八大特殊作業(yè)任務票證(標準規(guī)定模板)

1、動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號動火作業(yè)級別動火方式動火時間自年月曰時分始至年月日時分止動火作業(yè)負責人動火人動火分析時間年月曰時年月日時年月曰時分析點名稱分析數(shù)據分析人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識序號安全措施確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區(qū)內動火點同一圍堰和防火間距內的油罐不同時進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶（直

2、立放置）氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：編制人：生產單位負責人監(jiān)火人動火初審人實施安全教育人申請單位意見簽字：年月日時分安全管理部門意見簽字：年月日時分動火審批人意見簽字：年月日時分動火前，崗位當班班長驗票簽字：年月日時分受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內容受限空間內原有介質名稱作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)單位負責人監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數(shù)據序號安全措施確認人1對進入受限空間危險性進

3、行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘"標志牌，設專人監(jiān)護6檢杳受限空間內部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器

4、材（）救生繩（）氣防裝備（）11其他安全措施：編制人：實施安全教育人申請單位意見簽字：年月日時分審批單位意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)咼度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識序號安全措施確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶咼掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設施9梯子、繩

5、子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具14其他安全措施：編制人：實施安全教育人生產單位作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分作業(yè)單位負責人意見簽字：年月日時分審核部門意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分吊裝安全作業(yè)證吊裝地點吊裝工具名稱作業(yè)證編號吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質量（t）作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止吊裝內容危害辨識序號安全扌

6、曰施確認人1吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t,但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經作業(yè)主管部門和安全管理部門審杳，報主管（副總經理/總工程師批準）2指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號5已在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風）,已停止作業(yè)8檢杳起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定

7、的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現(xiàn)場指揮人員批準13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝15超負荷或重物質量不明，不準吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝18安全裝置失靈，不準吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應先用低咼度、短

8、行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜局域網絡電（光）纜排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實25起吊物的質量（）t,經確認，在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置28作業(yè)高度和轉臂范圍內，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產區(qū)域內作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防

9、爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護器具33其他安全措施：編制人：實施安全教育人生產單位安全部門負責人（簽字）：生產單位負責人（簽字）：作業(yè)單位安全部門負責人（簽字）：作業(yè)單位負責人（簽字）：審批部門意見簽字：年月日時分臨時用電安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點電源接入點工作電壓用電設備及功率作業(yè)人電工證號危害辨識序號安全措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳

10、手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志"和"安全標志"，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設施有漏電保護器，移動工具、手持工具"一機一閘一保護"9用電設備、線路容量、負荷符合要求10其他安全措施：編制人：實施安全教育人作業(yè)單位意見簽字：年月日時分盲板抽堵安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護人材質規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負責人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號：編制人：年月日序號安全措施確認人1在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，

11、作業(yè)點應為常壓2在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內無其他動火作業(yè)5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施：編制人：實施安全教育人動土安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號監(jiān)護人作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：簽字：年月日時分危害辨識序

12、號安全扌曰施確認人1作業(yè)人員作業(yè)前已進行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜，局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護；作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護器具15動土范圍內無障礙物，并已在總圖上做標記16其他安全措施：編制人：實施安全教育人申請單位意見簽字：年月日時分作業(yè)單位意見簽字：年月日時分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分斷路安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)單位涉及相關單位（部門）斷路原因斷路時間自年月日時分始至年月日時分止斷路地段示意圖及相關說明：簽字：年月日時分危害辨識序號安全措施