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1、(望 聞 問 切 完 整 版 )九型體質(zhì)調(diào)查表中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表姓名 住址 診療號(hào) 我們每個(gè)人都是不同的,不同的生長(zhǎng)環(huán)境,不同的生活方式,不同的性格,這就決定了我們每個(gè)人擁有不同的體質(zhì)。那么,您是哪一種體質(zhì),這種體質(zhì)傾向于發(fā)生哪些疾病,在眾多的養(yǎng)生方法中,究竟哪一種是適合您的?本問卷收集您的健康信息是醫(yī)生為您分析評(píng)估體質(zhì)和健康狀況的重要參考依據(jù),請(qǐng)您務(wù)必逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,否則會(huì)直接影響您的體質(zhì)評(píng)估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。我們會(huì)珍視您的個(gè)人資料并妥善保管,請(qǐng)您放心!填表日期年 月 日編號(hào)個(gè)人基本信息姓名 性別 家庭住址出生日期 聯(lián)系電話 身高 cm 體重 kg 血壓 /mmHg腰圍 cm 膚色
2、焙姻狀況:口未焙已焙您的飲食習(xí)慣(可多選) 偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜清淡 偏嗜涼食 偏嗜熱食 偏嗜油膩 偏嗜炙烤偏嗜酸偏嗜咸 喜飲茶 喜飲咖啡無特殊飲食嗜好其他說明 您的睡眠狀況(可多選) 早睡早起晚睡早起早睡晚起 晚睡晚起 不規(guī)律 失眠 多睡 多夢(mèng) 易醒通常每天睡小時(shí);通常每天晚上 點(diǎn)鐘開始睡眠您的工作生活狀況(選一項(xiàng)) 忙碌緊張 安逸,無所事事 一般平常體育鍛煉狀況(可多選) 不運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng) 球類運(yùn)動(dòng)散步跑步 游泳 器械運(yùn)動(dòng)每周鍛煉 次,每次鍛煉 小時(shí)吸煙飲酒狀況不吸煙口吸煙吸煙 年,每周包不飲酒 口飲酒 飲酒 年,每周網(wǎng)身體情況調(diào)查:1、面色: 口紅 口黃 口白 口黑 口青2、眼睛: 口干
3、澀 昏花 眩暈 口流淚 口流淚疼痛 癢 口左眼 口右眼3、口整齊后縫口疼林1 口松動(dòng)4、耳:口耳鳴口耳聾口疼痛癢口流水5、鼻:口/、通口流涕涼熱6、咽: 口什口咽痛口咽癢口吞咽困難7、胸:滿悶脹痛熱涼8、乳:脹痛口增生月中塊左右9、脅:脹痛熱涼左右10、腹:脹滿痛月中口硬11、外陰1: 月中脹痛熱涼口附脹 口攣縮12、心和心跳次數(shù):煩口悸慌緊痛 口諉京口我& 口跳快13、心下: 滿悶脹口堵口燒14、胃:滿口酸脹痛熱涼15、頭:暈口麻木痛口沉口痛:16、項(xiàng):口僵痛/、能轉(zhuǎn)動(dòng)17、肩:痛口凝口沉重口萎縮涼熱 口左右18、臂:痛口麻木脹口酸涼熱左右19、手: 口涼 口熱 口干口出汗 口麻萎縮
4、口左右口脹口涼口脹口涼口重麻顫 口指痛 口甲痛20、背:口痛 口酸 口重?zé)?口左右21、腰:口酸口重口痛 熱 口中間 左右22、腿:口痛口痛口酸木 口月中 口脹 口僵 口軟口涼 口熱口內(nèi)側(cè)口外側(cè)左右23、膝:痛 月中涼熱軟口骨痛 口無力左右24、足:痛 口脹口麻木軟口涼 口熱 口左右25、足跟:口痛涼熱口麻脹左右26、足趾:口麻痛脹涼熱左右(請(qǐng)注明部位)27、大使口干口濕粘便秘失禁色黑色黃口色白口色白海瀉 一日一次口 一日數(shù)次口數(shù)日一次28、小但口多口色白口少次數(shù)多/、暢次數(shù)少口/、祭口色黃29、房小口有陽痿無口早泄口多手淫口少曾墮胎口陽亢30、月經(jīng)(女士):后無先期后期 多 少 暗 口紅 口
5、淡 濃 口稠 口清稀口有血塊口痛經(jīng)口漏瀉31、白帶(女士)無 多 少臭黃 黃32、七情喜悅 憤怒 憂郁悲傷驚悸中醫(yī)舌脈診情況1、舌質(zhì) 淡白 淡紅 黯紅 紅 邊尖紅 青紫2、舌體 胖 廋 堅(jiān)老 嫩 有齒痕 伴瘀點(diǎn) 有裂紋舌下靜脈曲張其他說明 3、舌苔白黃薄厚膩滑潤(rùn)干少/無其他說明 4、脈象平浮沉遲數(shù)細(xì)弦滑緩緊 澀 濡其他說明 個(gè)人健康信息一、疾病情況1、您是否通過醫(yī)院檢查,明確知道自己患有某種疾?。?口是 口否2、您是否一直堅(jiān)持服藥或采用其他治療方法治療該??? 是 口否3、請(qǐng)?zhí)顚懰技膊∶Q(可多選)慢支炎口肺氣月中口肺心病口腦血管疾病 口冠心病 口高血壓病口糖尿病 慢性肝炎 脂肪肝 高脂血癥
6、慢性胃炎 膽囊炎 膽結(jié)石慢性腎炎 甲狀腺 泌尿系結(jié)石 骨關(guān)節(jié)病 婦科 乳腺疾病 腫瘤 其他說明 4、過敏情況否認(rèn)藥物過敏史 有藥物過敏史 請(qǐng)說明過敏類藥物否認(rèn)食物過敏史 有食物過敏史 請(qǐng)說明過敏類食物二、不適狀態(tài)(可多選)口神疲乏力 口困倦口少氣懶言 口關(guān)節(jié)肌肉酸痛 口腰腿酸軟無力 胸悶不舒 口頭昏口心慌心悸 口頭痛 口易醒 口難入睡 口多夢(mèng) 食欲不振 口便秘口脫腹不適 口大便不成形 口夜尿增多或消長(zhǎng) 手足發(fā)涼 口手足心熱 口怕冷 口怕熱口易感冒眼部干澀 口干咽痛 口盜汗或多汗 口面色萎黃或比白 口月經(jīng)先后不定口月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少口情緒低落,對(duì)事物缺乏興趣 口易焦慮緊張難放松 口苦悶壓抑口悲傷易哭
7、 口急躁易怒 口易受驚嚇口注意力難集中口反應(yīng)減慢 記憶力減退 口人際交往頻率減低 口適應(yīng)周圍環(huán)境能力下降其他說明上述表現(xiàn)中,您認(rèn)為最困擾您的不適問題有哪些?(限填兩個(gè))1、2 總體說來,近一年來,上述不適經(jīng)常出現(xiàn),反復(fù)、持續(xù)的總時(shí)間:口 1周左右 口1周至1月左右 口1至3個(gè)月 口3至6個(gè)月 口6個(gè)月以上上述不適對(duì)您的生活學(xué)習(xí)工作的影響:口基本無影響口影響小口影響較大嚴(yán)重影響中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測(cè)表(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))陽虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有(根本 不)很少(有一 點(diǎn))有時(shí)(有 些)經(jīng)常(相 當(dāng))總是(非 常)(1)您手腳發(fā)涼嗎?12345(2)您胃腕部、背部或腰膝部
8、怕冷嗎?12345(3)您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎?12345(4)您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空 調(diào)、電扇等。12345(5)您比別人容易患感冒嗎?12345(6)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼 樂四嗎?12345(7)你受涼或吃(喝)涼的東西后,容易腹瀉(拉肚子) 嗎?12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分陰虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有(根本 不)很少(有一點(diǎn))有時(shí)(有 些)經(jīng)常(相 當(dāng))總是(非 常)(1)您感到手腳心發(fā)熱嗎?12345(2)您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎?12345(3)您皮膚或口唇干嗎?12345(4)您口唇的顏色比一般人紅嗎?1
9、2345(5)您容易便秘或大便干燥嗎?12345(6)您面部?jī)沙奔t或偏紅嗎?12345(7)您感到眼睛干澀嗎?12345(8)您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎?12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分氣虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有(根本 不)很少(有一 點(diǎn))有時(shí)(有 些)經(jīng)常(相 當(dāng))總是(非 常)(1)你容易疲乏嗎?12345(2)您容易氣短(呼吸短促,接不上氣嗎?12345(3)您容易心慌嗎?12345(4)您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎?12345(5)您比別人容易患感冒嗎?12345(6)您喜歡安靜、懶得說話嗎?12345(7)您說話聲音無力嗎?12345(8)您活動(dòng)量就容易出虛汗嗎?判
10、斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分痰濕質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有很少有時(shí)經(jīng)??偸?根本(有一(有(相(非不)點(diǎn))些)當(dāng))常)(1)您感到胸悶或腹部脹滿嗎?12345(2)您感到身體不輕松或不爽快嗎?12345(3)您腹部肥滿松軟嗎?12345(4)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?12345(5)您上眼瞼比別人腫(仍輕微隆起的現(xiàn)象)嗎?12345(6)您嘴里有黏黏的感覺嗎?12345(7)您平時(shí)痰多,特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎?12345(8)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分濕熱質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有很少有時(shí)經(jīng)??偸?根本(有一(有(相(非
11、不)點(diǎn))些)當(dāng))常)(1)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(2)你容易生座瘡或瘡疝嗎?12345(3)您感到口苦或嘴里有民味嗎?12345(4)您大使黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎?12345(5)您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎?12345(6)您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎?(限女性)12345(7)您的陰囊部位潮濕嗎?(限男性)12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分血瘀質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有(根本 不)很少(有一 點(diǎn))有時(shí)(有 些)經(jīng)常(相 當(dāng))總是(非 常)(1)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑(皮下出 血)嗎?12345(2)您兩額部有細(xì)微紅絲嗎?123
12、45(3)您身體上有哪里疼痛嗎?12345(4)您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎?12345(5)您容易有黑眼圈嗎?12345(6)您容易忘事(健忘)嗎12345(7)您口唇顏色偏黯嗎?12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分特稟質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有(根本 不)很少(有一 點(diǎn))有時(shí)(有 些)經(jīng)常(相 當(dāng))總是(非 常)(1)您沒有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎?12345(2)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(3)您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的 現(xiàn)象嗎?12345(4)您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié) 交替、氣候變化時(shí))嗎?12345(5)您的皮膚容易起尊麻疹
13、(風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩) 嗎?12345(6)您的因過敏出現(xiàn)過紫瘢(紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑)嗎?12345(7)您的皮膚一抓就紅,并出現(xiàn)抓痕嗎?12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分氣郁質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有(根本 不)很少(有一 點(diǎn))有時(shí)(有 些)經(jīng)常(相 當(dāng))總是(非 常)(1 )您感到悶悶不樂嗎?12345(2)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(3)您多愁善感、感情脆弱嗎?12345(4)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(5)您脅肋部或乳房腹痛嗎?12345(6)您無緣無故嘆氣嗎?12345(7)您咽喉部有異物感,且吐之不出、咽之不下嗎?12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)
14、化分平和質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺,回答以下問題沒有(根本 不)很少(有一 點(diǎn))有時(shí)(有 些)經(jīng)常(相 當(dāng))總是(非 常)(1)您精力充沛嗎?12345(2)您容易疲乏嗎? *12345(3)您說話聲音無力嗎? *12345(4)您感到悶悶不樂嗎? *12345(5)您比一般 人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷 空調(diào)、電扇)嗎? *12345(6)您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎?12345(7)您容易失眠嗎? *12345(8)您容易忘事(健忘)嗎? *L12345判斷結(jié)果:原始分轉(zhuǎn)化分 標(biāo)*的條目先逆向計(jì)分1-5 , 2-4 , 3-3 , 4-2 , 5-1 ,再算轉(zhuǎn)化分判斷受檢者體質(zhì)類型1、口平和2、口氣虛3、口陰虛4、口陽虛5、口血瘀6、口痰濕7、口濕熱8、口氣郁9、口特稟
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