住院診療管理實(shí)施方案

1、住院患者診療管理方案為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合制定住院患者管理制度。一、具有中級(jí)職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為就診患者提供規(guī)范同質(zhì)化服務(wù)1、所有住院患者，入院后均由有中級(jí)職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為患者的病情進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護(hù)士在患者入院評(píng)估表中記錄。2、病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況

2、、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。3、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估（具體分類詳見住院患者評(píng)估表）4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估具有相互印證性，為患者的診療方案提供依據(jù)，醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。二、科室嚴(yán)格按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為1、各臨床科室應(yīng)參照各級(jí)衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的

3、的診療指南與操作規(guī)范，結(jié)合我院現(xiàn)有資源，制定本專業(yè)主要病種的診療指南及各項(xiàng)診療操作的操作規(guī)范；2、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，每年定期對(duì)臨床指南及規(guī)范進(jìn)行更新與改進(jìn)，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范，具體工作由科室主任負(fù)責(zé)，在本科室內(nèi)落實(shí)完成。新的診療指南與操作規(guī)范應(yīng)先培訓(xùn)、后執(zhí)行。3、嚴(yán)格規(guī)范臨床指南/規(guī)范的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范，首先需由本專業(yè)科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及實(shí)用性評(píng)定基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行臨床實(shí)踐，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南/規(guī)范更新申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會(huì)至少3名相關(guān)

4、專家進(jìn)行評(píng)估。4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集、整理各臨床科室制定的診療指南與操作規(guī)范，定制成冊(cè)，并負(fù)責(zé)對(duì)各科室的培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理。每年更新需要A5%至少每?jī)赡杲M織對(duì)各科室的診療指南與操作規(guī)范進(jìn)行重新修訂。5、各科室在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改，并提供充分的修改理由，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)的修改依據(jù)。6、按照重慶市衛(wèi)計(jì)委要求及醫(yī)院要求，科室按照文件要求執(zhí)行臨床路徑，達(dá)到相應(yīng)文件要求。7、按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南要求，明確排除禁忌，選擇適宜的臨床檢查，對(duì)于有創(chuàng)檢查，需要完善知情同意告知，并向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可；8、依據(jù)相應(yīng)檢查及診斷結(jié)

5、果，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行變更和調(diào)整；對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。四、規(guī)范使用與管理抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范與腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。根據(jù)抗菌藥物分級(jí)，按使用權(quán)限將臨床醫(yī)師分級(jí)如下：一級(jí)權(quán)限醫(yī)師、二級(jí)權(quán)限醫(yī)師和三級(jí)權(quán)限醫(yī)師；2、藥劑科每月對(duì)全院25%M備抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)生所開具的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方。點(diǎn)評(píng)結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示。醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物

6、的醫(yī)師，予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)；點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)，按月兌現(xiàn)3、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：1）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；3）未按規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；4）開具抗菌藥物處方牟取私利的。4、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用存在未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。5、注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與

7、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同醫(yī)務(wù)科每年對(duì)臨床科室的糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況進(jìn)行1-2次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；醫(yī)院將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合

8、目標(biāo)管理考核；7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握抗腫瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液滲出，需及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥處理，以減輕對(duì)患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式；8、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全管理制度，促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用。定期組織開展安全與合理用藥知識(shí)培訓(xùn)；定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不安全使用、不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見；五、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理1、科室診療小組組長(zhǎng)須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。組長(zhǎng)的產(chǎn)生應(yīng)由科室推

9、薦上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)院長(zhǎng)辦公室批準(zhǔn)，并將診療小組組成人員名單在醫(yī)院內(nèi)公示，人事科備案。若診療小組組長(zhǎng)人員變動(dòng)，應(yīng)按診療小組組長(zhǎng)任免程序辦理。2、組內(nèi)根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂出適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等；實(shí)行組內(nèi)聯(lián)合查房制度，針對(duì)患者的病情需要，及時(shí)調(diào)整診療方案。3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制?？浦魅魏涂剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作進(jìn)行考核，結(jié)果與該組的績(jī)效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。4、醫(yī)院職能部門對(duì)住院診療進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理，通過病歷質(zhì)控要求上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率達(dá)100%六、建立科室質(zhì)量與安全管理體

10、系1、科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理，執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?？浦魅胃鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理年度計(jì)劃制定科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理控制指標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制定每月管理重點(diǎn)內(nèi)容，組織落實(shí)與考評(píng)，主持全科醫(yī)療保健質(zhì)量月、季、年度分析會(huì)議2、科室要做好日常醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理工作，根據(jù)科室特點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理檢查、評(píng)價(jià)，每月自查一次，平時(shí)隨機(jī)抽查。月底召開科室醫(yī)療保障質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本月情況進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，記錄在持續(xù)改進(jìn)本上，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。職能部門在醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理查房中提出的意見科室要

11、組織反饋和整改落實(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄。七、院內(nèi)會(huì)診及醫(yī)師外出會(huì)診管理1、多學(xué)科會(huì)診由醫(yī)務(wù)科牽頭，各學(xué)科主任協(xié)調(diào)，各主要學(xué)科的專家參與，對(duì)診療過程中遇到的疑難和復(fù)雜病例進(jìn)行討論，共同商討患者的診斷，為其制定最佳的綜合治療方案。對(duì)不能確診的疑難重癥患者或經(jīng)復(fù)診仍不能確診者，首診科室對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，貽誤病情。2、對(duì)需要多學(xué)科會(huì)診的患者，經(jīng)患者或家屬同意后由首診醫(yī)師或接診醫(yī)師填寫重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表并交到醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表的內(nèi)容通知相關(guān)科室參加多學(xué)科會(huì)診。3、醫(yī)務(wù)科須定期分析評(píng)價(jià)多學(xué)科會(huì)診工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的不足，持續(xù)

12、改進(jìn)多學(xué)科會(huì)診質(zhì)量，并反饋給相關(guān)臨床、醫(yī)技科室。4、對(duì)于院外會(huì)診的、醫(yī)務(wù)科在接到會(huì)診邀請(qǐng)電話及會(huì)診邀請(qǐng)函，了解需會(huì)診患者情況、邀請(qǐng)醫(yī)院、會(huì)診目的及時(shí)間后，及時(shí)與相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，在不影響本科室正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，科室應(yīng)及時(shí)安排副高職稱以上（特殊情況下可派高年資主治醫(yī)師）的醫(yī)師外出會(huì)診。夜間、法定節(jié)假日受邀的急會(huì)診，由醫(yī)院行政總值班行使外出會(huì)診聯(lián)系職責(zé)，聯(lián)系相應(yīng)科室二線醫(yī)生，用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)，并加蓋醫(yī)院公章后交我院醫(yī)務(wù)科。5、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。原

13、則上邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)院；如條件不允許，邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院可現(xiàn)場(chǎng)交付會(huì)診醫(yī)師本人，由會(huì)診醫(yī)師上繳醫(yī)院財(cái)務(wù)科。醫(yī)院按照收取會(huì)診費(fèi)的80被付給會(huì)診醫(yī)師。醫(yī)師會(huì)診完畢后，應(yīng)要求邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院填寫重慶市婦幼保健院院外會(huì)診追蹤評(píng)價(jià)表，加蓋公章后交回本院醫(yī)務(wù)科。6、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的管理，涉及違規(guī)、違紀(jì)的行為應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。八、嚴(yán)格出院隨訪的管理1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院；認(rèn)真做好出院病人的健康教育工作；對(duì)即將出院的病人、將出院的注意事項(xiàng)如：信息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)查等告訴

14、病人；針對(duì)不同疾病制定相應(yīng)的健康知識(shí)手冊(cè)，交給病人及家屬，以便出院后進(jìn)一步閱讀和掌握；科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名留給患者，有事隨時(shí)可以聯(lián)系；2、病員出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動(dòng)對(duì)病員進(jìn)行跟蹤、隨訪確?；颊邔?duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿意，科主任為科室隨訪的總負(fù)責(zé)人，對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。九、加強(qiáng)院科兩級(jí)住院病歷質(zhì)量控制體系1、成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)：醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員由主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量統(tǒng)籌管理工作。有院級(jí)病歷質(zhì)控小組：主管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由相關(guān)職能科室人員及院級(jí)病歷質(zhì)

15、控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)工作。成立科室病歷質(zhì)控小組：科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)控工作。2、建立住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)，職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，每季度有相應(yīng)的評(píng)價(jià)、分析及反饋記錄十、對(duì)全院住院患者平均住院日及超過30天的患者進(jìn)行管理評(píng)價(jià)1、入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率，規(guī)范診療行為，開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作。2、提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象，提高床位有效使用率。3、開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人員及手術(shù)設(shè)備