社區(qū)高血壓病例管理流程衛(wèi)干院學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1社區(qū)高血壓病例管理社區(qū)高血壓病例管理(gunl)流程衛(wèi)干院流程衛(wèi)干院第一頁(yè)，共58頁(yè)。第2頁(yè)/共58頁(yè)第二頁(yè)，共58頁(yè)。第3頁(yè)/共58頁(yè)第三頁(yè)，共58頁(yè)。第4頁(yè)/共58頁(yè)第四頁(yè)，共58頁(yè)。第5頁(yè)/共58頁(yè)第五頁(yè)，共58頁(yè)。腦 血 管 疾腦 血 管 疾病病心臟疾病心臟疾病腎臟疾病腎臟疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝臟疾病肝臟疾病缺 血 性 卒缺 血 性 卒中中心肌梗死心肌梗死糖尿病腎糖尿病腎病病夾層動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤視網(wǎng)膜出視網(wǎng)膜出血或滲出血或滲出脂肪肝脂肪肝腦出血腦出血心絞痛心絞痛腎功能衰腎功能衰竭竭癥狀性動(dòng)癥狀性動(dòng)脈疾病脈疾病視乳頭水視乳頭水腫腫蛛 網(wǎng) 膜 下蛛 網(wǎng) 膜 下腔出血

2、腔出血冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建血運(yùn)重建急、慢性急、慢性腎炎腎炎白內(nèi)障白內(nèi)障短暫性腦短暫性腦缺血發(fā)作缺血發(fā)作（TIATIA）充血性心充血性心力衰竭力衰竭第6頁(yè)/共58頁(yè)第六頁(yè)，共58頁(yè)。第7頁(yè)/共58頁(yè)第七頁(yè)，共58頁(yè)。第8頁(yè)/共58頁(yè)第八頁(yè)，共58頁(yè)。nn血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重第9頁(yè)/共58頁(yè)第九頁(yè)，共58頁(yè)。第10頁(yè)/共58頁(yè)第十頁(yè)，共58頁(yè)。第11頁(yè)/共58頁(yè)第十一頁(yè)，共58頁(yè)。n向上級(jí)(shngj)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪第12頁(yè)/共58頁(yè)第十二頁(yè)，共58頁(yè)。第13頁(yè)/共58頁(yè)第十三頁(yè)，共58頁(yè)。第14頁(yè)/共58頁(yè)第十四頁(yè)，共58頁(yè)。第15頁(yè)/共58頁(yè)第十五頁(yè)，共58頁(yè)。第

3、16頁(yè)/共58頁(yè)第十六頁(yè)，共58頁(yè)。第17頁(yè)/共58頁(yè)第十七頁(yè)，共58頁(yè)。第18頁(yè)/共58頁(yè)第十八頁(yè)，共58頁(yè)。第19頁(yè)/共58頁(yè)第十九頁(yè)，共58頁(yè)。第20頁(yè)/共58頁(yè)第二十頁(yè)，共58頁(yè)。第21頁(yè)/共58頁(yè)第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。第22頁(yè)/共58頁(yè)第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。第23頁(yè)/共58頁(yè)第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。第24頁(yè)/共58頁(yè)第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。第25頁(yè)/共58頁(yè)第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。第26頁(yè)/共58頁(yè)第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。第27頁(yè)/共58頁(yè)第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。31標(biāo)明日期第28頁(yè)/共58頁(yè)第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。糖尿病隨訪表黃色第29頁(yè)/共58頁(yè)第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。第30頁(yè)/共58頁(yè)第三十

4、頁(yè)，共58頁(yè)。第31頁(yè)/共58頁(yè)第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。第32頁(yè)/共58頁(yè)第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。第33頁(yè)/共58頁(yè)第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。0 02020404060608080100100SBPSBPDBPDBPS & DS & D中關(guān)村社區(qū)高血壓患者控制率變化（）中關(guān)村社區(qū)高血壓患者控制率變化（）基線基線7個(gè)月后7個(gè)月后第34頁(yè)/共58頁(yè)第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。人數(shù)人數(shù)血壓控制人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率控制率(%)規(guī)律服藥規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥未規(guī)律服藥893539.33250.3424P0.0001 服藥依從性與血壓服藥依從性與血壓(xuy)控制情況控制情況(中關(guān)村

5、中關(guān)村社區(qū)社區(qū))第35頁(yè)/共58頁(yè)第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。人數(shù)人數(shù)血壓控制人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率控制率(%)全程足量購(gòu)藥全程足量購(gòu)藥20515776.59未全程足量購(gòu)藥未全程足量購(gòu)藥1078175.70未在中心購(gòu)藥未在中心購(gòu)藥24515764.0829.9307P0.0070第36頁(yè)/共58頁(yè)第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。門診組門診組月壇社區(qū)月壇社區(qū)中關(guān)村社區(qū)中關(guān)村社區(qū)玉林社區(qū)玉林社區(qū)患者例數(shù)患者例數(shù)617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用（元（元/人人/年）年）1890868560234第37頁(yè)/共58頁(yè)第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。方案既往方案既往(j wn

6、)實(shí)施效果實(shí)施效果例數(shù)例數(shù)管理前血壓控管理前血壓控制率制率管理后血壓控管理后血壓控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001第38頁(yè)/共58頁(yè)第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。影響中關(guān)村社區(qū)影響中關(guān)村社區(qū)(sh q)患者高血壓控制的多因素患者高血壓控制的多因素Logistic回回歸結(jié)果歸結(jié)果參數(shù)參數(shù)估計(jì)值估計(jì)值標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤P值值OR值值95%可信區(qū)間可信區(qū)間年齡年齡 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157)基線血壓基線血壓1.28330.24890.0001 3.609 (2.2165.877)遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為0.69

7、740.23280.00272.009(1.273 3.170)飲食飲食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)飲酒飲酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)隨訪隨訪1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)隨訪隨訪(玉玉林）林）2.62690.4559=140/90 mmHg, 或或2周內(nèi)服用降壓藥。美國(guó)資料為周內(nèi)服用降壓藥。美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來(lái)源歲以上人群。資料來(lái)源(liyun)：JNC VI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志

8、 1995。美國(guó)美國(guó)NHANES I1976-80美國(guó)美國(guó)NHANES II1988-91中國(guó)中國(guó)高血壓調(diào)查高血壓調(diào)查1991中國(guó)中國(guó)NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%第41頁(yè)/共58頁(yè)第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。n如何實(shí)施差異化戰(zhàn)略？第42頁(yè)/共58頁(yè)第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。n隨訪 VS 一次性服務(wù)n成功激勵(lì)機(jī)制 VS 自主激勵(lì)第43頁(yè)/共58頁(yè)第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。nn親戚朋友患??？第44頁(yè)/共58頁(yè)第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。第45頁(yè)/共58頁(yè)第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。五利用計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)提高效率和質(zhì)量第46頁(yè)/共58頁(yè)第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。第47頁(yè)/共58頁(yè)第四十七頁(yè)，共58頁(yè)。糖尿病俱樂(lè)部的各種( zhn)活動(dòng)，提供出診服務(wù)，每次就診輔助檢查、出診費(fèi)、治療費(fèi)優(yōu)惠20%。第48頁(yè)/共58頁(yè)第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。第49頁(yè)/共58頁(yè)第四十九頁(yè)，共58頁(yè)。督檢查機(jī)制(jzh) n第三步是如何激勵(lì)及激勵(lì)的程度，根據(jù)醫(yī)生管理了多少慢性病人、隨訪了多少人、進(jìn)行了多少講座等活動(dòng)、管理的病人是否續(xù)約等均可建立正激勵(lì)，若未如實(shí)按要求工作的采用負(fù)激勵(lì)第50頁(yè)/共58頁(yè)第五十頁(yè)，共58頁(yè)。員及分管離退休工作的人員第51頁(yè)/共58頁(yè)第五十一頁(yè)，共58頁(yè)。第52頁(yè)/共58頁(yè)第五十二頁(yè)，共58頁(yè)。規(guī)范的血壓或血糖監(jiān)測(cè)(jin c)及用藥指導(dǎo)第53頁(yè)/共