組合式治療-血液凈化的發(fā)展方向0628

1、血液吸附的應(yīng)用目錄頁腎病領(lǐng)域應(yīng)用Part Part 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液凈化概述非腎病領(lǐng)域應(yīng)用目錄頁腎病領(lǐng)域應(yīng)用Part Part 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液凈化概述非腎病領(lǐng)域應(yīng)用一、血液凈化概述正文血液凈化概述如何全面清除毒素 讓醫(yī)生棘手的難題正文一、血液凈化概述血液凈化概述正文一、血液凈化概述血液凈化概述溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處運(yùn)動(dòng)。在跨膜壓作用下，通過半透膜等滲排出溶劑和溶質(zhì)。去除廢棄部分，以正常成分替代。溶質(zhì)分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結(jié)合。經(jīng)過透析液除去患者血液中液體(脫水)的方法.。一

2、、血液凈化概述血液凈化概述技術(shù)載體合成三元、兩次聚合技術(shù)；粒徑控制技術(shù)使樹脂極性符合要求；強(qiáng)度、粒徑滿足全血吸附要求。高分子重新固化、致孔得到大孔高分子吸附基材，提高相對特異性吸附能力。制孔混合致孔劑、致孔劑改性、控制相變過程、控制孔徑窄分布獲得高比表面積、窄孔徑分布的中性大孔樹脂或高分子載體，提高特異吸附性能。活化分級多層次活化、接枝技術(shù)、預(yù)封端技術(shù)增加吸附位點(diǎn)，提高吸附率；增加配基固載的層次性；提高配基穩(wěn)定性。配基DNA分子量控制與純化響應(yīng)目標(biāo)物質(zhì)的構(gòu)象，提高對目標(biāo)物質(zhì)的特異性識別能力。采用具備親電性和親脂性/親水性的配基 使吸附劑具備雙親性，以實(shí)現(xiàn)協(xié)同吸附。氨基酸類配基的篩選標(biāo)準(zhǔn)（等電點(diǎn)

3、、構(gòu)象與尺寸）提高生物安全性；實(shí)現(xiàn)模擬生物親和的目的。生物包膜合成、純化包膜材料；調(diào)節(jié)包膜成份、極性等相關(guān)成膜條件使吸附劑表面具有良好的血液相容性和生物相容性。醫(yī)用級處理萃取、超聲、程控層析、微生物濾過技術(shù)保證產(chǎn)品無菌、無熱原，提高安全性。一、血液凈化概述血液凈化概述一、血液凈化概述血液凈化概述目標(biāo)物質(zhì) HA系列吸附樹脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒一、血液凈化概述血液凈化概述 吸附能力強(qiáng)，比表面積9001300（m2/g）接枝技術(shù)相對特異性吸附分級多層次活化，增加吸附位點(diǎn)，提高吸附率生物包膜使吸附劑具有良好的生物相容性調(diào)整樹脂的吸附性能理想的吸附性能：清除中分子與脂溶性、環(huán)狀溶質(zhì)，對白蛋白影

4、響最小最大的毒素吸收能力。一、血液凈化概述血液凈化概述正文尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征急性藥物或毒物中毒銀屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）一、血液凈化概述血液凈化概述目錄頁腎病領(lǐng)域應(yīng)用Part Part 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液凈化概述非腎病領(lǐng)域應(yīng)用游離的水溶性小分子中大分子毒素與蛋白質(zhì) 結(jié)合毒素二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文相對分子量500代表物質(zhì)有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水

5、溶性化合物蛋白質(zhì)結(jié)合化合物分子相對分子量500代表物質(zhì)有2-MG、瘦素等；常規(guī)透析清除速率遠(yuǎn)小于其產(chǎn)生速率大多相對分子量小代表物質(zhì)有同型半胱氨酸、酚類等；大多數(shù)透析手段難以清除。二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文AGEsHcy瘦素PTHIL硫酸吲哚酚RASS心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素頑固性高血壓加速腎小球硬化；對促紅素的生成有抑制作用；氧化應(yīng)激增強(qiáng)營養(yǎng)不良、高血壓、胰島素抵抗、影響免疫反應(yīng)腎性骨病、異位鈣化、慢性炎癥反應(yīng)尿毒癥毒素只有清除毒素才可能生存。只有清除毒素才可能生存。生存質(zhì)量取決于毒素清除數(shù)量。生存質(zhì)量取決于毒素清除數(shù)量。二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文終末期腎病患者需要新的血液凈化技術(shù)

6、發(fā)展空間尿素、肌酐、尿酸、胍類等細(xì)胞因子等多數(shù)具有疏水/親脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺PTH、 2 MG 、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化終產(chǎn)物修飾的蛋白質(zhì)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、甲氨?；鞍踪|(zhì)等游離的小分子水溶性溶質(zhì)分子質(zhì)量多300中分子物質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)合 化合物化學(xué)修飾的蛋白質(zhì) 500 500050000第一空間：彌散第三空間：吸附第二空間：對流二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HD+HPHD:2次周;聚醚砜Rexeed15LHD+HP:1次周；每次透析后均能達(dá)到干體重。HD單純HD:3次周;聚醚砜Rexeed15L每次透析后均能達(dá)到干體重。二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用

7、腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文生活質(zhì)量Int J Artif Organs 2011; 34 (4): 339-347二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文存活情況Int J Artif Organs 2011; 34 (4): 339-347二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HP對中分子毒素及蛋白結(jié)合類毒素有良好的清除作用+血液透析（HD或HDF）聯(lián)合HP治療：改善中分子、蛋白結(jié)合類毒素引起的相關(guān)癥狀。HP不能清除水分，也不能調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡HD或HDF清除水溶性、部分蛋白結(jié)合類的物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文1 1 1常規(guī)血液凈化對尿毒癥毒素清除能力有限。2 2 2血液灌流對中大分

8、子和與蛋白結(jié)合尿毒癥毒素有清除作用。3 3 3近 30 多年來，血液灌流已在臨床上用于增加終末期腎病透析治療的有效性。4 4 4隨著樹脂的開發(fā)和應(yīng)用，血液灌流逐漸成為終末期腎病透析治療的一種可行的輔助治療方法。1 1 11 1 1常規(guī)血液透析對尿毒癥毒素清除能力有限。2 2 22 2 2血液灌流對中大分子和與蛋白結(jié)合尿毒癥毒素有清除作用。3 3 3 3 3 3近 30 多年來，血液灌流已在臨床上用于增加終末期腎病透析治療的有效性。4 4 4 4 4 4隨著樹脂的開發(fā)和應(yīng)用，血液灌流逐漸成為終末期腎病透析治療的一種可行的輔助治療方法。二、腎病領(lǐng)域應(yīng)用腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文目錄頁腎病領(lǐng)域應(yīng)用Part P

9、art 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液凈化概述非腎病領(lǐng)域應(yīng)用血液吸附在危重癥 的應(yīng)用三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文 TNF-,IL-1IL-8,PAFIL-10,TGF-IL-4炎癥介質(zhì)失衡CARS:代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征糾正炎性介質(zhì)失衡是治療SIRS、CARS、Sepsis的重要環(huán)節(jié)!炎癥介質(zhì)失衡:MODS的中心環(huán)節(jié)多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內(nèi)毒素單核/巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機(jī)制紊亂細(xì)胞凋亡組織細(xì)胞損傷糾正炎性介質(zhì)失衡是治療MODS重要環(huán)節(jié)HP與

10、SIRS和MODS 炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的危險(xiǎn)因素，SIRS是發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎(chǔ) 血液灌流可吸附內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等緩解膿毒血癥 許多研究已證實(shí)，HP聯(lián)合HD、CRRT或單獨(dú)應(yīng)用HP治療SIRS、膿毒血癥、心肺旁路等安全有效三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文拮抗、調(diào)節(jié)或者清除細(xì)胞因子拮抗或清除內(nèi)毒素清除氧自由基治療機(jī)理三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HP單用1.單泵2.透析機(jī)聯(lián)用CRRT優(yōu)點(diǎn)：1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.提供充分的營養(yǎng)支持3.保持水電平衡 治療模式CRRT+HPCRRT缺點(diǎn)：溶質(zhì)

11、清除不確切11.Schetz M.Removal of cytokines in septic patients using continuous veno-venous hemodiafiltration.Crit Care,1993,21(4):522-6. 三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文CRRT+HP:更高的溶質(zhì)清除率HA330樹脂血液灌流的臨床證據(jù) 三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HA330顯著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01APACHE評分Bahhazar CT分級評分黃向陽,

12、張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HA330顯著減低SAP患者淀粉酶1、血脂2腹水AMY(u)P0.01P0.05n=32n=291.黃向陽, 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期實(shí)施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11 (3)，65-67.n=12P0.05P0.05U:mmol/L血清脂肪水平HA330治療SAP的雙重作用+調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)IF降低血脂TC、TG 改善癥狀，

13、降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HA330:有效改善血流動(dòng)力學(xué)（sepsis）MAP(mmHg)HA:n=24,Control:n=20P0.05P0.05P0.05Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).HR(次/分)HR：

14、心率，MAP:平均動(dòng)脈壓HA330有效降低IL-6、IL-8P0.05P0.05P0.05P0.05HA:n=24,Control:n=20Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HA330有效降低ICU死亡率（sepsis）HA:n=24,Con

15、trol:n=20P0.05Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients byHemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).P0.05P0.05進(jìn)入ICU時(shí)SOFA 評分8正文毛越,李寅,曹書華.血液灌流聯(lián)合高容量血液濾過治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究.2012,24(7):439-440.三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)

16、用正文 HP聯(lián)合HVHF清除炎性介質(zhì)效果明顯，可以明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少HVHF次數(shù)，這就明顯降低了ARDS患者的住院費(fèi)用。 對住ICU時(shí)間和病死率影響不大，可能與兩組患者合并癥不同且病例數(shù)較少有關(guān)，還需要大樣本的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用膿毒血癥、重癥感染重癥肝病急性胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻鸖IRS、CARS、MODSHA330應(yīng)用范圍急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)血液吸附在自身免疫病的應(yīng)用三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文 健帆伊美諾DNA免疫吸附柱介紹 領(lǐng)先于國際的中國血液凈化工程技術(shù)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡DNA免疫吸附技術(shù)利用免疫反應(yīng)原理，以高度純化的DNA分子片段

17、作為配基，固定于特殊包膜包被的炭化樹脂上，能特異性識別和吸附患者體內(nèi)致病性自身抗體，降低抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）的滴度，清除體內(nèi)致病性免疫活性物質(zhì)的一種先進(jìn)前沿的血液凈化技術(shù)。 DNA免疫吸附技術(shù)健帆DNA免疫吸附柱- 載 體特異性吸附l 吸附過程展示 DNA免疫吸附技術(shù)血液流動(dòng)方向DNA免疫特異吸附示意圖健帆DNA免疫吸附柱適用范圍 1.重度活動(dòng)（SLEDAI評分15） 2.自身抗體滴度過高（ANA或抗ds-DNA抗體超出正常值范圍20%以上） 3.合并器官損害（狼瘡性腎炎、狼瘡性腦病等） 4.激素和免疫抑制劑治療效果欠佳或不能耐受激素和免疫抑制劑治療的患者

18、 DNA免疫吸附技術(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。尤其適用于以下患者： DNA免疫吸附技術(shù)第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床研究證實(shí)DNA免疫吸附柱可顯著降低抗ds-DNA和抗體ANA滴度n=46DNA免疫吸附柱可改善患者活動(dòng)期癥狀治療后SLEDAI評分（P0.001）SLEDAI：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動(dòng)指數(shù)張靜波,張耀全,劉 敏,等.DNA免疫吸附治療狼瘡性腎炎的臨床觀察,中國血液凈化,2006,5(1)27-29. DNA免疫吸附技術(shù)每次行DNA免疫吸附即能有效降低自身抗體滴度圖1.免疫吸附前后抗核抗體滴度的變化（P0.001）圖2.免疫吸附前后抗ds-DNA抗體滴度的變化（P0.054

19、.8 %8.11 0.468.15 1.35WBC（109/L）項(xiàng)目項(xiàng)目灌流前灌流前灌流后灌流后下降率下降率P值值各項(xiàng)指標(biāo)下降率均符合醫(yī)療器械注冊產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)（YZB/國1860-2003）中血液相容性良好標(biāo)準(zhǔn)(10%)。 DNA免疫吸附技術(shù)使用健帆伊美諾DNA免疫吸附柱治療SLE有明顯的療效，能有效地清除SLE患者血液中的抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體。使用健帆伊美諾DNA免疫吸附柱進(jìn)行全血灌流治療對患者肝腎功能、電解質(zhì)平衡無顯著影響。健帆伊美諾DNA免疫吸附柱血液相容性和組織相容性良好。結(jié)論 DNA免疫吸附技術(shù)DNA230免疫吸附柱全血或血漿吸附：適用于ANA、抗ds-DNA滴度較高，且病情危重的

20、患者。每次治療時(shí)間120分鐘；每日或隔日一次治療35次為一個(gè)療程。HA280血液灌流器+DNA230免疫吸附柱序貫治療：用于各種重癥狼瘡、狼瘡并發(fā)癥具有明顯炎癥反應(yīng)的患者（如炎癥介質(zhì)、CRP升高等）。先行HA280血液灌流治療，再行DNA免疫吸附治療，每次序貫治療時(shí)間240分鐘（各120分鐘）；隔日1次，3次序貫治療為一個(gè)療程。推薦治療方案一般治療原則 根據(jù)病情實(shí)際情況選擇以下方案1.2. DNA免疫吸附技術(shù)DNA230免疫吸附柱DNA230免疫吸附柱HA280免疫吸附柱血液吸附在人工肝的應(yīng)用三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文肝細(xì)胞各種直接損傷肝細(xì)胞的因素通過細(xì)胞因子或內(nèi)毒素等介導(dǎo)的免疫損傷

21、 正文三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用硫醇中分子物質(zhì)氨膽紅素-氨基丁酸短鏈脂肪酸酚芳香族氨基酸內(nèi)毒素炎癥因子自由基三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文人工肝肝移植內(nèi)科綜合治療三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文又稱物理型，主要通過物理、化學(xué)或機(jī)械的方法進(jìn)行治療。主要功能以解毒為主，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用。目前非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術(shù)。將生物部分如同種及異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化。是人工肝的發(fā)展方向。由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)。人工肝非生物型生物型混合型三、非腎病領(lǐng)域

22、應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文內(nèi)毒素TNF-IL-6芳香族氨基酸氨硫醇膽紅素三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文 吸附劑樹脂自身帶有正電性的基團(tuán)，而血漿中膽紅素分子結(jié)構(gòu) 中的兩個(gè)外展羧基在血液弱堿性環(huán)境顯負(fù)電 性，兩者靜電結(jié)合， 對膽紅素產(chǎn)生選擇性吸附。 膽紅素分子結(jié)構(gòu)中親脂性基團(tuán)與吸附樹脂骨架具有親和力，從 而加強(qiáng)了吸附樹脂對膽紅素的吸附能力。 吸附樹脂具有針對目標(biāo)物質(zhì)的特定的網(wǎng)絡(luò)孔徑，從而對膽紅素 產(chǎn)生相對特異性吸附。三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文正文三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用

23、臨床 好轉(zhuǎn)率血氨內(nèi)毒素TNF-IL-6硫醇1. HA樹脂血液灌流治療重型肝炎40例.世界華人消化雜志 2008,16(22): 2533-2536.2. HA型血液灌流器治療慢性重型肝炎的初步觀察.中國血液凈化 2002,1(1): 51-52.3. HA血液灌流及血漿置換治療急性亞急性重型肝炎.中國血液凈化 2002,1(12): 53-54.4.序貫應(yīng)用血漿置換聯(lián)合血漿灌流治療肝衰竭的臨床觀察.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010，(3)：75-78.三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文技術(shù)的發(fā)展是為了滿足臨床的需求。既然BS330能特異吸附，HA330-II能廣譜吸附，何不聯(lián)合應(yīng)用？三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文治標(biāo)特異吸附迅速降低膽紅素治本 廣譜吸附氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、內(nèi)毒素、IL-6、TNF-三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文 分離血漿后，將分離出的血漿依次送入BS330膽紅素吸附柱、HA330-II型血液灌流器進(jìn)行雙重吸附后再回入人體。三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文三、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文 探討組合型人工肝DPMAS治療重型肝炎的有效性和安