2020版醫(yī)療技術(shù)管理制度

1、醫(yī)療技術(shù)管理第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知及西安市衛(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)發(fā)陜西省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于取消第三、第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知的文件精神，特制定本辦法。第二條本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是指將經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。第三條全

2、院醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)遵守本辦法。第四條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。315"第二章醫(yī)療技術(shù)分類分級(jí)管理第五條醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行分類、分級(jí)管理。按照安全性、有效性確切程度分為兩類：（一）一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的醫(yī)療技術(shù)包括新技術(shù)、新項(xiàng)目、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作以及急診科、麻醉科等重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員需掌握的各項(xiàng)操作技能。（二）限制類醫(yī)療技術(shù)是指對(duì)安全性、有效性確切，但技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高和存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)或使用稀缺資源，經(jīng)上級(jí)主管部門審核公示，由醫(yī)院承擔(dān)主體責(zé)任，進(jìn)

3、行嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。第六條醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院功能和任務(wù)，制定符合法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并進(jìn)行分級(jí)管理。第七條臨床各專業(yè)科室依照醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，制定本專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄及分級(jí)。第三章組織與職責(zé)第八條醫(yī)院在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、各相關(guān)職能科室主任以及相關(guān)臨床科室專家組成，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的日常管理部門。第九條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組職責(zé)：（一）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實(shí)施；（二）審定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管

4、理目錄和手術(shù)分級(jí)管理目錄并及時(shí)調(diào)整；（三）對(duì)首次應(yīng)用于本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)組織論證，對(duì)本機(jī)構(gòu)已經(jīng)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)定期開展評(píng)估；（四）定期檢查本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求；（五）負(fù)責(zé)院內(nèi)科研項(xiàng)目、教研項(xiàng)目及新技術(shù)項(xiàng)目的鑒定、評(píng)審及推薦工作。（六）負(fù)責(zé)醫(yī)院重點(diǎn)?？?、重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)管理及評(píng)獎(jiǎng)工作；負(fù)責(zé)國(guó)家專利及論文著作的審核評(píng)獎(jiǎng)工作。（七）組織院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)，召開學(xué)術(shù)年會(huì)，評(píng)定論文等級(jí)。（八）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他職責(zé)。（九）組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)小組各項(xiàng)工作，辦公室在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展小組的日常工作，組織籌備小組會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。（十）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

5、用管理小組應(yīng)定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)工作并接受管理。317"第十條醫(yī)務(wù)部職責(zé)（一）負(fù)責(zé)制定、修訂管理辦法及相關(guān)制度；（二）負(fù)責(zé)健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系；（三）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)的報(bào)批；（五）負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力的日常監(jiān)管；（六）負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的其他相關(guān)管理。第四章醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理第十一條限制類醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。第十二條醫(yī)院所有新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過醫(yī)院組織的安全性、有效性、臨床試驗(yàn)研究、論

6、證及倫理審查。第十三條科室申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目時(shí)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表，提交醫(yī)務(wù)部進(jìn)行初審，內(nèi)容包括：（一）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的目的、意義和實(shí)施方案；（二）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等比較及效益分析；（三）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用具備的條件，包括主要技術(shù)人員的資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)院的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用制約條件及改進(jìn)方案；（五）其他需要說明的問題。第十四條醫(yī)務(wù)部每季度最后一個(gè)月20日前將

7、初審合格的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目資料提交醫(yī)學(xué)理倫委員會(huì)及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進(jìn)行審批，醫(yī)學(xué)理倫委員會(huì)及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組審批后，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核。第十五條醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核通過的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目，由醫(yī)務(wù)部下發(fā)準(zhǔn)入通知，科室接通知單后，方可臨床應(yīng)用該項(xiàng)目。第十六條醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核通過的限制類醫(yī)療技術(shù)，由醫(yī)務(wù)部向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門提交材料（加蓋公章的紙質(zhì)版和電子版）進(jìn)行備案。第十七條備案的限制類醫(yī)療技術(shù)公示無異議后，方可臨床應(yīng)用該項(xiàng)目。第十八條出現(xiàn)下列情形之一，科室不得提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)：319"（一）申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目是上

8、級(jí)衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用的；（二）申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目距上次未通過時(shí)間不足12個(gè)月。第五章醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理第十九條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行分級(jí)；醫(yī)務(wù)部完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用檔案。第二十條醫(yī)務(wù)部定期（每2年）組織專家評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的安全性、有效性和合理性；根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組通過。第二十一條醫(yī)務(wù)部定期對(duì)準(zhǔn)入滿1年的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)行中期評(píng)價(jià)；連續(xù)二年中期評(píng)價(jià)合格的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

9、用目錄管理。第二十二條準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用之日起2年內(nèi)，每半年臨床應(yīng)用科室向醫(yī)務(wù)部提交臨床應(yīng)用總結(jié)，包括：診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。第二十三條限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)務(wù)部根據(jù)科室臨床應(yīng)用工作總結(jié)向批準(zhǔn)的上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)行報(bào)備。第二十四條醫(yī)院給予新準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目一定的政策支持，并對(duì)臨床應(yīng)用滿一年且取得良好效果的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。第二十五條臨床各專業(yè)科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各專業(yè)科室的管理制度。第二十六條出現(xiàn)下列情形之一，應(yīng)當(dāng)立即停止醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)務(wù)部

10、報(bào)告：（一）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用：（二）從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用：（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患：（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在重大倫理缺陷：（六）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切。第二十七條出現(xiàn)下列情形之一，應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用準(zhǔn)入：（一）與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的：（二）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的：（三）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入1年內(nèi)未開展的；（四）

11、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中期評(píng)價(jià)不合格：（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)終止1年以上，擬重新開展的。第六章醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力管理第二十八條醫(yī)院根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不同專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行分類、分級(jí)授權(quán)準(zhǔn)入管理：醫(yī)務(wù)部完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力授權(quán)準(zhǔn)入管理制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。第二十九條醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行評(píng)價(jià)、審批（準(zhǔn)入）并授予相應(yīng)的權(quán)限。第三十條醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力權(quán)限分為：執(zhí)業(yè)權(quán)（處方權(quán)）、技術(shù)分級(jí)權(quán)等權(quán)限。第三十一條醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力權(quán)限取得程序：本人填寫醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力準(zhǔn)入申請(qǐng)書，提交所在科室經(jīng)考核后，提交醫(yī)務(wù)部進(jìn)行初審。第

12、三十二條醫(yī)務(wù)部初審合格后，提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組審批，審批合格者提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行審核。322"第三十三條醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核通過的人員授權(quán)，由醫(yī)務(wù)部下發(fā)授權(quán)通知，醫(yī)務(wù)人員接通知單后方可進(jìn)行相應(yīng)的臨床工作，通知單交科室留存。第三十四條醫(yī)務(wù)部應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。第三十五條醫(yī)務(wù)部定期（兩年）對(duì)醫(yī)務(wù)人員已取得的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力權(quán)限進(jìn)行再評(píng)價(jià)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。第七章監(jiān)督管理第三十六條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組成員及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批審核時(shí)，涉及人員實(shí)行回避和責(zé)任追究制度。第三十七條醫(yī)務(wù)部進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)采取下列措施：（

13、一）進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)了解情況，調(diào)查取證；（二）查閱、復(fù)制有關(guān)資料；（三）責(zé)令科室立即改正違法違規(guī)行為。第三十八條醫(yī)院各科室出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即終止；造成嚴(yán)重后果的，依法追究科室負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員責(zé)任：（一）臨床應(yīng)用衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)；（二）違反本辦法擅自臨床應(yīng)用限制類醫(yī)療技術(shù)；323"（三）未經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目；（四）未按照本辦法向醫(yī)務(wù)部提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況的工作總結(jié)；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。第三十九條未經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自開展臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；臨床科室準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人

14、員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技術(shù)給患者造成損害的，科室及相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。第四十條臨床科室和執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中有違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例和人體器官移植條例等法律、法規(guī)行為的，按照相關(guān)法律、法規(guī)給與處罰。第八章附則第四十一條法律、法規(guī)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有專門規(guī)定的，遵從其規(guī)定。第四十二條本辦法由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第四十三條本辦法自發(fā)布之日起施行。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案為保證發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害能得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度地降低損意程度，保護(hù)患者的生命健康，減輕醫(yī)患雙方的損失，特制定本

15、預(yù)案。一、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素。當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化、千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。三、盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、總值班或者主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)。任何人不得隱瞞或瞞報(bào)。四、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。五、妥善溝通

16、，穩(wěn)定患方情緒，爭(zhēng)取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。六、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面答復(fù)。七、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。八、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對(duì)責(zé)任者做出合理處理。九、隨時(shí)做好醫(yī)學(xué)會(huì)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行損害鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。十、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療糾紛者，按照醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序進(jìn)行處理?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門、公安部門報(bào)警的同時(shí)組織力量維

17、護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。十一、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材并對(duì)其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。有創(chuàng)診療操作（介入診療）授權(quán)與管理制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障病人安全，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)等法律法規(guī)和規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度：一、臨床有創(chuàng)操作項(xiàng)目管理分類（一）手術(shù)（介入）分級(jí)審批與管理，按醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。（二）新技術(shù)、新項(xiàng)目，遵照醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)制度執(zhí)行。（

18、三）其余的臨床有創(chuàng)診療操作按照本制度執(zhí)行。二、臨床有創(chuàng)操作技術(shù)分類：分為普通有創(chuàng)診療技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)診療技術(shù)二類。（一）普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批指臨床常用低風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，安全的有創(chuàng)操作：如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成一定例數(shù)的操作后，經(jīng)科室醫(yī)師評(píng)定后，即可開展。（二）高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)診療操作技術(shù)分級(jí)審批。1. 科室根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險(xiǎn)，列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案?？剖腋鶕?jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對(duì)目錄進(jìn)行定期更新，并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。2. 各專業(yè)根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)有

19、創(chuàng)診療操作過程的復(fù)雜性和技術(shù)的難度要求按項(xiàng)目進(jìn)行資質(zhì)準(zhǔn)入，高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)制準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，取得主治醫(yī)師職稱方可提出最低難度的高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)診療操作技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入資質(zhì)申請(qǐng)，大多項(xiàng)目要求副主任及以上職稱方可申請(qǐng)準(zhǔn)入資格，申請(qǐng)前必須完成5例以上的助手，和在上級(jí)醫(yī)師（或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師）指導(dǎo)下成功施行5例，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組審核同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組審核后生效，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)給與相應(yīng)的資質(zhì)授權(quán)。3. 危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)診療操作管理：危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)診療操作須承擔(dān)極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為了保證操作質(zhì)量減少操作風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進(jìn)行科

20、室討論，評(píng)估有創(chuàng)診療操作的利弊和選擇，原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作，不得安排了低年資技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行操作。三、有創(chuàng)操作人員資格管理各級(jí)醫(yī)師的有創(chuàng)操作授權(quán)必須遵循中華人民共和國(guó)執(zhí)328"業(yè)醫(yī)師法特殊技術(shù)應(yīng)用相關(guān)規(guī)定和要求，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)和實(shí)際工作能力，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)相應(yīng)的有創(chuàng)操作項(xiàng)目。有創(chuàng)診療操作資格授權(quán)參照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每2年復(fù)評(píng)一次，進(jìn)行操作技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消其進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的權(quán)限。（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者（二）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)

21、準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核實(shí)施方案為不斷提高我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平、不斷提升我院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”的訓(xùn)練與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能（簡(jiǎn)稱“三基”）的培訓(xùn)、考核，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”）的工作作風(fēng)，不斷提高我院醫(yī)務(wù)人員思想、業(yè)務(wù)素質(zhì)，為病員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)、考核，檢

22、查、督促“三嚴(yán)”作風(fēng)的貫徹情況。二、組織機(jī)構(gòu)為了加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立三基考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并成立考核培訓(xùn)管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，具體實(shí)施“三基培訓(xùn)考核”工作三、培訓(xùn)及考核目的（一）提高臨床醫(yī)（技）師的基本理論及基礎(chǔ)知識(shí)；（二）規(guī)范臨床醫(yī)（技）師的基本操作流程；（三）強(qiáng)化臨床醫(yī)（技）師的基本操作技能。四、培訓(xùn)和考核對(duì)象注冊(cè)在醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，包括住院醫(yī)師主治醫(yī)師、輔助科室的醫(yī)技人員。五、培訓(xùn)形式（一）以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。（二）科室應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，明確本專業(yè)“三基”訓(xùn)練內(nèi)容，特別是針對(duì)本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度實(shí)施計(jì)劃，由

23、科室組織實(shí)施。年末由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)考試及技能考核。（三）醫(yī)院定期全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”知識(shí)學(xué)習(xí)，及操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)情況及考勤進(jìn)行檢查。六、培訓(xùn)內(nèi)容（各級(jí)、各專業(yè)）（一）臨床基本技能：病歷書寫與全身體格檢查、無菌操作技術(shù)、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、氣管插管術(shù)、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、心電圖檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)閱讀、超聲診斷學(xué)等。（二）臨床基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)：各專業(yè)的臨床診療常規(guī)抗生素及藥物的合理使用規(guī)范、合理用血指征、檢驗(yàn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)等。（三）衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)。（四）醫(yī)院規(guī)章制度。（五）醫(yī)技人員的專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)以本專業(yè)為主。七、考核內(nèi)容（一）臨床住院醫(yī)師：1. 相關(guān)衛(wèi)生法律

24、、法規(guī)、規(guī)章制度；2. 臨床基本知識(shí)；3. 臨床基本技能：病歷書寫及全身體格檢查、無菌操作技術(shù)、臨床常用操作技術(shù)、徒手心肺復(fù)蘇、心電圖、醫(yī)學(xué)影像、抗菌素及藥物的合理應(yīng)用等。（二）臨床主治醫(yī)師：1. 相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度；2. 臨床診療常規(guī)和各專業(yè)知識(shí)、診療指南；3. 臨床基本技能：病歷書寫及全身體格檢查、心肺復(fù)蘇臨床常用操作技術(shù)、心電圖、影像讀片、抗菌素及藥物的合理應(yīng)用等。（三）輔助科室的醫(yī)技人員：1.本專業(yè)的專業(yè)知識(shí)和技能；2.徒手心肺復(fù)蘇技能。八、考核結(jié)果認(rèn)定（一）臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)和技能考核以滿分100分計(jì)分醫(yī)師考核達(dá)75分以上則視為考核合格。（二）輔助科室的醫(yī)師專業(yè)知識(shí)和技能考核

25、、徒手心肺復(fù)蘇技能考核均達(dá)75分以上、技師達(dá)65分以上則視為業(yè)務(wù)考332"核合格：有一項(xiàng)不合格者則視為業(yè)務(wù)考核不合格。（三）考核不合格者在考核周期內(nèi)給予一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)：補(bǔ)考合格者則視為本考核周期業(yè)務(wù)考核合格：補(bǔ)考仍不合格者則視作本考核周期內(nèi)業(yè)務(wù)考核不合格。（四）無正當(dāng)理由擅自不參加考核者：則視作本考核周期業(yè)務(wù)考核不合格。（五）臨床各級(jí)醫(yī)師和輔助科室醫(yī)技人員在專業(yè)知識(shí)和技能考核中，連續(xù)三年專項(xiàng)考核均達(dá)90分以上者，該專項(xiàng)則可免試兩年。（六）“三基”考核結(jié)果直接與醫(yī)師定期考核中年度考核、職稱晉升和崗位聘用等掛鉤。九、考核周期（一）住院醫(yī)師或年齡小于35歲者，每一年考核一次；（二）主治醫(yī)師或

26、年齡35歲至50歲者，每?jī)赡昕己艘淮问?、考核管理（一）由醫(yī)務(wù)部組織考核專家小組，并組建題庫，負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)水平測(cè)試。（二）每項(xiàng)考核工作結(jié)束后，由醫(yī)務(wù)部通過院周會(huì)形式對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行公示。（三）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)將考核結(jié)果如實(shí)錄入醫(yī)師個(gè)人檔案，作為職稱晉升、崗位聘用的依據(jù)。（四）醫(yī)院把“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練工作納入基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，與科室質(zhì)控掛鉤；對(duì)“三基”訓(xùn)練工作做得好的給予表彰，對(duì)成效突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)不重視“三基”訓(xùn)練工作，教育培訓(xùn)管理混亂，缺乏規(guī)范的原始記錄，“三基”考試考核不合格者，給予通報(bào)批評(píng)、限期整改，根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度一、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（

27、副主任醫(yī)師）外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)部報(bào)告登記備案后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。二、員工外出時(shí)，科主任同意后，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。三、各科建立科員工去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定一、醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。二、醫(yī)務(wù)部在接到書面會(huì)診邀請(qǐng)，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。三、有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：（一）會(huì)診邀請(qǐng)超出本

28、院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（二）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（三）邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；（四）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。四、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。五、醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。六、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。七、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。八、會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)

29、師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部完善醫(yī)師外出會(huì)診登記表后與會(huì)診單合并存檔，保存期1年。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、每周或隔周應(yīng)定期集中進(jìn)行基礎(chǔ)理論、病例討論以及新技術(shù)、新進(jìn)展學(xué)習(xí)。二、凡有特殊疑難病例，科室應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)組織會(huì)診和討論。三、每半年應(yīng)進(jìn)行一次法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)。四、組織不定期學(xué)習(xí)；讀書心得匯報(bào)，專題講座，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議介紹等。五、科室應(yīng)制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，有學(xué)習(xí)記錄。338"醫(yī)療總值班制度醫(yī)療總值班協(xié)助行政總值班處理有關(guān)醫(yī)療及急救工作。一、協(xié)助行政總值班做好全院醫(yī)療安全巡查，值班人員醫(yī)療核心制度落實(shí)及人員在崗在位情況。二、協(xié)助行政總值班加大對(duì)

30、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門的巡查力度。值班期間必須對(duì)急診科等重點(diǎn)科室進(jìn)行巡查，掌握全院危重患者和特殊患者情況。三、協(xié)助行政總值班組織參與危重病人的搶救工作及院內(nèi)外急會(huì)診工作。四、協(xié)助行政總值班開通醫(yī)院急救綠色通道工作。遇到病人住院收治困難時(shí)，協(xié)調(diào)各科室，確保病人得到及時(shí)有效救治。五、協(xié)助行政總值班組織處置群體性傷亡事件人員救治及情況收集整理上報(bào)工作。六、協(xié)助行政總值班完成院外急救任務(wù)。七、協(xié)助行政總值班解決臨床科室需要的醫(yī)療支持工作八、協(xié)助行政總值班處置突發(fā)性治安事件和醫(yī)院安全事件。九、醫(yī)療總值班值班時(shí)間（一）正常工作日總值班值班時(shí)間：中午12：00至下午上班時(shí)間，下午下班時(shí)間至次日早8：00.（二）節(jié)假日和雙休日總值班值班時(shí)間：早8：00至次日8：00。十、要求（一）醫(yī)療總值班人員須提前半小時(shí)吃飯，按時(shí)到崗接班堅(jiān)守工作崗位。（二）值班期間要嚴(yán)格履行職責(zé)，協(xié)助行政總值班處理好有關(guān)醫(yī)療工作。（三）值班期間不得脫崗，不能擅自換班、替班和頂班。因特殊情況不能值班或需要調(diào)換時(shí)，要向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)并征得同意，否則造成一切后果，責(zé)任自負(fù)。（四）對(duì)值班期間發(fā)生的醫(yī)療問題應(yīng)及時(shí)處理，并