教學(xué)查房肝性腦病

1、ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時間2015年3月21日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握肝性腦病的重點查體方法、 臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況患者，丘海峰，女，50歲，因“腹脹、腹痛半天，嘔血 伴頭暈3小時”入院，住院號：0954844 二、病歷特點1、中年男性，急性發(fā)病。2、患者于今日上午前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹、無 心悸、氣短，無頭痛、頭暈，當(dāng)時未給予診治。上述癥狀呈 進行性加重，于入院前3小時患者出現(xiàn)惡心、嘔吐

2、。嘔吐物 為暗紅色液體，量多，內(nèi)有食物殘渣，并出現(xiàn)頭暈、心悸癥 狀，無暈厥、大汗、腹痛及便血，家人急診來我院就治，門 診化驗血常規(guī)示：Hb105g/L,擬"上消化道出血"而收入院?；颊甙l(fā)病以來精神欠佳，小便正常。3、否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性疾病， 無"肝炎、結(jié)核"等傳染病史，無藥物、食物過敏史。4、體查： BP102/80mmHg P98 次/分，R20 次/分, T36.8C,神清，精神差，輕度貧血貌，全身皮膚粘膜無黃 染，口唇稍蒼白，叩診過清音，雙肺呼吸音弱，右下肺可聞 及少量散在濕羅音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未 聞及雜音。

3、腹平坦，未見腹壁靜脈顯露。腹肌軟，中上腹壓 痛（+）無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無 浮腫。5、輔查：門診化驗血常規(guī)示： Hb105g/L。 三、初步診斷1、肝硬化失代償期肝性腦病門脈高壓肝癌2、胃底食道靜脈曲張破裂出血失血性貧血3、脾功能亢進4、低蛋白血癥5、慢性淺表性胃炎6、十二指腸球炎7、肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石分1.肝性腦病的概述析2.肝性腦病的病因思3.肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些考 4.肝性腦病的檢查及其特點 題 5.如何診斷肝性腦病6.肝性腦病的治療有哪些教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教1、 病房內(nèi)1 .順序進入病房2 .聽取管床醫(yī)師匯報病歷

4、、同時檢查病歷3 .住院醫(yī)師補充入院后治療4 .住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查5 .必要時糾正體檢手法和順序6 .返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結(jié)2、 辦公室(一)就坐，解釋查房目的(二)查房方面1、講解重點體檢方法。(1)什么是肝性腦病的“重點查體”【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基 礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇 治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。(2)肝性腦病“重點查體”的內(nèi)容和順序【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)相關(guān)學(xué)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病查程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀

5、況。房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢 記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的概述【解答】：肝性腦?。℉B又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引 起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病 征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性 與慢性腦病之分。2、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的病因【解答】：引起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重 癥中毒性肝炎、

6、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬 化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病 的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見，約占 70%誘發(fā)肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白 飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥， 便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。這些因素大體都是通 過：使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應(yīng)。 提高腦組織對各種毒性物質(zhì)的敏感性。增加血 -腦脊液屏 障的通透性而誘發(fā)腦病。3、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些查 房 具 體 過 程【解答】：因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急 緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾

7、病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性 是本病的特點。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥 狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨 床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識障礙。1) .起病可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫， 可迅速進入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出 現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病 隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。2) .性格改變常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表 現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。3) .行為改變最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂 畫

8、，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便 溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。4) .睡眠習(xí)慣改變常表現(xiàn)為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷，此現(xiàn)象有 人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關(guān)，提示病人中 樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨。5) .肝臭的出現(xiàn)是由于肝功能衰竭，機體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物 (如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散 發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜 味、魚腥味等。6) .撲翼樣震顫是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷 意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法 是：囑病人

9、伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不 動時，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動， 每秒鐘常可出現(xiàn)12次，也有達(dá)每秒鐘59次者，且常伴 有手指的側(cè)位動作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下 腭、頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的共濟失調(diào)?；虬l(fā)于單側(cè)，也可 出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎 衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后 仍可出現(xiàn)。7) .視力障礙不常見。但近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報道逐漸增多，肝性腦病 發(fā)生時病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視 力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加 重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。具發(fā)病機制不明，多數(shù)

10、認(rèn)為與肝性腦病一樣復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果。8) .智能障礙隨著病情的進展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對時 間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四， 書寫困難，計算、計數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤，也是早期 鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。9) .意識障礙繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏 睡逐漸進入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂 狀態(tài)逐漸進入昏迷者。而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn) 為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失 調(diào)、震顫強直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意 識障礙。4、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的檢查及其特點【解答】：1).血氨

11、慢性肝性腦病、pse患者多半有血氨升高。但急性肝性 腦病患者血氨可以正常。2） .腦電大腦細(xì)胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈波，每秒813次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變 慢。n-ni期患者表現(xiàn)為s波或三相波，每秒47次；昏迷 時表現(xiàn)為高波幅的5波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異 性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此 外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診斷價值較 小。3） .誘發(fā)電位誘發(fā)電位是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的 信息后所產(chǎn)生的電位，具有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性 電活動。根據(jù)受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺 誘發(fā)電位（ve

12、p）、腦干聽覺誘發(fā)電位（baep）和軀體感覺誘 發(fā)電位（sep）,誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和 研究。尚有一種p300事件相關(guān)電位，其與傳統(tǒng)的誘發(fā)電位 相比，具有不受刺激部位生理特性影響的特點。輕微肝性腦 病患者的p300潛伏期延長。4） .心理智能測驗心理智能測驗適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。其缺點 是受年齡、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在 進行測試時較為遲鈍，影響結(jié)果。其他可用于檢測輕微肝性 腦病的方法尚有劃線及系列打點試驗。5） .影像學(xué)檢查急性肝性腦病患者進行頭部CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水 腫。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。此 外，MR

13、I檢查可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)有 T1加權(quán)信號增強，與鎰在 該處沉積有關(guān)。開展的磁共振波譜分析 （mrs）是一種在高磁 場強（以上）磁共振掃描機上測定活體某些部位代謝物含量 的方法。用質(zhì)子（hl） mrs檢測慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì) 和頂部皮質(zhì)可發(fā)現(xiàn)某些有機滲透物質(zhì)如膽堿、谷氨酰胺、肌 酸等的含量發(fā)生變化。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的 肝硬化患者均有某種程度的改變。6） .臨界視覺閃爍頻率檢測輕度星形細(xì)胞腫脹是早期的病理改變，而星形細(xì)胞腫脹 （alztrimer II型）會改變膠質(zhì)-神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)，視網(wǎng)膜 膠質(zhì)細(xì)胞在時形態(tài)學(xué)變化與aiztrimier H型星形細(xì)胞相似， 故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作

14、為時大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變的標(biāo) 致，通過測定臨界視覺閃煉頻率可定量診斷，初步應(yīng)用結(jié)果 認(rèn)為方法敏感，簡單而可靠，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測輕微肝性腦 病。大腦細(xì)胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈0c波，每秒813次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變 慢。n-ni期患者表現(xiàn)為5波或三相波，每秒47次；昏迷 時表現(xiàn)為高波幅的5波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異 性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此 外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診斷價值較 小。7） 提問住院醫(yī)師：如何診斷肝性腦病8） 答】：1）.早期診斷試驗（智力檢測試驗） 對于肝性腦病早期臨床表現(xiàn)不典型者，除需認(rèn)真檢查、密切

15、觀察病情外，尚需行下述幾種方法進行檢查，有助于早期診斷。(1)數(shù)字連接試驗 隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙 上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來，記錄連接的時 間，檢查連接錯誤的頻率。方法簡便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其 異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標(biāo)。(2)簽名試驗可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不 整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。(3)搭積木試驗如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡 單的加法或減法。2) .臨床診斷結(jié)合實驗室檢查進行綜合分析。主要根據(jù)患者：(1)有嚴(yán)重的肝病和(或)廣泛的門-體分流(門靜脈 高壓癥或門體分流術(shù)后)的病史、臨床表現(xiàn)及肝功能檢查異 常。(2)出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥

16、狀。(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降 或倒置。(4)腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常并排除其他原因。(5)腦脊液壓力及常規(guī)檢查正常；即可做出診斷。(6)如能找到引起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。3) .腦水腫的診斷腦水腫通常根據(jù)顱內(nèi)壓升高的征象來判斷。但病人處于 IV期肝性腦?。ㄉ罨杳裕r顱內(nèi)高壓特點常不明顯，易把此 期各種表現(xiàn)都?xì)w因于肝性腦病而忽略腦水腫的存在，以致不 少患者生前漏掉了腦水腫的診斷。如果肝性腦病患者昏迷程 度加深、血壓升高、脈緩而洪、呼吸深快、球結(jié)合膜明顯水 腫，用甘露醇等脫水劑治療可迅速見效，腦水腫的診斷即可 成立。止匕外，頭部CT和磁共振成像檢查對診斷腦水腫都

17、有 幫助。用顱內(nèi)壓監(jiān)護器監(jiān)測顱內(nèi)壓是當(dāng)前應(yīng)用的重要技術(shù)。6、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的治療有哪些【解答】：1）. 一般治療去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦 是其他藥物治療的基礎(chǔ)，包括以下措施。（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補 充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對有肝 性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。m -IV 期患者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。I - II期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2Og/天之 內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每35天可增加10g蛋白質(zhì)，以逐漸增加 患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重 可攝

18、入蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如 豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕 動，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的 pH值，可以加速毒物排 出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳 制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。(2)慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活 GABA/B以合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物 半衰期延長，因此，使用這些藥物會誘發(fā)或加重肝性腦病。 如患者出現(xiàn)躁狂時，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那 敏(撲爾敏)等抗組胺藥。(3)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝硬化患者由于進食量 少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加 重肝性

19、腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時 應(yīng)靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊 亂。肝性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測血清電解質(zhì)、血氣分析等，如 有低血鉀或堿中毒應(yīng)及時糾正。(4)止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重 要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項緊急措 施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可 采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或 25麻酸 鎂，用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進行灌腸，將乳果糖稀 釋至8行灌腸。(5)其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射 高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時控制。2).藥物治療由于氨中毒是肝性腦病的主要原因，因

20、此減少氨的吸收 和加強氨的排出是藥物治療的主要手段。（1）減少腸道氨的生成和吸收乳果糖（lactulose , B-半乳糖果糖）是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分 解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳 酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細(xì) 菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸 道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少；止匕外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸 收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切， 可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。不良反應(yīng)主 要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，止匕外，其口感甜膩，使少 數(shù)患者不能接受。乳梨醇（lactitol , （3-

21、半乳糖山梨醇） 是另一種合成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸 化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感 好，不良反應(yīng)亦較少。對于乳糖酶缺乏者 也可試用乳糖， 由于有的人小腸內(nèi)缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解 和吸收，進入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生氣體， 使腸蠕動增加而促進排便。 口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素 酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝 嚏、利福昔明等?？诜旅顾睾苌傥?。但長期使用有可能 致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個月。甲硝噪的療效與新霉 素相似，但其胃腸道不良反應(yīng)較大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，效果與新霉素相同?？诜承┎划a(chǎn)

22、尿素酶的有益菌 可抑制有害菌的生長，減少氨的生成。嗜酸 乳酸桿菌的療效尚有爭議，但近年來使用的糞腸球菌SF68的療效比較確切。SF68的服用方法為服用4周后停用2周， 可反復(fù)使用，口服有益菌無毒副反應(yīng)。(2)促進體內(nèi)氨的代謝 L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種 鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內(nèi)的尿素循環(huán)(鳥 氨酸循環(huán))而降低血氨。每日靜脈注射 20g的OA可降低血 氨，改善癥狀，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐。鳥氨酸 -%-酮戊 二酸的降氨機制與OAf同，但其療效不如OA苯甲酸納 可與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成與馬尿酸從腎排出而降低血氨，不 良反應(yīng)以消化不良癥狀為主。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結(jié)合形 成苯乙酰谷氨酰

23、胺經(jīng)腎排泄。兩者目前臨床上已基本上不 用。谷氨酸與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸 鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比 例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素 C,堿血癥者 不宜使用。精氨酸可促進尿素循環(huán)而降低血氨，該藥呈酸 性，適用于堿中毒者。(3) GABA/B度合受體拮抗劑氟馬西尼 可以拮抗內(nèi)源性 苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。對于m-IV期患者具有促醒作 用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維持 時間很短，通常在4小時之內(nèi)靜脈注射；或持續(xù)靜脈滴注。有關(guān)氟馬西尼治療肝性腦病的療效，雖然尚有爭議，但對選擇性病例用后可明顯改PSE的級別及NC制分。(4)減少或拮

24、抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸(BCAA制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、緞安酸等 BCA曲主的復(fù)合氨基 酸。其機制為競爭性BCA曲主的復(fù)合氨基酸。其機制為競 爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成， 其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補 充BCAAT助于改善其氮平衡。(5)其他藥物肝性腦病患者大腦基底神經(jīng)節(jié)有鎰的沉 積，驅(qū)鎰藥是否有效尚需進一步研究。L -肉堿可以加強能 量代謝，而氨中毒假說的重要機制是氨干擾能量代謝。L-肉堿的療效有待于證實。3) .其他治療(1)減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可 采取介入方法用鋼圈或塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。減少 門體分流對于