新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表——腓骨近端截骨術(shù)教學(xué)內(nèi)容

1、精品文檔浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院浙江省中山醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表申請科室骨傷科項(xiàng)目名稱腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎協(xié)作科室或單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周國慶申請日期2016.5.5申請項(xiàng)目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀及水平膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)是老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病之一，在超過60歲的人群里，其發(fā)病率約為30%,其中超過一半的患者后不適癥狀，常見為疼痛、但硬、腫脹和活動受限等1。隨著人口老齡化的加劇，KOA患者人數(shù)也在逐年增長，KOA的病因包括退變、生物力學(xué)、創(chuàng)傷、基因等多個方面，癥狀也是從輕到重逐步進(jìn)展，治療方法也多種多樣。然而，近幾年單純腓骨近端截骨術(shù)正用于治療KOA,

2、據(jù)文獻(xiàn)估計(jì)，其具有效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，正在國內(nèi)逐步推廣2,此手術(shù)方案對于以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主的KOA是一種非常值得選擇的治療手段。1、相關(guān)理論研究從膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)方面來看，正常膝關(guān)節(jié)站立時，下肢負(fù)重力線通過“魏一膝一踝”線進(jìn)行壓力傳導(dǎo)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在負(fù)重屈曲活動時，脛骨平臺呈內(nèi)旋，當(dāng)在伸直活動時，脛骨平臺呈外旋，而脛骨內(nèi)側(cè)平臺的旋轉(zhuǎn)移動幅度比外側(cè)小，壓力傳導(dǎo)就主要轉(zhuǎn)移到內(nèi)側(cè)脛骨平臺上，容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)病精品文檔精品文檔變早于外側(cè)關(guān)節(jié)病變，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，進(jìn)而使下肢力線內(nèi)偏，膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均勻，再次加重內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)病變及內(nèi)翻畸形程度，形成惡心循環(huán)。張英澤等3針對

3、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄的骨關(guān)節(jié)炎提出“不均勻沉降理論”，他認(rèn)為隨著年齡的增長，人體骨骼不可避免的會出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，在體重及日常活動的作用下，在負(fù)重部位的骨質(zhì)則會產(chǎn)生不同程度的沉降，在大多數(shù)部位比如脊柱、魏關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，由于天然骨性阻擋或周圍堅(jiān)強(qiáng)韌帶包繞，這種沉降是均勻的，但是膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重面最大的關(guān)節(jié)，且脛骨平臺周圍沒有強(qiáng)韌的軟組織包繞，也無骨性阻擋，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松而塌陷，但脛骨平臺外側(cè)有腓骨骨性支撐，而內(nèi)側(cè)沒有，因此負(fù)重點(diǎn)向內(nèi)側(cè)偏移，進(jìn)而出現(xiàn)不均勻沉降。特別是站立和行走時，膝關(guān)節(jié)因負(fù)重向內(nèi)側(cè)嚴(yán)重滑移，使內(nèi)側(cè)負(fù)荷加重，形成惡性循環(huán)。該理論認(rèn)為這種不均勻沉降會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織逐漸

4、失去平衡，牽拉骨膜，引起膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。而腓骨截斷可以打破這個惡性循環(huán)，重新平衡脛骨平臺兩側(cè)壓力，從而起到消除或緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并組織膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損壞，同時通過膝關(guān)節(jié)自身適應(yīng)，重塑膝關(guān)節(jié)功能4。也有學(xué)者提出腓骨近端截骨術(shù)治療伴有內(nèi)翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)理與膝關(guān)節(jié)“力矩再平衡”有關(guān)5。雖然腓骨在結(jié)構(gòu)上不參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，但也承載了1/6的載荷傳導(dǎo)，脛骨平臺發(fā)生不均勻沉降后，有效負(fù)重面積失衡，導(dǎo)致傾斜側(cè)的脛骨平臺內(nèi)壓力負(fù)荷增加，出現(xiàn)骨小梁微小骨折而發(fā)生塌陷，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移，而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。當(dāng)內(nèi)翻>60時，絕大部分的人體重量將落在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)一步

5、加重膝關(guān)節(jié)的退變增生。余建平等認(rèn)為6,當(dāng)腓骨被截除后，比目魚肌和腓骨長肌等小腿肌肉將腓骨向遠(yuǎn)端牽拉，形成以脛骨外側(cè)平臺為支點(diǎn)的一個杠桿結(jié)構(gòu)，翹精品文檔精品文檔起股骨內(nèi)踝，是內(nèi)側(cè)平臺壓力減低，力線外移，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷從內(nèi)側(cè)向外側(cè)轉(zhuǎn)移，使股骨下端的機(jī)械軸重新排列，從而減輕內(nèi)側(cè)間隙的骨關(guān)節(jié)炎癥狀，緩解或消除因內(nèi)側(cè)間隙狹窄而引起的疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)損害進(jìn)一步加重，并改善膝關(guān)節(jié)功能。2、 目前臨床應(yīng)用情況腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室為主的骨關(guān)節(jié)炎已廣泛開展，并在臨床取得了一些成果。陳偉等2研究分析了233例（284側(cè)膝關(guān)節(jié)）KOA患者資料，對于累計(jì)內(nèi)側(cè)間室的KOA,采用腓骨近端截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、單牌

6、置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡清理+腓骨近端截骨術(shù)均可獲得良好的治療效果，且各治療效果無明顯差異。鄭穎潔等7對實(shí)施腓骨近端截骨術(shù)的15例（17膝）KOA患者的研究結(jié)果表明，9例患者疼痛較前明顯減輕，術(shù)后即可負(fù)重行走，內(nèi)翻角度較前減少了08°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）,采用HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價得出，優(yōu)12膝，良3膝，中2膝，優(yōu)良率88.2%,且隨訪膝關(guān)節(jié)功能良好。馬同敏等8采用前瞻性研究32例（42膝）嚴(yán)重KOA患者，分別采用腓骨近端截骨術(shù)和封閉+玻璃酸鈉注射治療，結(jié)果表面腓骨近端截骨術(shù)可有效緩解臨床癥狀，松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力，減輕疼痛。徐明等9分析了膝

7、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變的28例（36膝）患者，其中采用腓骨近端截骨13例（17膝）、單踝關(guān)節(jié)置換15例（19膝），結(jié)果表明腓骨近端截骨術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用均比單牌置換低，而兩組術(shù)前、術(shù)后HSS評分、VAS評分以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。楊朝君等10對85例內(nèi)翻型KOA患者，分別采用腓骨近端截骨術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行分析研究，結(jié)果表明腓骨近端截骨術(shù)可獲得與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相似的近期療效，且具有精品文檔精品文檔創(chuàng)傷小、失血少、花費(fèi)低、手術(shù)及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。3、 安全性評價在行腓骨截骨術(shù)時應(yīng)特別注意手術(shù)切口位于腓骨中上段，該部位腓淺神經(jīng)緊貼腓

8、骨，應(yīng)注意避免損傷。余建平等6對24例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者行腓骨截骨術(shù)，術(shù)后有1例腓總神經(jīng)牽拉傷，1例腓淺神經(jīng)損傷。李存祥等4對30例KOA患者行腓骨截骨術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹2例，腓淺神經(jīng)損傷2例。王娟等11對10例行腓骨部分切除術(shù)后10年以上的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者在雙下肢肌力、步態(tài)方面，健側(cè)和患側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),并通過X線片發(fā)現(xiàn)所有患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、囊性變、膝內(nèi)翻改變。王春生等12對97例成人中上段腓骨部分切除患者進(jìn)行隨訪分析，隨訪時間18年，結(jié)果表明中上段腓骨截除對患者的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、肌力、運(yùn)動范圍及日常生活功能均無明顯不良影響?？傮w來說，腓骨近端截

9、骨術(shù)治療以內(nèi)側(cè)間室為主的KOA,是以不均勻沉降理論為指導(dǎo)，通過改變下肢力線，改善內(nèi)側(cè)間隙狹窄，進(jìn)而達(dá)到改善患者關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的目的。目前已廣泛開展，且近期療效明顯，手術(shù)費(fèi)用低，住院時間及手術(shù)時間短，能延緩膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步喪失，推遲關(guān)節(jié)置換的進(jìn)程，甚至避免行關(guān)節(jié)置換的結(jié)局，以及行關(guān)節(jié)置換術(shù)后所帶來的創(chuàng)傷、感染、高費(fèi)用、翻修等問題。在KOA的治療上增添了新的思路，有廣闊的應(yīng)用前景。【參考文獻(xiàn)】1 FelsonDT,NaimarkA,AndersonJ,etal.Theprevalenceofkneeosteoarthritisintheelderly.TheFraminghamOsteoart

10、hritisStudyJ.ArthritisRheum,1987,30(8):914-918.精品文檔精品文檔2陳偉，陳百成，王飛，等.應(yīng)用不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的對比研究J.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,36(5):6006023張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過程中機(jī)制的研究J.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2014.35(2):218219.4李存祥，賈素華，王健，等.單純腓骨截斷術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究J.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2010,7(2):115117.5馬衛(wèi)華，張樹棟，王詩軍，等.腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理探討J/CD.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2015,3(

11、3):421-422.6余建平，魏杰，蘇云星.腓骨截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析J.中國藥物與臨床，2015,15(8):11611162.7鄭穎潔，趙榮華，吳瓊.腓骨近端截骨術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用J.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015,15(50):49.8馬同敏，張持晨，楊輝，等.腓骨近端段切術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效的隊(duì)列研究J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015,30(6):595-598.9徐明，付志厚，孫海寧，等.腓骨近端截骨與單牌關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的療效比較J/CD.中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016,2(1):26-31.10楊朝君，孫智文，田洪濤等.

12、腓骨近端截骨術(shù)與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的短期療效比較J/CD.中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016,2(1):3843.11王娟，王坤正，陳偉，等.腓骨部分切除對牌、膝、踝關(guān)節(jié)影響的研究J.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,36(1):8458.12王春生，金遼沙，楊佩，等.腓骨中上段截除術(shù)對踝關(guān)節(jié)功能的影響J/CD.中華老年精品文檔精品文檔骨科與康復(fù)電子雜志，2016,2（1）:710.項(xiàng)目適應(yīng)癥以及開展的目的、意義（如果是替代已開展的技術(shù)則應(yīng)說明新技術(shù)的優(yōu)勢所在）1、2、 適應(yīng)癥：以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯南リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，或伴內(nèi)翻畸形。癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動性疼痛或靜息痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)

13、壓痛。下肢負(fù)重X線提示關(guān)節(jié)退行性變，伴內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄。3、 目的意義：腓骨截骨術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，作為非主骨，已被證明腓骨截斷是安全的，截斷后即使沒有出現(xiàn)預(yù)期的治療效果，也不會造成巨大的損害。目前已廣泛開展并用于治療KOA且近期療效明顯，同時比起單踝關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其手術(shù)費(fèi)用低，住院時間及手術(shù)時間短，能延緩膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步喪失，推遲關(guān)節(jié)置換的進(jìn)程，甚至避免行關(guān)節(jié)置換的結(jié)局，以及避免術(shù)后所帶來的創(chuàng)傷、感染、高費(fèi)用、翻修等問題。馬同敏等采用前瞻性研究32例（42膝）嚴(yán)重KOA患者，分別采用腓骨近端截骨術(shù)和封閉+玻璃酸鈉注射治療，結(jié)果表面腓骨近端截骨術(shù)可有效緩解臨床癥狀，松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)

14、軟組織張力，減輕疼痛。徐明等分析了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變的28例（36膝）患者，其中采用腓骨近端截骨13例（17膝）、單踝關(guān)節(jié)置換15例（19膝）,結(jié)果表明腓骨近端截骨術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用均比單牌置換低，而兩組術(shù)前、術(shù)后HSS評分、VAS評分以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。楊朝君等對85例內(nèi)翻型KOA患者，分別采用腓骨近端截骨術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行分析研究，結(jié)果表明腓骨近端精品文檔精品文檔截骨術(shù)可獲得與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相似的近期療效，且具有創(chuàng)傷小、失血少、花費(fèi)低、手術(shù)及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。以前，脛骨高位截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形的

15、主要手術(shù)方式，它可以外移下肢負(fù)重力線，將發(fā)生傾斜的脛骨平臺負(fù)重面重新分布，延緩了軟骨磨損，延遲了病理進(jìn)程。但是術(shù)后固定時間長、發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬可能性大，還需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，而且一些術(shù)后因素可能對以后再次行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)造成一定困難，比如術(shù)后外翻較大、低位骸骨、脛骨平臺后傾角消失等。腓骨近端截骨術(shù)雖然不能完全糾正下肢力線，但能打破脛骨平臺不均勻沉降的惡性循環(huán)，緩解疼痛，改善內(nèi)側(cè)間隙，重新平衡膝關(guān)節(jié)負(fù)重，使膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，改善內(nèi)翻畸形，而且還不影響以后治療方式的選擇。開展該項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、 采用局部浸潤麻醉+強(qiáng)化或腰麻；2、3、 選取腓骨后外側(cè)入路，于腓骨頭下方610cm處，略偏腓骨后方

16、做切口長約35cm;4、 經(jīng)比目魚肌和腓骨長短肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，鈍性分離顯露腓骨，截除腓骨長約1.52cm,修整截骨平面，骨蠟封閉，逐層縫合，下肢彈力繃帶加壓包扎；5、 術(shù)后抬高患肢，適當(dāng)鎮(zhèn)痛處理，當(dāng)天可行股四頭肌功能鍛煉、直腿抬高鍛煉，術(shù)后當(dāng)天允許下地適當(dāng)活動。精品文檔精品文檔開展該項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)（人員培訓(xùn)、設(shè)備、場地等，若請外院專家請注明）1、2、 骨科、關(guān)節(jié)外科醫(yī)師3、 手術(shù)室4、5、 放射科可行膝關(guān)節(jié)負(fù)重X線片及月$關(guān)節(jié)MRI檢查預(yù)測開展時可能發(fā)生的不良事件及應(yīng)急預(yù)防處理措施1、2、 術(shù)中腓淺神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷預(yù)防處理措施：切口定位盡量準(zhǔn)確，術(shù)中操作輕柔，注意識別并保護(hù)腓淺神經(jīng)。3、 術(shù)后切口血腫形成預(yù)防處理措施：截骨后斷面骨蠟封閉，既止血又防止腓骨生長愈合，如術(shù)中出血較多，可適當(dāng)防止引流條或引流管。4、 術(shù)后小腿乏力，踝關(guān)節(jié)腫脹，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)預(yù)防處理措施：術(shù)中截骨定位盡量準(zhǔn)確，注意避免損傷神經(jīng)，術(shù)后加強(qiáng)下肢肌肉功能鍛煉。5、 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成預(yù)防處理措施：術(shù)前評估凝血功能及下肢動靜脈血管情況，術(shù)后下肢采精品文檔精品文檔用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后當(dāng)天可適當(dāng)下地活動，必要時可采用下肢氣壓泵治療。預(yù)期社會效益和經(jīng)濟(jì)效益（包括每年可實(shí)施例數(shù)預(yù)測）腓骨近端截骨術(shù)在早期KOA特別是內(nèi)側(cè)間室為主的KOA