冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)

1、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)療中國(guó)專家共識(shí) 曹曹 偉偉2015-10-16背 景o早在1845年，首次提出冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）可導(dǎo)致心絞痛。1959年P(guān)rinzmetal等首先觀察到一組與勞力性心絞痛不同的心絞痛患者，常于靜息狀態(tài)下發(fā)作，伴有心電圖ST段抬高，命名為變異型心絞痛。此類患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠狀動(dòng)脈緊張度增加引起心肌供血不足所致，從而提出了CAS的概念。該假說(shuō)被后來(lái)的冠狀動(dòng)脈造影所證實(shí)。CAS是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無(wú)側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS

2、性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）。CASS在我國(guó)并非少見(jiàn)，但我國(guó)在該領(lǐng)域的研究較少，缺乏臨床實(shí)踐的指導(dǎo)。本共識(shí)旨在為臨床醫(yī)師提供實(shí)踐參考，并為廣泛開(kāi)展該領(lǐng)域里的研究起到推動(dòng)作用。 流行病學(xué)流行病學(xué) v目前缺乏總體人群的流行病學(xué)資料，現(xiàn)有資料均來(lái)自臨床因胸痛懷疑CASS的高危人群。日本日本一項(xiàng)多中心大型調(diào)查研究結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈造影顯示粥樣硬化的胸痛患者中進(jìn)行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)到43%。另一項(xiàng)韓國(guó)韓國(guó)研究對(duì)冠狀動(dòng)脈造影顯示無(wú)顯著血管狹窄的胸痛患者進(jìn)行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，其陽(yáng)性率為48%。國(guó)內(nèi)報(bào)道國(guó)內(nèi)報(bào)

3、道在靜息性胸痛且冠脈造影狹窄50%的小樣本人群中行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性率為75%，提示我國(guó)可能是CASS的高發(fā)地區(qū)。而近期發(fā)表的臨床基本特征相似的921例高加索人高加索人的陽(yáng)性率為33.4%。上述4項(xiàng)研究的陽(yáng)性率差異較大，其原因可能主要與入選人群的基本特征略有差異相關(guān)。危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制CASS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確尚未明確。目前僅闡明了相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中肯定的危險(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS的重要危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的其他危

4、險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病，則在多數(shù)臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關(guān)性。目前研究提示，CASS可能機(jī)制如下 1.血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，主要表現(xiàn)為一氧化氮儲(chǔ)備能力降低，使內(nèi)皮素/一氧化氮比值升高，導(dǎo)致基礎(chǔ)血管緊張度增高，在應(yīng)激性刺激時(shí)，內(nèi)皮素分泌水平顯著占優(yōu)而誘發(fā)CASS。氧化應(yīng)激、炎癥等因素通過(guò)不同機(jī)制影響內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能而參與CASS發(fā)生。2.血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高，在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過(guò)度收縮，Rho激酶是主要的信號(hào)傳導(dǎo)途徑。 目前研究提示，CASS可能機(jī)制如下3.自主神經(jīng)功能障礙，目前傾向于認(rèn)為CASS患者在非痙攣發(fā)作的基礎(chǔ)情況下處于迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱、交感神經(jīng)活性

5、相對(duì)較高的狀態(tài)，從而使痙攣易感性增加。亦有研究認(rèn)為，痙攣發(fā)生前交感和迷走神經(jīng)的活性發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，迷走神經(jīng)活性顯著占優(yōu)而誘發(fā)CASS。4.遺傳易感性，東亞CASS發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美，提示可能與遺傳相關(guān)，已經(jīng)明確與CASS相關(guān)的基因型變異包括內(nèi)皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T/C、894G/T、eN0S內(nèi)含子4b/a、內(nèi)皮素-1及酯酶C-1蛋白相關(guān)基因等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，CASS分為以下幾種臨床類型。 l3.1 典型CAS性心絞痛（即變異型心絞痛） 其病理基礎(chǔ)是CAS導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發(fā)作具有顯著的時(shí)間規(guī)律性，多在后半夜至上午時(shí)段發(fā)作，但也

6、可發(fā)生于其他時(shí)間。常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間，含服硝酸甘油可緩解。嚴(yán)重者可伴有血壓降低，可聽(tīng)到房性奔馬律及二尖瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音?；颊哌\(yùn)動(dòng)耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動(dòng)也不會(huì)誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖呈一過(guò)性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正?；?。冠狀動(dòng)脈造影多可見(jiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，激發(fā)試驗(yàn)多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類型。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v3.2 非典型CAS性心絞痛 v病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。

7、臨床表現(xiàn)為在靜息狀態(tài)、尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶，伴有心電圖ST段下移和（或）T波倒置，多數(shù)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且容易被呼吸新鮮空氣、輕度體力活動(dòng)等興奮交感神經(jīng)的動(dòng)作減輕。冠狀動(dòng)脈造影常無(wú)顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)彌漫性CAS，少數(shù)為局限性痙攣。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o3.3 CAS誘發(fā)AMI o完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致AMI，多數(shù)在夜間或靜息狀態(tài)下發(fā)作，部分年輕患者常有精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、大量主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、吸毒或大量飲酒等病史，臨床表現(xiàn)類似ST段抬高AMI。在癥狀緩解后或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，造影顯示無(wú)顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可繼發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無(wú)顯著

8、殘余狹窄。臨床表現(xiàn)l3.4 CAS誘發(fā)心律失常l嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常，左冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、甚至猝死；右冠狀動(dòng)脈痙攣則多表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應(yīng)高度懷疑CAS誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。臨床表現(xiàn)l3.5 CAS誘發(fā)心力衰竭l反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS可導(dǎo)致缺血性心肌病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的胸悶及呼吸困難，超聲顯示心臟擴(kuò)大、彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱及射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者可能有心絞痛或AMI病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關(guān)。

9、與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑（CCB）在改善癥狀的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動(dòng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v3.6 CAS誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血vCAS所引起的無(wú)癥狀性心肌缺血較常見(jiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無(wú)明顯癥狀。輔助檢查輔助檢查o1.心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖 o記錄發(fā)作時(shí)心電圖是診斷CASS的重要依據(jù)，在不能捕捉到發(fā)作心電圖時(shí)應(yīng)進(jìn)行24-48h的動(dòng)態(tài)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄。但即使在急性期記錄48h長(zhǎng)程心電圖，能捕捉到發(fā)作的概率僅為20%-30%。CASS發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn)： o（1）變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高0.1mV和（或）T波高聳（包括T波假性正?；閷?duì)

10、應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作后完全恢復(fù)正常。持續(xù)不緩解者可發(fā)展為AMI。 o（2）非典型CAS性心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低，部分患者甚至無(wú)ST段改變而僅有T波倒置。 o（3）無(wú)癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無(wú)胸痛癥狀。 o（4）伴隨上述缺血性ST-T改變可出現(xiàn)各種類型心律失常。 輔助檢查輔助檢查o2.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)o疑似CASS的患者在病情穩(wěn)定的前提下，若無(wú)禁忌證，應(yīng)盡可能進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。單純運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心電圖缺血性ST-T改變并不能診斷CASS，必須結(jié)合臨床情況綜合考慮。CASS患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的顯著特點(diǎn)是，清晨易誘發(fā)缺血而午后（11點(diǎn)以后）不易誘發(fā)。且缺血性ST-T改變常在運(yùn)動(dòng)之

11、后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，這是CASS的特征性表現(xiàn)。輔助檢查輔助檢查 3.聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案 近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是CASS的顯著特征之一。反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)，指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行核素灌注心肌顯像時(shí)存在灌注缺損，但負(fù)荷顯像時(shí)恢復(fù)正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。若將臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)心電圖和核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，以同時(shí)具備靜息性胸悶/胸痛的臨床表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)心電圖陰性或恢復(fù)期ST段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分布三個(gè)特點(diǎn)為診斷CASS的標(biāo)準(zhǔn)，在與乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的對(duì)照中，其敏感性為96%，特異

12、性為94%。但目前主要來(lái)自單中心的經(jīng)驗(yàn)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。輔助檢查輔助檢查o4.1 過(guò)度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合 o在12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動(dòng)圖不間斷記錄室壁運(yùn)動(dòng)，可提高診斷特異性。試驗(yàn)中出現(xiàn)典型胸痛、心電圖ST段移位0.1mV或超聲心動(dòng)圖顯示新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，均可判定為陽(yáng)性。超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下的過(guò)度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)診斷CASS的敏感性、特異性和診斷精確性分別為91%、90%和91%。輔助檢查輔助檢查v5.創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn) v由于CASS的發(fā)作具有持續(xù)時(shí)間短和不可預(yù)見(jiàn)性特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者難以獲得發(fā)作時(shí)的心電圖，而目前尚無(wú)公認(rèn)可靠的非創(chuàng)傷性診斷方法，往往需要借助創(chuàng)傷

13、性藥物激發(fā)試驗(yàn)才能確診。創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑CASS的患者，可以大大提高CASS的檢出率。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)以明確或排除CASS。目前國(guó)外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種，即麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。其中麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用漸少；乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對(duì)較低，因而應(yīng)用更加廣泛。輔助檢查輔助檢查o5.1 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)o（1）對(duì)左冠狀動(dòng)脈至少4個(gè)以上、右冠狀動(dòng)脈至少2個(gè)以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄病變；o

14、（2）經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的麥角新堿2050pg，先慢后快，平均速度10pg/min，25min內(nèi)注射完畢，注射過(guò)程中嚴(yán)密觀察心電圖變化和癥狀，一旦有心電圖改變或癥狀發(fā)作時(shí)或達(dá)到最大劑量時(shí)立即重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影； o（3）若未能誘發(fā)CAS則在5min后進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動(dòng)脈； o（4）發(fā)生CAS患者應(yīng)在完成冠狀動(dòng)脈造影后盡快冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200pg以盡快緩解CAS，必要時(shí)重復(fù)使用； o（5）試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)CAS，也應(yīng)分別在左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200pg，以充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的CAS。

15、 輔助檢查輔助檢查v5.2 乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn) v（1）對(duì)左冠狀動(dòng)脈至少4個(gè)以上、右冠狀動(dòng)脈至少2個(gè)以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄病變；v（2）經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的乙酰膽堿，按階梯劑量分次向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射10g、30g和60g，每次劑量均在15s內(nèi)注射完畢，間隔3min； v（3）若冠狀動(dòng)脈造影顯示局限性或節(jié)段性CAS，狹窄達(dá)到90%以上，或患者出現(xiàn)類似平時(shí)胸痛、胸悶發(fā)作，但程度劇烈伴或不伴心電圖缺血性改變者，停止注射乙酰膽堿； v（4）若3min內(nèi)痙攣不能自行緩解，立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油150200g直至解除CAS；間隔5min后進(jìn)行右冠狀動(dòng)

16、脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動(dòng)脈； v（5）試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)CAS，也應(yīng)分別在左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200g以充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的CAS。輔助檢查輔助檢查o5.3 創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)o冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射麥角新堿或乙酰膽堿后發(fā)生局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到90%以上，同時(shí)出現(xiàn)與平時(shí)性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動(dòng)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。臨床診斷臨床診斷 v關(guān)于診斷方法的評(píng)價(jià)和建議：關(guān)于診斷方法的評(píng)價(jià)和建議：除極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖外，創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)

17、仍是目前診斷CASS的“金標(biāo)準(zhǔn)”但國(guó)內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物，臨床難以開(kāi)展；非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)有重要的輔助診斷價(jià)值，但其敏感性不理想；聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的非激發(fā)試驗(yàn)診斷方法，目前單中心報(bào)告敏感性和特異性較好，但缺乏多中心應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。建議在現(xiàn)階段積極開(kāi)展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)和聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的診斷方法，逐步積累我國(guó)的經(jīng)驗(yàn)；有條件者可積極開(kāi)展創(chuàng)傷性診斷方法的應(yīng)用。基于現(xiàn)有的診斷條件，本共識(shí)提供以下診斷流程圖供臨床醫(yī)師參考（圖1）。該流程圖旨在尋找提示CAS的證據(jù)，而CASS的臨床類型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確立。臨床診斷臨床診斷臨床治療臨床治療o(wú) 1. 急性發(fā)作期的治療o(wú) 不同類型CASS急性發(fā)作期的處理重點(diǎn)略有不同，但總體原

18、則是迅速緩解持續(xù)性CAS狀態(tài)，及時(shí)處理并發(fā)癥。主要包括以下方法。o 1.1 硝酸甘油o 首選舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧，若在5min左右仍未能顯著好轉(zhuǎn)可以追加劑量，若連續(xù)使用2次仍不能緩解，應(yīng)盡快靜脈滴注硝酸甘油；導(dǎo)管室內(nèi)發(fā)生的CASS可直接在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200g，部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。臨床治療l1.2 CCBl 部分頑固性CASS患者使用硝酸甘油無(wú)效，或可能因反復(fù)或連續(xù)使用而產(chǎn)生耐藥，可以改用短效CCB或兩者聯(lián)合應(yīng)用，特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫卓。 l1.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 l可以緩解緊張情緒、降低心肌耗氧量以緩解心絞痛，但需慎用嗎啡等阿片

19、類藥物，以防誘發(fā)或加重痙攣。臨床治療臨床治療o(wú)1.4 抗血小板治療o(wú)持續(xù)性痙攣多發(fā)展為AMI或猝死，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療，包括阿司匹林300mg和氯吡格雷300600mg負(fù)荷劑量，后續(xù)阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常規(guī)劑量維持。臨床治療臨床治療 1.5 并發(fā)癥的處理 以AMI、惡性心律失常或心臟驟停為主要表現(xiàn)的CASS患者，應(yīng)及時(shí)處理威脅生命的并發(fā)癥。當(dāng)明確為CAS所導(dǎo)致的心原性休克或低血壓時(shí)，應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下及時(shí)使用擴(kuò)血管藥解除CAS狀態(tài)，不宜按照常規(guī)單獨(dú)使用收縮血管的升壓藥；而單獨(dú)使用抗心律失常藥物常常也難以糾正CAS誘發(fā)的惡性心律失常，只有解除了CAS持續(xù)狀態(tài)后

20、心律失常才能得到糾治。臨床治療臨床治療o(wú)2.穩(wěn)定期治療o(wú)對(duì)于診斷明確的各種類型CASS，均應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，目的是防止復(fù)發(fā)，減少CAS性心絞痛或無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作，避免或降低CAS誘發(fā)的急性心臟事件。o 2.1 危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素的控制o 包括戒煙酒、控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過(guò)度勞累和減輕精神壓力等。其中吸煙是我國(guó)CASS最重要的危險(xiǎn)因素，應(yīng)強(qiáng)化戒煙指導(dǎo)，并防止被動(dòng)吸煙。 臨床治療臨床治療o(wú)2.2 藥物治療 o2.2.1 CCB oCCB是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治CASS的藥物。 o（1）地爾硫卓：適用于心率偏快且心功能良好的患者。常用劑量為3060mg/次，每

21、日34次。其緩釋或控釋制劑90mg/次，每日12次，清晨發(fā)作者，可以睡前口服長(zhǎng)效制劑。o（2）硝苯地平：因有過(guò)度降低血壓和增快心率作用已極少使用。硝苯地平緩釋或控釋制劑主要適用于心動(dòng)過(guò)緩和合并高血壓的CASS患者。常用劑量緩釋制劑20mg/次，每日2次；控釋制劑30mg/次，每日12次。 臨床治療臨床治療n（3）氨氯地平：適用于合并心功能不全、心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的CASS患者，但在與其他CCB的非隨機(jī)對(duì)照分析中并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。常規(guī)劑量2.510mg/次，每日1次。n（4）貝尼地平：具有對(duì)L、T和N通道的三通道阻滯作用，起效平緩，不激活交感，對(duì)心率無(wú)明顯影響，水腫發(fā)生率相對(duì)較低，適用于各類

22、CASS患者。劑量48mg/次，每日1-2次。薈萃研究表明，貝尼地平能改善CASS臨床預(yù)后并降低死亡率，國(guó)內(nèi)研究亦顯示該藥在減少?gòu)?fù)發(fā)和降低心臟事件方面優(yōu)于傳統(tǒng)CCB。臨床治療臨床治療o(wú)2.2.2硝酸酯類藥物 o其預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的療效不如CCB，常用于不能使用CCB時(shí)的替代或當(dāng)CCB療效不佳時(shí)與之聯(lián)合。由于有耐藥性，硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留下68h的空白期以防發(fā)生耐受。 o2.2.3 鉀通道開(kāi)放劑 o目前臨床應(yīng)用尼可地爾，在增加冠狀動(dòng)脈血流量的同時(shí)不影響血壓、心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，無(wú)耐藥性，可長(zhǎng)期應(yīng)用。由于其作用機(jī)制與當(dāng)前的抗心絞痛藥物不同，當(dāng)療效不佳時(shí)可與之聯(lián)用。禁用

23、于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質(zhì)的患者。常用劑量5-10mg/次，每日3次。臨床治療臨床治療v2.2.4 他汀類藥物v 可以顯著降低CASS的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能，應(yīng)根據(jù)CASS的臨床類型確定膽固醇的目標(biāo)值或降低幅度，堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用，但尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 v2.2.5 抗血小板治療 vCASS患者均應(yīng)接受抗血小板治療，長(zhǎng)期口服阿司匹林100mg/d，以防發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件。臨床表現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療。臨床治療臨床治療l對(duì)長(zhǎng)期藥物治療的推薦對(duì)長(zhǎng)期藥物治療的推薦：總體而言，CASS的防治應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素入手，以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小

24、板和CCB為主的綜合防治方案。長(zhǎng)效CCB是預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的CCB；若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用CCB和硝酸酯類；若仍不理想可以換用CCB與尼可地爾聯(lián)合；若CASS合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用CCB及硝酸酯類無(wú)效的情況下，方可考慮CCB和（或）硝酸酯類與受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。所有CASS患者均不主張單用受體阻滯劑治療。抗血小板及調(diào)脂治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用。臨床治療臨床治療o(wú)2.3 非藥物治療o(wú)2.3.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 oCASS患者原則上不主張介入治療，個(gè)案報(bào)告顯示，中重度冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上合并C

25、AS者可能從介入治療中獲益。 o2.3.2 埋藏式自動(dòng)除顫起搏器 o對(duì)于因CAS誘發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等所導(dǎo)致的心臟驟停存活患者中，在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者，可在進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上考慮安裝埋藏式自動(dòng)除顫起搏器。 預(yù)后預(yù)后o CASS患者中絕大多數(shù)以心絞痛為主要表現(xiàn)，此類患者的預(yù)后主要取決于是否能去除危險(xiǎn)因素和堅(jiān)持藥物治療，在嚴(yán)格戒煙、戒酒基礎(chǔ)上堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療的患者一般預(yù)后良好，日本和中國(guó)的長(zhǎng)期隨訪死亡率均在1%左右。需要指出的是，上述研究均是把CASS明確診斷前發(fā)生的AMI或猝死患者排除在外，而絕大多數(shù)CASS患者的急性心臟事件是發(fā)生在明確診斷之前或診斷后的前幾個(gè)月，一旦啟

26、動(dòng)并堅(jiān)持規(guī)范的藥物治療，急性心臟事件發(fā)生率會(huì)明顯降低。但以AMI或以心臟驟停為首次發(fā)病形式的CASS患者預(yù)后較差，若未能成功進(jìn)行心肺復(fù)蘇則歸于猝死。此類患者無(wú)法進(jìn)入研究人群，甚至猝死前的診斷亦無(wú)法明確。因此，盡管目前已發(fā)表的隨訪資料表明CASS患者預(yù)后相對(duì)良好，并不代表所有CASS人群的真實(shí)預(yù)后，因?yàn)檎嬲呶５幕颊卟⑽催M(jìn)入長(zhǎng)期隨訪中。與與CAS相關(guān)的臨床問(wèn)題相關(guān)的臨床問(wèn)題 1.微血管性痙攣 冠狀動(dòng)脈微血管痙攣是CASS的重要組成部分。近年來(lái)該領(lǐng)域有一些新的進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)將另行組織編寫(xiě)針對(duì)微血管病變的專家共識(shí)，本共識(shí)省略此部分內(nèi)容。 2.CAS與應(yīng)激性心肌病 應(yīng)激性心肌病又稱心肌球形綜合征（Tabotsubo心肌?。袌?bào)道在急性期觀察到自然發(fā)作及慢性期由激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)的典型CAS性心絞痛或ST段抬高AMI，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭或心原性休克，一般預(yù)后較好，數(shù)天后血流動(dòng)力學(xué)和心電圖恢復(fù)正常，多見(jiàn)于絕經(jīng)期女性。其他相關(guān)的其他相關(guān)的CASSl 1.介入手術(shù)誘發(fā)CASSl（1）冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)：最易由導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺激所誘發(fā)，常與操作粗暴有關(guān)，支架尤其是過(guò)大的支架置入后亦可誘發(fā)痙攣。術(shù)中發(fā)生的CASS可以通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝普鈉、地爾硫卓、