急性腎功能衰竭

1、急性腎功能衰竭教學(xué)目標(biāo)明確掌握了解腎臟的功能，定義、治療原則、觀察要點(diǎn)理解簡(jiǎn)述急性腎衰的臨床表現(xiàn)運(yùn)用針對(duì)急性腎衰的臨床分明，做出正確的護(hù)理評(píng)估，采取有效的護(hù)理措施。急性腎功能衰竭（Acuterenalfailure）是一種綜合征，是由各種原因引起的腎排匯功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）迅速減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降達(dá)正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。護(hù)理評(píng)估（NusringAssessenment）1、急性腎衰的評(píng)估腎臟具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能，如對(duì)排匯代謝產(chǎn)物及外源性毒物，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)平衡，以及產(chǎn)生和代謝一些重要的內(nèi)分

2、泌激素。2、誘因評(píng)估（1）腎前性（preneal）腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變，是由各種病因引起的有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎灌注量不足引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低，引起少尿或無(wú)尿氮質(zhì)血癥。 血容量不足液體大量丟失、哎吐、大量出血、大劑量利尿劑應(yīng)用都會(huì)引起血容量足。 有效血容量減少腹膜炎、腎病綜合癥，肝衰，休克，血管擴(kuò)張劑或麻醉劑的應(yīng)用 心輸出量減少：嚴(yán)重心衰、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心包炎、急性心股長(zhǎng)梗塞、急性肺梗塞。（2）腎實(shí)質(zhì)性（Intranenal）是由各種腎實(shí)質(zhì)疾患所致 腎小管病變：急性腎小管壞死是急性腎衰主要病因，約占7580%。腎小管壞死的原因：a、腎缺血缺氧致腎小管細(xì)胞壞死。b、腎毒素直接作用于

3、腎小管細(xì)胞引起。如嚴(yán)重感染（金葡菌感染、G-敗血癥）重金屬（汞、鉛、神）藥物、造影劑、蛇毒等。大量血紅蛋白尿：血型不合輸血，橫紋肌溶綜合癥（co中毒癲癇）創(chuàng)傷（擠壓傷、外傷）。 腎小球疾患見(jiàn)于感染后腎炎，急進(jìn)型腎炎，急性重癥狼瘡性腎炎。 急性腎間質(zhì)病變見(jiàn)于過(guò)敏性疾患（藥物如利福平、磺胺類）、代謝性（高鈣血癥、尿酸性腎?。?、腫瘤。 腎血管病變腎小血管壞死性、過(guò)敏性血管炎（原發(fā)或繼發(fā)），腎皮質(zhì)壞死、腎靜脈血栓形成。（3）腎后性（postrenal）腎以下尿路梗阻，使腎梗阻上方壓力增高引起腎盂積水，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受壓引起急性腎衰。常見(jiàn)于結(jié)石、血塊、腫瘤、前列腺肥大。3、臨床表現(xiàn)（Cliicalprese

4、ntation）（oliguriaphase）（1）少尿或無(wú)尿期（oliguriaoranuriaphase）：一般持續(xù)12周，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差。尿量減少V400ml/天，無(wú)尿VlOOml/天。如為腎前因素，尿鈉V20mnol/L，而尿比重，尿滲透升高，尿常規(guī)可正常。如為腎性，可出現(xiàn)少尿或非少尿性(>400ml/天)尿鈉20mmol/L。尿比重和尿滲透壓降低，尿常規(guī)可出現(xiàn)紅白細(xì)胞粗大顆粒管型、蛋白尿。進(jìn)行性氮摶血癥(progressivenitrogeninblood)氮質(zhì)血癥上升與體內(nèi)組織的破壞速度密切相關(guān)，在高分解狀態(tài)下，如廣泛的組織創(chuàng)傷，敗血癥，熱量供給不足，腸胃道出血感染發(fā)熱

5、，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。每日尿素氮可升高10.710.9mmlo/L，血肌酐每日可升高176.8mmol/L。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(fluidelectrolyteimbalances) 高鉀血癥(hyperkalenia)病人可出現(xiàn)煩躁、嗜睡、惡心、四肢麻木、胸悶。血鉀可高達(dá)7mmol/L以上，可誘發(fā)各種心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)，心跳驟停。 代謝性酸中毒(metaboilcacidosis)病人可出現(xiàn)疲乏、嗜睡、呼吸深而快。 水過(guò)多(fluidexcess)由于水分控制不嚴(yán)，攝入量或補(bǔ)液量過(guò)多等原因引起，可表現(xiàn)為全身性軟組織水腫，高血壓，急性心衰，急性肺水腫。 少尿期病人還可發(fā)生高磷

6、低鈉，高鎂血癥和低鈣血癥。由于急性腎衰是一個(gè)臨床綜合征，還可發(fā)生一系列的全身各系統(tǒng)癥狀。消化系統(tǒng)為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀，病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血。心血管系統(tǒng)； 高血壓病人可發(fā)生輕中度高血壓，一般在140180/90-110mmg，嚴(yán)重者可發(fā)生高血壓腦病。 心律失常除高鉀血癥引起的竇房傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速外，還可因病毒感染和洋地黃應(yīng)用等引起的室性期前收縮。血液系統(tǒng)病人可出現(xiàn)出血傾向，可發(fā)生皮下粘膜齒齦及胃腸道出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生DIC。此外病人常伴有肺部、尿路感染。感染是急性腎衰的主要死亡原因之一。(2) 多尿期(diureticphase)病人經(jīng)過(guò)少尿期后，當(dāng)尿量增加到400

7、mml/日，即為多尿期開始。病人可出現(xiàn)進(jìn)行性尿量增多，排尿量可達(dá)30005000mml/天，甚至更多，但此期腎功能仍未充分恢復(fù)，極易發(fā)生低鈉、低鉀等癥狀。同時(shí)由于機(jī)體抵抗力低下易并發(fā)全身感染。(3) 恢復(fù)期(recoveryphase)尿量逐漸恢復(fù)正常，腎小球?yàn)V過(guò)功能、腎小管功能基本恢復(fù)正常，水電解質(zhì)紊亂得到糾正，氮質(zhì)血癥基本消失，但由于嚴(yán)重消耗及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，病人仍然極其衰弱。二、監(jiān)測(cè)與評(píng)估(monitorandassessment)1、24小時(shí)出入液量2、生化指標(biāo)檢測(cè)血肌酐每日升高44.288.4umlo/L血尿素氮每日升高3.610.7mmol/L血清鉀>5.5mmol/L血?dú)鉁胤治鎏?/p>

8、示代謝性酸中毒尿液檢查：腎性腎衰尿液檢查外觀多渾濁，蛋白質(zhì)粗大顆粒管型，有少許紅、白細(xì)胞，尿比重低V1.015,尿滲透濃度低于350mosm，尿鈉增高40mmol/L3、急性腎衰的治療要點(diǎn)少尿期治療重點(diǎn)以調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留并積極治療原發(fā)病，供給足夠營(yíng)養(yǎng)。(1) 減輕腎捐贈(zèng)害程度適應(yīng)于有發(fā)生ARF危險(xiǎn)的病人，一般在血容量得到恢復(fù)，休克得到糾正之后仍然少尿，利尿劑應(yīng)用可減少腎小管阻塞，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。常用利尿劑有速尿(furosemide)、利尿酸(ethacsynicacid)。(2) 控質(zhì)入水量急性腎衰少尿期病人多有體液潴留伴有水腫，高血壓以及低鈉血癥。故在未透析之前，嚴(yán)格

9、限制液體攝入盡量減少液體過(guò)多并發(fā)癥。(3) 糾正電解質(zhì)失衡高鉀血癥(hyperkalemia)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀濃度，高血鉀超過(guò)6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)民常變化時(shí)，應(yīng)迅速糾正，治療原則是減少分解代謝，忌用含鉀藥物，糾正酸中毒。在心電監(jiān)護(hù)下，予10%葡萄萄鈣10ml衡釋后緩慢靜注50%葡萄糖液50100L加普通胰島素612U靜滴 透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法。低鈉血癥(hyponatremia)常由于體液過(guò)多所致，一般無(wú)需處理，若血清鈉低于125mmol/L予3%5%氮化鈉液糾正。三、護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷(nursingquestion/nursingdiaguoses)體液過(guò)多(flui

10、dvolumeexcess)與腎功能不全水鈉潴留有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(alterednutrition)低于機(jī)體需要量，與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質(zhì)、透析、原發(fā)疾病因素有關(guān)。感染危險(xiǎn)(riskofinfection)與病人抵抗力下降有關(guān)皮膚完整性受損(impainedskinintegrity)與病人水腫及尿素霜刺激皮膚引起的搔癢癥有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)與措施(desiredoutcomeandinternentions)體液過(guò)多(fluidvolumeexcess)全身水腫減輕1、病情觀察(1) 病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。(2) 監(jiān)測(cè)病人神志生命體征，尿量，尿常規(guī)，腎功能。(3) 注意監(jiān)

11、測(cè)血電解質(zhì)的變化，如血鈉、血鉀、血鲺，血磷、ph值的變化。(4) 觀察有無(wú)頭暈、乏力、心悸、胸悶氣促，高血壓或急性左心衰的癥狀。(5) 注意有無(wú)水中毒或衡釋性低鈉血癥的癥狀，如頭痛，嗜睡，意識(shí)障礙，區(qū)濟(jì)失調(diào)，錯(cuò)迷等。2、維持病人的水平衡(1) 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每8小時(shí)總結(jié)一次出入量，24小時(shí)后再總結(jié)。同時(shí)每日稱量病人體重。(2) 嚴(yán)格控制24小時(shí)入液量。24小時(shí)入液量應(yīng)為顯性失水及不顯性失水之和減去內(nèi)生水量。顯性失水即前一日的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液、透析超濾量等。不顯性失水指從皮膚蒸發(fā)丟失的水分和呼吸中丟失的本分(12ml/kg/d)但應(yīng)該注意體溫、氣溫、濕度的影響。內(nèi)生水包括2

12、4小時(shí)體內(nèi)組織代謝食物氧化和補(bǔ)液中葡萄糖氧化所生成水的總和。(蛋白質(zhì)0.43ml/g脂肪1.07ml/g)，補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500l為基礎(chǔ)補(bǔ)液量加前一日的出液量。補(bǔ)液量合適的指標(biāo)：皮下無(wú)水腫或脫水征象每日體重不增加，若增加0.5kg/日或以上，提示補(bǔ)液過(guò)多。中心靜脈壓610cmho,若高于12cmho提示體液過(guò)多。22若出現(xiàn)心率快，高壓增高，呼吸加速而無(wú)感染征象，應(yīng)懷疑體液過(guò)多。在控制入水量過(guò)程中，若病人出現(xiàn)口渴，可用冰塊或糖果來(lái)緩解口渴，濕潤(rùn)口腔。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(alterednutrition)f合理飲食，提高肌體抵抗力。1、維持合理飲食原則上給予低鈉、低鉀、高熱量、高維生素及適量蛋白質(zhì)以供給

13、充足熱量，保持機(jī)體的正氮平衡所供給的熱量126188kj/(kg.d)。給予高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(占蛋白質(zhì)總量5075%),蛋白質(zhì)攝入量0.5g/(kg.d)并適量補(bǔ)充必需氨基酸，透析病人予高蛋白飲食1.01.2g/kgmol。2、對(duì)癥護(hù)理有惡心、嘔吐的病人，可給予少量多餐的飲食，改善食物的色香味，遵醫(yī)囑給予止吐劑。3、監(jiān)測(cè)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)改善狀況，如體重變化、血漿白蛋白及其他生化指標(biāo)。感染危險(xiǎn)(riskofinfection)f病人感染未發(fā)生感染是急性腎衰的主要死亡原因。常見(jiàn)于呼吸道、尿路血液、膽道、皮膚等部位的感染，同時(shí)金葡萄、腸球菌等引起院內(nèi)感染也見(jiàn)增多。在護(hù)理操作過(guò)程中，采取切實(shí)措施，以免感染發(fā)生。為病人每進(jìn)行一項(xiàng)操作前，必須先洗手。2、做好病室的清潔消毒工作。3、病情重食欲差的病人，協(xié)肋做好口腔護(hù)理。4、病情重食欲差的病人，協(xié)助做好口腔護(hù)理。5、由創(chuàng)傷引起的急