顱腦損傷護(hù)理計(jì)劃單

1、顱腦損傷護(hù)理計(jì)劃表床號：姓名：住院號：診斷：顱腦損傷日護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施責(zé)任質(zhì)控護(hù)理問題效果評價(jià)護(hù)士期護(hù)士1、軀體移1、病人生活需1、保持病人舒適體位?；颊吣茏詣?dòng)障礙要得到滿足。2、翻身拍背，每 2 小時(shí) 1 次。動(dòng)移動(dòng)體相關(guān)因素：2、病人未發(fā)生3、做好生活護(hù)理。位因意識褥瘡、血栓性4、躁動(dòng)、意識障礙病人，使用障礙，不能靜脈炎、肺不床欄、約束帶，以防墜床。有目的移張等并發(fā)癥。5、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維動(dòng)軀體。素豐富的食物，以預(yù)防便秘。因疼痛和不適，不愿移動(dòng)軀體。臥床限制活動(dòng)。2、躁動(dòng)1、病人躁動(dòng)得1、密切觀察、分析躁動(dòng)的原因?；颊邿┰晗嚓P(guān)因素：到控制或緩2 加床欄，以防墜床，必要時(shí)專減輕腦水腫

2、、解。人守護(hù)。顱內(nèi)血腫、2、不發(fā)生繼發(fā)3、適當(dāng)約束，約束帶不可約束腦缺氧所性損傷。過緊及纏繞肢體，以免造成末梢致顱內(nèi)高血液回流障礙，以約束后能容納壓早期表一個(gè)手指為宜?，F(xiàn)。4、妥善固定、保護(hù)各種管道，（ 2）物理防止管道扭曲、脫出、折疊。刺激：嘔吐5、做好基礎(chǔ)護(hù)理。物或大小6、消除造成病人躁動(dòng)的誘因：便浸濕、臥積極處理腦水腫和顱內(nèi)高壓。位不適，肢及時(shí)翻身，防止肢體受壓， 使體受壓等。病人體位舒適，并注意保暖。13、意識障1、病人意識障1、監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔患者意識礙礙程度減輕。變化。好轉(zhuǎn)相關(guān)因素：2、病人無繼發(fā)2、保持病人體位舒適，并予以腦水腫性損傷。翻身拍背，每 2 小時(shí) 1 次。致腦

3、組織3、保持呼吸道通暢。發(fā)生功能4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。 以床欄、和結(jié)構(gòu)上約束帶保護(hù)病人， 防止墜床。 的損害。吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口腦缺氧喂飲食，以免引起吸入性肺炎、致腦細(xì)胞窒息代謝障礙。顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。4、清理呼1、病人無喉部1、鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、吸道低效痰鳴音。排痰?；颊吆粑嚓P(guān)因素：2、病人無呼吸2、密切觀察病人呼吸、面色、平穩(wěn)（ 1）因意道堵塞及窒息意識、瞳孔變化每 0.5-1 小時(shí) 1識障礙而發(fā)生。次。不能自行3、SPO2>95%、 3、監(jiān)測體溫每 4 小時(shí) 1 次。排痰。血?dú)庵笜?biāo)正4、保持呼吸道通暢，防止腦缺（ 2）后組常。氧顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。（

4、3）臥床使痰液淤積。5、體溫升病人體溫控制1、監(jiān)測病人體溫，每 1-4 小時(shí)患者體溫高在正常范圍。1 次。正常相關(guān)因素：2、體溫 >38以上，即采取降溫傷后頭措施。3、降溫 30 分鐘后復(fù)測體皮、顱內(nèi)感溫并記錄。染。5、降溫過程中應(yīng)注意：醇浴中樞體時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免溫調(diào)節(jié)失反射性心跳減慢；酒精過敏者，2常。不可醇浴。醇浴時(shí)頭部置冰繼發(fā)肺袋，足部置熱水袋。部、泌尿系6 加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。感染。6、有褥瘡1、病人、家屬1、翻身并按摩骨突部，每 2 小患者未發(fā)發(fā)生的危了解造成褥瘡時(shí) 1次。生壓瘡險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因2、保持衣被清潔、干燥，床單相關(guān)因素：素。平整。意識障2、家屬掌握皮3

5、、及時(shí)更換汗?jié)?、滲濕的衣被，礙、肢體癱膚護(hù)理方法。并抹洗局部皮膚， 避免物理、化瘓病人不3、病人無褥瘡學(xué)刺激。能自行改發(fā)生。5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的變體位，局危險(xiǎn)因素，如局部長期受壓， 汗部長時(shí)間液、滲出液浸漬等。受壓。6、指導(dǎo)并教會家屬正確使用便躁動(dòng)造器和減壓用物。成皮膚磨7、長期臥床病人，教會其家屬擦。更換床單、翻身、按摩方法，以被動(dòng)、限利于病人出院后家庭護(hù)理。制體位。7、有顱內(nèi)減輕或預(yù)防顱1、傷后病人臥床休息 1 周以上，顱內(nèi)高壓壓升高的內(nèi)高壓。抬高床頭 15° 30°。有所控制可能2、嘔吐時(shí)頭側(cè)臥位，及時(shí)清除相關(guān)因素：嘔吐物，防止誤吸。腦水腫，3、密切觀察神志、

6、瞳孔、生命使腦體積體征變化，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)增大。告醫(yī)師。繼發(fā)性4、遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀顱內(nèi)出血。察脫水效果。腦缺氧，造成腦水腫。8、潛在并1、病人無感染1、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好預(yù)防感患者無感發(fā)癥- 顱發(fā)生。染的措施：（ 1）控制探視人數(shù)和染發(fā)生內(nèi)感染2、感染迅速控次數(shù)。（2）勿自行抬高引流袋，相關(guān)因素：制。防止引流管脫出。（ 3）腦脊液外3頭皮損漏時(shí)不可強(qiáng)行填塞。傷使屏障2、保持頭部敷料干燥，隨時(shí)更功能破壞。換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉開放性墊。顱腦損傷。3、密切觀察體溫、意識、瞳孔腦脊液變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。外漏。4、加強(qiáng)腦脊液外漏的護(hù)理。5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。9、知識缺1、病人、家屬1、向病人、家屬講解有關(guān)知識：患者對相乏：腦外傷掌握有關(guān)康復(fù)2、協(xié)助家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。關(guān)知識有康復(fù)知識知識。3、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施如：所掌握相關(guān)因素：2、病人能在護(hù)語言溝通訓(xùn)練記憶力訓(xùn)練：從未接士的指導(dǎo)下進(jìn)書寫能力訓(xùn)練： 肌肉活動(dòng)訓(xùn)受過相關(guān)行正確的康復(fù)練等。知