二級甲等綜合醫(yī)院評審創(chuàng)建工作開展情況匯報

1、高青縣人民醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院評審創(chuàng)建工作開展情況匯報為搞好“二級甲等綜合醫(yī)院”創(chuàng)建達標(biāo)工作，我院成立了創(chuàng)建“二級甲等綜合醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施方案。領(lǐng)導(dǎo)小組對照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則，進行了認真學(xué)習(xí)、研究，并且確定指導(dǎo)思想為“全面提高、持續(xù)改進；核心條款、優(yōu)先落實；規(guī)范管理、漸行做強”。現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：一、開展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責(zé)任人的“創(chuàng)二甲醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負其

2、責(zé)的工作機制。二是制定了創(chuàng)二級甲等醫(yī)院實施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務(wù)到科、到人。三是召開全院干部職工動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取橫幅、電視臺、電子顯示屏等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動穩(wěn)步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找由差距，提由整改措施，限期要求整改，不斷完善達標(biāo)。（一）健全質(zhì)量管理及考核組織。健全院科兩級質(zhì)量管理組織；健全三級質(zhì)量監(jiān)

3、督考核體系；建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。（二）健全各項規(guī)章制度。認真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度；認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)；認真落實各項核心制度。（三）加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度。新進人員崗前教育。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。（四）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考

4、核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提由改進意見及措施O職能科室定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。分管院長組織職能科室和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（五）建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、聘用等桂鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。（六）減少醫(yī)患糾紛、防范醫(yī)療差錯。一

5、是抓好“優(yōu)質(zhì)服務(wù)工程”，提升服務(wù)滿意率。為群眾提供方便、優(yōu)質(zhì)、安全、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)院定位和發(fā)展的根本要求。加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。二是抓好“技術(shù)創(chuàng)新工程”，切實提高醫(yī)療技術(shù)水平。制訂重點學(xué)科的發(fā)展計劃和發(fā)展目標(biāo)，加大重點學(xué)科建設(shè)的投入，加強學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)力度，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供技術(shù)與智力支撐。三是抓好“人才建設(shè)工程”，打造精干高效醫(yī)療團隊。建立分配傾斜的激勵機制，讓技術(shù)高、責(zé)任重、風(fēng)險大、貢獻多的優(yōu)秀人才獲得應(yīng)得的報酬。開展崗位練兵和技術(shù)比武，為新分配人員搭建成長平臺，通過“護理四項技能競賽”等培訓(xùn)活動和轉(zhuǎn)科輪崗鍛煉，使人才基本素質(zhì)得到了保證。四是抓好“安全穩(wěn)定工程”，貫徹

6、落實“零缺陷”理念。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重中之重。醫(yī)療過程的每個細小環(huán)節(jié)都關(guān)系到患者的生命安全，因此不折不扣地貫徹落實“零缺陷”理念是患者信賴，群眾滿意的試金石。二、創(chuàng)建工作進展情況及存在的問題自創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”以來，我院在業(yè)務(wù)方面共召開相關(guān)會議院輔導(dǎo)講座10余次。按照PDCA程序?qū)θ粘９ぷ鬟M行持續(xù)改進。20余次，安排各種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)50余次，請上級醫(yī)院專家來具體做了以下幾個方面的工作：（一）建立健全各種組織。醫(yī)院的職能科室在過去有醫(yī)務(wù)科、科教科、考核辦等科室的基礎(chǔ)上，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理工作委員會、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、護理管理委員會、臨床用血管理委員會等，

7、各委員會每季度召開1次會議，研究制定醫(yī)院的各方面工作。（二）制定和完善了各項工作制度。根據(jù)醫(yī)院的工作需要，完善和制定了各類應(yīng)急預(yù)案，如：醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案，醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處置預(yù)案，突發(fā)醫(yī)療救護事件應(yīng)急預(yù)案群體性食物中毒救治應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，休息日、節(jié)假日及夜間突發(fā)事件處置預(yù)案等。制定了醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案，醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則，手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、病案管理工作流程、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等指標(biāo)文件共34個,制定了抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度、危急值報告制度與工作流程、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程術(shù)前討論制度，手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序等制度60余

8、個。（三）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1、對首診負責(zé)制、查房制度、疑難病例討論、危重病患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、三級醫(yī)師查房、交接班等核心制度做到人人知曉并強化落實。2、醫(yī)院對甲狀腺瘤、單純鎖骨骨折，老年白內(nèi)障復(fù)明術(shù)等25種疾病實行了限價收費，對急性闌尾炎、腹股溝癥、大隱靜脈曲張、股骨干骨折、高血壓、腦由血手術(shù)治療等5個疾病，按照衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)開展了臨床路徑管理。3、從2012年6月開始，實行了“先治療、后付費”治療模式，優(yōu)化了門急診服務(wù)，對急、危重手術(shù)，孕產(chǎn)婦等特殊病患，實行檢查、手術(shù)、由入院等陪護制度，陪護有記錄登記本，陪護率達99%o4、落實患者安全目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院相關(guān)

9、科室建設(shè)，醫(yī)院有豉勵醫(yī)護人員主動報告不良醫(yī)療事件的措施，患者有腕帶識別標(biāo)識。手術(shù)病人實行安全檢查及手術(shù)風(fēng)險評估，醫(yī)院投資300萬元改建了標(biāo)準(zhǔn)化中心供應(yīng)室，擬投資200萬元改建血液透析及凈化室。加強了急診急救工作，三輛救護車，保證每次由警一醫(yī)一護一司三人齊全。急癥科的人員、設(shè)備，配置齊全，“五機八倉”處于備用狀態(tài)。加強了“ICU”的建設(shè)，新購置了2臺呼吸機，解決了臨床所需。5、嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法進行工作。醫(yī)技科室按規(guī)定設(shè)置齊全。今年新購了DR、16層螺旋CT等先進設(shè)備，急診30分鐘由檢查報告，平診12小時由檢查報告，大型設(shè)備檢查陽性率80%。6、醫(yī)院成立了處方管理委員會，嚴格落實處方管

10、理辦法進行了抗菌藥物等二項整治工作，門診使用率20%,急診使用率40%，住院患者使用率60%,醫(yī)院正準(zhǔn)備實行臨床藥師制。（四）存在的問題1、未建立護士分級管理檔案，護士應(yīng)用不能充分體現(xiàn)能級對應(yīng)。原因是，護理部管理人員本身對分級管理知識掌握不夠，需培訓(xùn)提高。護士隊伍近年來存在層次斷檔，相當(dāng)一部分科室無法分級。護士分級管理工作需醫(yī)院支持保障。2、合同制護士同工同酬問題未落實。原因是，醫(yī)院自身經(jīng)濟條件不足。合同制護士自身素質(zhì)需提高。3、績效考核工作不到位：原因是，護理部管理人員對績效考核執(zhí)行有為難情緒。績效考核工作的落實，需醫(yī)院氛圍支持。4、核心條款，優(yōu)質(zhì)護理工作落實不到位（偏重于形式，內(nèi)涵落實不夠

11、）。原因是，護理部管理人員自身認識不足。醫(yī)院支持系統(tǒng)不到位（人員、設(shè)備、供應(yīng)、財務(wù)等）。護理隊伍自身素質(zhì)需培訓(xùn)提高。5、?？婆嘤?xùn)及護理管理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位。原因是，護理人員編制不足，不能安排外由培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)院自身經(jīng)濟條件限制。6、特殊藥物及一般藥品管理、設(shè)備維護管理等需進一步到位。原因是，需醫(yī)務(wù)科、藥劑科及設(shè)備、后勤多方支持。7、護理部對全院護理工作統(tǒng)籌安排不夠。比如，護理規(guī)章制度、操作流程的制度與修訂、病人人員護理評估單書寫、壓瘡防范、患者跌倒墜床評估管理等。全院護理人員的培訓(xùn)落實護理不良事件的管理。護理隊伍的發(fā)展規(guī)劃。原因是，護理部管理人員自身能力需進一步提高。護理部工作人員少（僅1人）

12、，完成對醫(yī)院整體護理工作的協(xié)調(diào)按排確實存在困難。護理工作需醫(yī)院全方位支持（人、財、物）。8、普通病房床護比不到位，未建立機動護士庫。原因是，護理人員編制不足。9、科教方面。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未做，原因是我院沒有培訓(xùn)資格，但根據(jù)我院實際情況做了內(nèi)部培訓(xùn)，并有相關(guān)記錄。10、科研方面，有題目沒有具體內(nèi)容，主要是為晉升做的資料，當(dāng)事人未提供具體資料。11、承擔(dān)政府職能等有關(guān)內(nèi)容已準(zhǔn)備。12、管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用不能滿足醫(yī)院管理的需求。13、信息管理系統(tǒng)應(yīng)用不能滿足醫(yī)療工作需求。14、不能實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，交互共享。15、缺少信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員。16、無法建立醫(yī)院運行與醫(yī)療行業(yè)指標(biāo)體系。17、醫(yī)學(xué)圖書

13、室規(guī)模小。18、無專職部門和人員負責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。19、門診預(yù)約有電話和現(xiàn)場預(yù)約兩種方式，牙科和產(chǎn)科預(yù)約病人較多，其他科室僅有少部分病人施行了現(xiàn)場和電話預(yù)約。三、下一步創(chuàng)建工作采取的措施（一）加強檢查考核。各職能科室按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，做好自查自糾。1、加強醫(yī)院文化建設(shè)，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。2、嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常

14、規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進一步完善考核約束機制，實行制度管理、規(guī)范管理。3、發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)和“二甲”要求認真開展質(zhì)量管理活動。4、加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。5、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。加強重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理

15、模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。6、加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。7、強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核人人達標(biāo)。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作，依法行醫(yī)。8、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，一切為了病人，為了病人的一切，強化自

16、律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）強化工作落實。各科室對照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則，查找存在的問題，查缺補漏，認真落實各項措施，確保達標(biāo)。1、各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列由問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各

17、專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。2、各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。要做到行政后勤圍著臨床轉(zhuǎn)，臨床圍著病人轉(zhuǎn)，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。3、各質(zhì)量管理科室充分履行職責(zé)，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映由計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映由環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。按二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。4、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。5、對沒有達標(biāo)的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時