醫(yī)療缺陷管理辦法

1、醫(yī)療缺陷管理辦法一、醫(yī)療缺陷的定義：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷1 次。（一）醫(yī)療核心制度：1 、三級查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1 ）患者入院48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄；2）每周（副）主任醫(yī)師查房少于1 次；3）病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不

2、符合衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求；2、首診負(fù)責(zé)制：落實(shí) “首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ”及 “專病專治 ”原則，按 “科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。1 ）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄；2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者；3）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)1 的科室；3、會診制度：保證會診到達(dá)時限和會診質(zhì)量。1 ） “急會診”在接到通知后10 分鐘內(nèi)未到達(dá)；2 ） “需會診”在接到通知后24 小時內(nèi)未到達(dá)；3）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；4、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1 周內(nèi)討論，由科主任或委托的高年資醫(yī)師主持，并記錄于病歷

3、中。1 ）死亡病例未討論；2）討論時間超過規(guī)定期限；3）病歷中缺討論記錄；5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的高年資主持，按規(guī)定時限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。1） 7日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診；2）病歷中缺會診討論記錄；6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。1 ）危重患者未進(jìn)行書面交接班；2）未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；3）有事外出未告知值班人員去向（包括二線醫(yī)師、值班醫(yī)師去他2 科

4、會診未告知值班護(hù)士等）；4）交接班存在漏交或漏接情況；7、醫(yī)囑制度：所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。1 ）有醫(yī)囑而無檢查報(bào)告單；2）有檢查報(bào)告單而無醫(yī)囑；（二）圍手術(shù)期管理制度2 、術(shù)前討論制度：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的的手術(shù)（包括一級手術(shù)、二級手術(shù)）、“二進(jìn)宮 ”手術(shù)，應(yīng)組織由科室主任或委托的高年資醫(yī)師主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容。1 ）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論；2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；3）大手術(shù)未填寫手術(shù)審批報(bào)告單報(bào)告醫(yī)務(wù)辦；4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；2、知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或

5、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有1 人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。1 ）非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字；2）未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式；33、術(shù)中及術(shù)后管理制度1 ）手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查；2）術(shù)后未及時隨訪，術(shù)后24 小時內(nèi)無手術(shù)記錄；3）術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；（三）病歷質(zhì)量管理1 、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記治療組各級醫(yī)生缺陷1 次：1） 首頁醫(yī)療信息未填寫；2）傳染病漏報(bào)；3）缺首次病程記錄或首次

6、病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計(jì)劃；4）危重病例缺（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄；5）新開展的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的（副）主任醫(yī)師簽名確認(rèn)；6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；9）缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名；2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記治療組各級醫(yī)生缺陷3 次。1 ）死亡病例缺死亡討論；2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實(shí)習(xí)生代寫入院錄視為缺入4 院記錄）或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；3）手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單；4）危重患者缺搶救記

7、錄；5）病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；（四）醫(yī)技質(zhì)量管理：標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時發(fā)出報(bào)告，加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審核。1 、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報(bào)告；2、出現(xiàn)漏診或錯誤報(bào)告；3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報(bào)告而未及時處理。三、醫(yī)療缺陷管理體系（一）組織管理：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、醫(yī)院辦、財(cái)務(wù)室負(fù)責(zé)實(shí)施。1 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實(shí)施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3、建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，連續(xù)記錄個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。（二）管理模式：1 、采取制定

8、標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，嚴(yán)格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)的管理模式，并將醫(yī)療缺陷次數(shù)記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，以促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。 52、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報(bào)、醫(yī)院抽查、核實(shí)制度，經(jīng)核實(shí)的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)辦書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法1 、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報(bào)，便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20，自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報(bào)給醫(yī)務(wù)辦。2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)

9、質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)辦每季組織院病案管理專委會成員進(jìn)行運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的10），檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查，針對科室上報(bào)的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)辦組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查。4、醫(yī)療投訴和糾紛管理：在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。1 ）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)辦就案例組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員討論和分析。62）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)辦組織院、科兩級質(zhì)量管理人員對案例進(jìn)行分析及判定。5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)醫(yī)療缺陷整改通知書，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)。五、獎懲