%。 【臨床應(yīng)用】嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，

34、一般不作首選藥，用藥期間定期檢查血象一般不作首選藥，用藥期間定期檢查血象。耐藥菌誘發(fā)的嚴(yán)重感染耐藥菌誘發(fā)的嚴(yán)重感染：無(wú)法使用青霉素類(lèi)藥物的腦膜炎、多藥耐藥的流感嗜血桿菌感染，且病情嚴(yán)重，危及生命。傷寒傷寒 應(yīng)首選氟喹諾酮類(lèi)或第三代頭孢菌素。應(yīng)首選氟喹諾酮類(lèi)或第三代頭孢菌素。由于氯霉素成本低廉，某些國(guó)家和地區(qū)仍用于傷寒。立克次體感染立克次體感染 立克次體重度感染的孕婦、8歲以下兒童、四環(huán)素類(lèi)藥物過(guò)敏者可選用。其他其他 與其他抗菌藥聯(lián)合使用，治療腹腔或盆腔的厭氧菌感染。也可作為眼科的局部用藥。不良反應(yīng)血液系統(tǒng)毒性：可逆性血細(xì)胞減少，部分病人可能發(fā)展成致死性再生障礙性貧血或急性髓細(xì)胞性白血病。 再生

35、障礙性貧血：發(fā)病率與用藥量、療程無(wú)關(guān)灰嬰綜合征：循環(huán)衰竭、呼吸困難、進(jìn)行性血壓下降、皮膚蒼白和發(fā)紺肝腎功能損傷者，葡萄糖肝腎功能損傷者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，新生兒，早產(chǎn)兒，孕婦，哺乳期婦磷酸脫氫酶缺乏者，新生兒，早產(chǎn)兒，孕婦，哺乳期婦女不宜使用女不宜使用第25頁(yè)/共49頁(yè)第26頁(yè)/共49頁(yè)人工合成抗菌藥喹諾酮類(lèi)以4-喹諾酮喹諾酮為基本結(jié)構(gòu)的合成類(lèi)抗菌藥：第一代 萘啶酸 國(guó)內(nèi)已不再使用。 第二代 吡哌酸 僅限于治療泌尿道和腸道感染；較少使用。 第三代 氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi) 常用抗菌藥常用抗菌藥。環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星第四代 莫替沙星、加替沙星、吉米沙星、加雷

36、沙星抗菌機(jī)制：G-DNA回旋酶；G+DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶IV【氟喹酮類(lèi)藥物的共同特性】(1) 抗菌譜：氟喹諾酮屬?gòu)V譜殺菌藥氟喹諾酮屬?gòu)V譜殺菌藥，對(duì)革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌、結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌、支原體及衣原體有殺滅作用。(2) 耐藥性：與其他類(lèi)別的抗菌藥之間較少交叉耐藥。(3) 體內(nèi)過(guò)程：口服吸收良好，體內(nèi)分布廣，組織中藥物濃度高。氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和加替沙星約80%以上以原形經(jīng)腎臟排出。(4) 臨床應(yīng)用：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、腸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚、軟組織感染。、腸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚、軟組織感染。(5) 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、中樞神

37、經(jīng)系統(tǒng)毒性、光敏反應(yīng)、軟骨損害、心臟毒性、跟腱炎、肝毒性、替馬沙星綜合征、過(guò)敏反應(yīng)。 l環(huán)丙沙星、氧氟沙星或青霉素類(lèi)泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染首選藥；首選藥；l萬(wàn)古霉素與左氧氟沙星或莫西沙星聯(lián)合用藥青霉青霉素高度耐藥肺炎鏈球菌的素高度耐藥肺炎鏈球菌的首選藥首選藥；l氟喹諾酮類(lèi)（除諾氟沙星）代替大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)作為支原體肺炎、衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌引起的軍團(tuán)病的首選藥首選藥l氟喹諾酮類(lèi)或第三代頭孢菌素傷寒或副傷寒首選傷寒或副傷寒首選藥藥第26頁(yè)/共49頁(yè)第27頁(yè)/共49頁(yè)諾氟沙星諾氟沙星臨床用于革蘭陰性菌所致胃腸道、泌尿道感染，也可外用治療皮膚和眼部的感染。多數(shù)厭氧菌對(duì)其耐藥；對(duì)支原體、衣原體、嗜肺

38、軍團(tuán)菌、分枝桿菌、布魯菌屬感染無(wú)臨床價(jià)值。環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星臨床用于革蘭陰性菌所致各種感染。有適應(yīng)癥的感染患兒亦可使用。多數(shù)厭氧菌對(duì)其不敏感。老年人和運(yùn)動(dòng)員慎用（可誘發(fā)跟腱炎和跟腱斷裂）銅綠假單胞菌尿道炎首選藥！銅綠假單胞菌尿道炎首選藥！氧氟沙星氧氟沙星保留了環(huán)丙沙星的抗菌特點(diǎn)和良好的抗耐藥菌特性，尚對(duì)結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌、沙眼衣原體和部分厭氧菌有效。左氧氟沙左氧氟沙星星對(duì)表皮葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、厭氧菌、支原體、衣原體的體外抗菌活性明顯強(qiáng)于環(huán)丙沙星。對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性低于環(huán)丙沙星，但仍可用于治療對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性低于環(huán)丙沙星，但仍可用于治療。洛美沙星洛美沙星對(duì)革蘭陰性菌、表

39、皮葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的抗菌活性與氧氟沙星相似，對(duì)多數(shù)厭氧菌的抗菌活性低于氧氟沙星?？墒孤闶笃つw發(fā)生癌變。司帕沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體和支原體的抗菌活性?xún)?yōu)于環(huán)丙沙星優(yōu)于環(huán)丙沙星和氧氟沙星；和氧氟沙星；對(duì)軍團(tuán)菌和革蘭陰性菌的抗菌活性與氧氟沙星相近。易產(chǎn)生光敏反應(yīng)、心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制使用。莫西沙星對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體和支原體具有很強(qiáng)的抗菌活性，強(qiáng)于環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星和司帕沙星。強(qiáng)于環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星和司帕沙星。對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌的作用與諾氟沙星相近。不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，近年亦有嚴(yán)重不良反應(yīng)（女性及

40、老年人發(fā)生心衰）的報(bào)道。加雷沙星廣泛用于社區(qū)獲得性呼吸道感染以及敏感菌所致的急性上顎竇炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚和軟組織感染等。不良反應(yīng)少。第27頁(yè)/共49頁(yè)第28頁(yè)/共49頁(yè)磺胺類(lèi)藥物 sulfanilamide1. 腸道易吸收類(lèi) SD（磺胺嘧啶）、SMZ（磺胺甲惡唑）。2. 腸道難吸收類(lèi) SAS（柳氮磺吡啶）。3. 外用類(lèi) SA-Na（磺胺醋酰鈉）、SD-Ag（磺胺嘧啶銀）?！究咕V】 1. 對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌有良好的抗菌活性。2. 對(duì)沙眼衣原體、瘧原蟲(chóng)、卡氏肺孢子蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體有抑制作用。3. 對(duì)支原體、立克次體和螺旋體無(wú)效，甚至對(duì)支原體、立克次體和螺旋體無(wú)效，甚至可促進(jìn)立克次

41、體生長(zhǎng)?？纱龠M(jìn)立克次體生長(zhǎng)。4. 磺胺嘧啶銀尚對(duì)銅綠假單胞菌有效?；前粪奏ゃy尚對(duì)銅綠假單胞菌有效?！咀饔脵C(jī)制】磺胺藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)與PABA(對(duì)氨苯甲酸)相似，與PABA競(jìng)爭(zhēng)二氫蝶酸合酶，使二氫葉酸不能合成，從而影響核酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖?！九R床應(yīng)用】 1. 流行性腦脊髓膜炎 SD血漿蛋白結(jié)合率45%，低于其他磺胺藥，易透過(guò)血-腦屏障，腦脊液濃度可達(dá)血藥濃度的80%；首選預(yù)防流行性腦脊髓膜炎首選預(yù)防流行性腦脊髓膜炎；國(guó)內(nèi)也首選治療普通型流行性腦脊髓膜炎首選治療普通型流行性腦脊髓膜炎。 2. 泌尿道、消化道、呼吸道選用泌尿道、消化道、呼吸道選用SMZ，常與，常與TMP合用，提高療效。

42、合用，提高療效。 3. 潰瘍性結(jié)腸炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 選用柳氮磺吡啶選用柳氮磺吡啶，在腸道分解成磺胺吡啶和5-氨基水楊酸鹽；前者有抗菌作用，后者具有抗炎和免疫抑制作用。4. 燒傷或大面積創(chuàng)傷后的創(chuàng)面感染：SD-Ag抗菌作用不受膿液PABA影響，促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂及愈合。5. 沙眼、角膜炎和結(jié)膜炎沙眼、角膜炎和結(jié)膜炎 ：磺胺醋酰鈉鹽溶液呈中性，不具有刺激性，穿透力強(qiáng)，適于眼科感染性疾患。第28頁(yè)/共49頁(yè)第29頁(yè)/共49頁(yè)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：1.泌尿系統(tǒng)損害泌尿系統(tǒng)損害 產(chǎn)生結(jié)晶尿、血尿、尿痛和尿閉等癥狀。服用SD或SMZ時(shí)，適當(dāng)增加飲水并

43、同適當(dāng)增加飲水并同服等量碳酸氫鈉以堿化尿液；服等量碳酸氫鈉以堿化尿液；服藥超過(guò)一周，定期檢查尿液。2.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)局部用藥或服用長(zhǎng)效制劑易發(fā)生。藥熱和皮疹多發(fā)于藥后510d和79d。偶見(jiàn)多形性紅斑、剝脫性皮炎，嚴(yán)重時(shí)可致死。本類(lèi)藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)，有過(guò)敏史者禁用。 3. 血液系統(tǒng)反應(yīng)血液系統(tǒng)反應(yīng)長(zhǎng)期用藥可抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥甚至再生障礙性貧血，發(fā)生率極低但可致死。用藥期間定期檢查血常規(guī)。4. 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)少數(shù)病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、萎靡和失眠等癥狀，用藥期間避免高空作業(yè)和駕駛用藥期間避免高空作業(yè)和駕駛。5.其他其他口服引起惡心、嘔吐、上腹部不適和食欲不振；

44、餐后服或同服碳酸氫鈉可減輕反應(yīng)?？芍赂螕p害甚至急性肝壞死，肝功能受損者避免使用。 Note：復(fù)方新諾明由SMZ和和TMP按按5:1比例比例制成，二者的主要藥代學(xué)參主要藥代學(xué)參數(shù)相近數(shù)相近；合用后通過(guò)雙重阻斷機(jī)制，協(xié)同抑制四氫葉酸合成。合用時(shí)抗菌活性增加數(shù)倍至數(shù)十倍，甚至呈現(xiàn)殺菌作用，抗菌譜擴(kuò)大，耐藥菌減少。復(fù)方新諾臨床明用途復(fù)方新諾臨床明用途l大腸埃希菌、變形桿菌和克雷伯菌引起的泌尿道感染；l肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及大腸埃希菌引起的上呼吸道感染或支氣管炎；l霍亂弧菌引起的霍亂；l傷寒沙門(mén)菌引起的傷寒；l志賀菌屬引起的腸道感染；l卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、諾卡菌病。 第29頁(yè)/共49頁(yè)第30頁(yè)/共49

45、頁(yè)甲硝唑metronidazole其分子中的硝基在細(xì)胞內(nèi)被還原成氨基，從而抑制病原體DNA合成，發(fā)揮抗抗厭氧菌厭氧菌作用，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌尤為敏感。對(duì)滴蟲(chóng)、阿米巴滋養(yǎng)體、破傷風(fēng)梭菌具有很強(qiáng)的殺滅作用。 n用藥期間和停藥1周內(nèi)，禁用含乙醇飲料禁用含乙醇飲料，并減少鈉鹽攝入。不良反應(yīng)一般較輕微，包括胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、外周神經(jīng)炎等。胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、外周神經(jīng)炎等。l主要用于治療厭氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖系統(tǒng)、下呼吸道、骨和關(guān)節(jié)等部位的感染。l對(duì)幽門(mén)螺桿菌引起的消化性潰瘍以及四環(huán)素耐藥的難辨梭狀芽孢桿菌所致的假膜性腸炎有特殊療效。l亦是治療阿米巴病、滴蟲(chóng)病和破傷風(fēng)的首選藥物。第30頁(yè)/共49

46、頁(yè)第31頁(yè)/共49頁(yè)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)；胃腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開(kāi)放性創(chuàng)傷、創(chuàng)面已經(jīng)污染或軟組織有廣泛損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間長(zhǎng)或清創(chuàng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；器官移植手術(shù)；第31頁(yè)/共49頁(yè)第32頁(yè)/共49頁(yè)抗病毒藥 Antivirus Drugs抗病毒藥 l廣譜抗病毒藥：利巴韋林（利巴韋林（ribavirinribavirin）、干擾素）、干擾素l抗HIV藥 1.1.逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥。逆轉(zhuǎn)錄酶抑制藥。核苷類(lèi)核苷類(lèi)(NRTIs) (NRTIs) 非核苷類(lèi)非核苷類(lèi)( N NRTIs

47、) ( N NRTIs) 2.2.蛋白酶抑制藥蛋白酶抑制藥(protease inhibitors(protease inhibitors，PIs)PIs)。3.3.整合酶抑制藥。整合酶抑制藥。4.4.進(jìn)入抑制劑進(jìn)入抑制劑 （entry inhibiterentry inhibiter）。）。5. 5. 融合抑制劑。融合抑制劑。l抗皰疹病毒藥物l抗流感病毒藥物 l抗肝炎病毒的藥物第32頁(yè)/共49頁(yè)第33頁(yè)/共49頁(yè)利巴韋林l急性甲型和丙型肝炎有一定效果；l治療呼吸道合胞病毒肺炎和支氣管炎效果較佳。可拮抗齊夫多定作用干擾素l急性病毒感染性疾病如流感及上呼吸道感染性疾病、病毒性心肌炎、流行性腮腺炎

48、、乙型腦炎和慢性病毒感染如慢性活動(dòng)性肝炎，還廣泛用于腫瘤治療齊多夫定齊多夫定（ZDV）脫氧腺苷衍生物，治療脫氧腺苷衍生物，治療HIV感染的首選藥感染的首選藥（不與司他夫定同用）引起骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞或紅細(xì)胞減少；還有一定骨骼肌和心肌毒性司他夫定脫氧胸苷衍生物，對(duì)HIV-1和HIV-2均有抗病毒活性；用于治療HIV感染，可用于不能耐受齊多夫定或?qū)R多夫定反應(yīng)不佳的患者。外周神經(jīng)炎拉米夫定胞嘧啶核苷衍生物，不干擾正常細(xì)胞脫氧核苷的代謝，用于艾滋病的治療。 上呼吸道感染樣癥狀、頭痛、惡心、身體不適、腹痛和腹瀉，癥狀一般較輕并可自行緩解。扎西他濱胞嘧啶核苷類(lèi)似物，有對(duì)抗HIV-I和HIV-2的活性

49、；用于對(duì)齊多夫定無(wú)效的艾滋病病人的治療?；蚺c齊多夫定合用用于對(duì)齊多夫定無(wú)效的艾滋病病人的治療?；蚺c齊多夫定合用治療晚期治療晚期HIV感染，感染，臨床顯示比單用其中任何一種療效都好且不增加副作用。劑量依賴(lài)性外周神經(jīng)炎去羥肌苷去羥肌苷 嚴(yán)重HIV感染首選藥，特別適合于對(duì)齊多夫定無(wú)效的艾滋病病人的治療外周神經(jīng)炎、胰腺炎等NNRTI包括地拉韋定(delavirdine)、奈韋拉平(nevirapine)和依法韋恩茨(efavirenz)?？捎行ьA(yù)防可有效預(yù)防HIV從感染孕婦到胎兒的子宮轉(zhuǎn)移發(fā)生率，也可治療分娩后從感染孕婦到胎兒的子宮轉(zhuǎn)移發(fā)生率，也可治療分娩后3天內(nèi)的新生兒天內(nèi)的新生兒HIV感染。感染。

50、但從不單獨(dú)應(yīng)用于HIV感染，因單獨(dú)應(yīng)用時(shí)HW可迅速產(chǎn)生耐藥性。 蛋白酶抑制劑利托那韋（ritonavir）奈非那韋（nelfinavir）沙奎那韋（saquinavir）英地那韋（indinavir）安普那韋（amprenavir）整合酶抑制藥雷特格韋（raltegravir）適用于對(duì)其他抗HIV高效聯(lián)合治療有多重耐藥性的成年患者，必須與其他HIV敏感的藥物聯(lián)合應(yīng)用。第33頁(yè)/共49頁(yè)第34頁(yè)/共49頁(yè)抗皰疹病毒藥物抗皰疹病毒藥物阿昔洛韋阿昔洛韋（acyclovir，無(wú)環(huán)，無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷鳥(niǎo)苷）為單純皰疹病毒（I,II型為主）感染的首選藥，也可用于乙型肝炎。 胃腸道功能紊亂、頭痛、斑疹更昔洛韋(gan

51、ciclovir) 只用于艾滋病、器官移植、惡性腫瘤時(shí)嚴(yán)重CMV感染性肺炎、腸炎及視網(wǎng)膜炎等。骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高碘苷碘苷(idoxuridine)競(jìng)爭(zhēng)性抑制胸苷酸合成酶，能抑制DNA病毒，如HSV和牛痘病毒的生長(zhǎng)，對(duì)RNA病毒無(wú)效。臨床僅限于局部用藥，治療眼部或皮膚皰疹臨床僅限于局部用藥，治療眼部或皮膚皰疹病毒感染病毒感染。全身應(yīng)用毒性大抗流感病毒藥抗流感病毒藥奧斯他韋（oseltamivir）扎那米韋（zanamivir）選擇性與甲型或乙型流感病毒的NA結(jié)合，抑制病毒脫顆粒和擴(kuò)散。預(yù)防和治療病毒性流感預(yù)防和治療病毒性流感金剛烷胺和金剛乙胺特異性結(jié)合M2蛋白阻止病毒脫殼及其RNA的釋

52、放，抑制甲型流感病毒。主要用于預(yù)防甲型流感病毒的感染。主要用于預(yù)防甲型流感病毒的感染?？垢窝撞《舅幬锟垢窝撞《舅幬锔蓴_素干擾素是國(guó)際公認(rèn)的治療慢性肝炎的抗病毒藥，與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用較單用效果更好 。核苷類(lèi)抗肝炎病毒藥拉米夫定拉米夫定，對(duì)HBV和HIV病毒感染治療較好的效果。適用于慢性乙型肝炎患者；阿德福韋阿德福韋，適用于HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性，ALT增高的慢性乙肝患者，特別是對(duì)拉米夫定耐藥的患者。恩替卡韋恩替卡韋，治療慢性乙型肝炎患者，作用較拉米夫定強(qiáng)301000倍。第34頁(yè)/共49頁(yè)第35頁(yè)/共49頁(yè)抗真菌藥 Antifungal Drugsl抗生素類(lèi)抗生素類(lèi)(antibiotic)

53、：兩性霉素B可選擇性與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，從而改變膜通透性；制霉菌素抗真菌作用和機(jī)制與兩性霉素B相似，對(duì)念珠菌屬的抗菌活性較高，且不易產(chǎn)生耐藥性。l唑類(lèi)唑類(lèi)(azole) 如酮康唑：干擾真菌細(xì)胞中麥角固醇的生物合成，使真菌細(xì)胞膜缺損，增加膜通透性l丙烯胺類(lèi)丙烯胺類(lèi)(allylamine)如特比奈芬：抑制角鯊烯環(huán)氧化酶（squalene epoxidase），使角鯊烯經(jīng)此關(guān)鍵酶催化生成麥角固醇受抑制l嘧啶類(lèi)嘧啶類(lèi)(pyrimidine) 如氟胞嘧啶等：抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻斷尿嘧啶脫氧核苷轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏ず塑?，影響DNA的合成。 l棘白菌素類(lèi)（棘白菌素類(lèi)（echinocandins）如

54、卡泊芬凈等：葡聚糖合成酶抑制劑，能有效抑制-1，3-D-葡聚糖的合成，從而干擾真菌細(xì)胞壁的合成咪唑類(lèi)包括：酮康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑和聯(lián)苯芐唑等，酮康唑等可作為治療表淺部真菌感染首選藥。表淺部真菌感染首選藥。 三唑類(lèi)包括：伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑等，可作為治療深部真菌感染首深部真菌感染首選藥選藥。 第35頁(yè)/共49頁(yè)第36頁(yè)/共49頁(yè)兩性霉素B廣譜抗真菌藥；廣譜抗真菌藥；靜脈滴注用于治療深部真菌感染靜脈滴注用于治療深部真菌感染。真菌性腦 膜炎時(shí)，除靜脈滴注外，還需鞘內(nèi)注射?？诜H用于腸道真菌感染。 局部應(yīng)用治療皮膚、黏膜及眼角膜等表淺部真菌感染。局部應(yīng)用治療皮膚、黏膜及眼角膜等表淺部真菌

55、感染。制霉菌素對(duì)念珠菌屬的抗菌活性較高，且不易產(chǎn)生耐藥性。 不宜用做注射不宜用做注射主要局部外用治療皮膚、黏膜淺表真菌感染?；尹S霉素殺滅或抑制各種皮膚癬菌；對(duì)念珠菌屬以及其他引起深部感染的真菌沒(méi)有作用；對(duì)念珠菌屬以及其他引起深部感染的真菌沒(méi)有作用；主要用于各種皮膚癬菌的治療。對(duì)頭癬療效較好，指(趾)甲癬療效較差。 酮康唑(ketoconazole)第一個(gè)口服廣譜抗真菌藥第一個(gè)口服廣譜抗真菌藥，口服可有效地治療深部、皮下及淺表真菌感染淺表真菌感染。亦可局部用藥治療表淺部真菌感染。 咪康唑(miconazole)咪康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥。目前臨床主要局部應(yīng)用治療陰道、皮膚或指甲的真菌感染。 氟康唑(f

56、luconazole)具有廣譜抗真菌包括隱球菌屬、念珠菌屬和球孢子菌屬等作用。 是治療艾滋病患者隱球菌性腦膜炎的首選藥治療艾滋病患者隱球菌性腦膜炎的首選藥，與氟胞嘧啶合用可增強(qiáng)療效?？诜挽o脈給藥均有效。氟康唑可能導(dǎo)致胎兒缺陷，禁用于孕婦。氟康唑可能導(dǎo)致胎兒缺陷，禁用于孕婦。 卡泊芬凈（(caspofungin)干擾真菌細(xì)胞壁的合成。主要用于治療念珠菌敗血癥和念珠菌感染。主要用于治療念珠菌敗血癥和念珠菌感染。特比萘芬(terbinafine)外用或口服治療甲癬和其他一些淺表部真菌感染。對(duì)深部真菌感染如曲霉菌感染、假絲酵母菌感染和肺隱球酵母菌感染等，需與唑類(lèi)藥物或兩性霉素B合用，才可獲良好結(jié)果。

57、 主要用于隱球菌感染、念珠菌感染和著色霉菌感染，療效不如兩性霉素B。由于易透過(guò)血腦屏障，對(duì)隱球菌性腦膜炎有較好療效，但不主張單獨(dú)應(yīng)用，易透過(guò)血腦屏障，對(duì)隱球菌性腦膜炎有較好療效，但不主張單獨(dú)應(yīng)用，常與兩性霉素常與兩性霉素B合用合用。第36頁(yè)/共49頁(yè)第37頁(yè)/共49頁(yè)抗結(jié)核病藥及抗麻風(fēng)病藥 第一線抗結(jié)核病藥： 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺 第二線抗結(jié)核病藥： 對(duì)氨基水楊酸，氨硫脲，卡那霉素，卷曲霉素，環(huán)絲氨酸 新一代的抗結(jié)核藥： 利福定、 利福噴汀、司帕沙星抗結(jié)核藥的應(yīng)用原則：1. 早期用藥。 2. 聯(lián)合用藥。 3. 適量用藥。4. 規(guī)律用藥。5. 全程用藥。第37頁(yè)/共49頁(yè)第

58、38頁(yè)/共49頁(yè)異煙肼（isoniazid,INH）活動(dòng)期殺菌，靜止期抑菌；穿透力強(qiáng)，易耐藥；u異煙肼對(duì)各種類(lèi)型的結(jié)核病患者均為首選藥物各種類(lèi)型的結(jié)核病患者均為首選藥物。u對(duì)早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防用藥時(shí)可單獨(dú)使用；u規(guī)范化治療時(shí)必須聯(lián)合使用其他抗結(jié)核病藥，以防止或延緩耐規(guī)范化治療時(shí)必須聯(lián)合使用其他抗結(jié)核病藥，以防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生藥性的產(chǎn)生u對(duì)粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎應(yīng)加大劑量，延長(zhǎng)療程，必要時(shí)注射給藥。1 周?chē)窠?jīng)炎（增加周?chē)窠?jīng)炎（增加B6排排泄），易誘發(fā)癲癇和精神泄），易誘發(fā)癲癇和精神??；??；2. 肝臟毒性： 飲酒或與利福平合用時(shí)加強(qiáng)；3. 是肝藥酶抑制劑；利福平(rifampicin)

59、靜止期和繁殖期的細(xì)菌均有作用；能增加鏈霉素和異煙肼的抗菌活性；對(duì)結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、衣原體有作用；可殺滅多種G+和G-球菌；u與其他抗結(jié)核藥合用，治療各型結(jié)核；u麻風(fēng)??；眼科；u耐藥金黃色葡萄球菌感染；膽道感染。1. 胃腸道反應(yīng)；2. 肝臟毒性；3. “流感綜合征流感綜合征” 4. 是肝藥酶誘導(dǎo)劑乙胺丁醇(ethambutol)抑制結(jié)核桿菌(繁殖期）；耐藥性產(chǎn)生慢，對(duì)異煙肼和鏈霉素耐藥的仍有效。u用于各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核；u與異煙肼和利福平合用治療初治患者；u與利福平和卷曲霉素合用治療復(fù)治患者；u特別適用于鏈霉素和異煙肼治療無(wú)效的病人特別適用于鏈霉素和異煙肼治療無(wú)效的病人1. 球后視神經(jīng)炎（長(zhǎng)

60、期大球后視神經(jīng)炎（長(zhǎng)期大量）量）2. 胃腸道、過(guò)敏、高尿酸血癥對(duì)氨基水楊酸鈉僅對(duì)細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有抑菌作用，抗菌譜窄，療效較一線抗結(jié)核藥差。u主要與異煙肼和鏈霉素聯(lián)合使用，延緩耐藥性產(chǎn)生，增加療效。鏈霉素(streptomycin)體內(nèi)僅有抑菌作用，療效不及異煙肼和利福平；對(duì)結(jié)核性腦膜炎療效最差。結(jié)核桿菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性，且長(zhǎng)期使用耳毒性發(fā)生率高，只能與其他藥物聯(lián)合使用，特別是重癥肺結(jié)核幾乎不用鏈霉素。 第38頁(yè)/共49頁(yè)第39頁(yè)/共49頁(yè)抗寄生蟲(chóng)藥抗瘧藥抗瘧藥（antimalarial drugs）控制癥狀氯喹、奎寧、甲氟喹、青蒿素氯喹、奎寧、甲氟喹、青蒿素， 均能殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體，