急性胃腸炎病歷

1、醫(yī)院住院病案內(nèi)科:床住院號(hào):姓名:性別:女病案號(hào):年齡:52歲婚況:已婚職業(yè):農(nóng)民出生地：XX民族:漢國(guó)籍:中國(guó)家庭住址或單位:郵編:402260入院時(shí)間:/8/301Am病史采集時(shí)間:/8/301Am病史陳述者:患者可靠程度:可靠發(fā)病季節(jié):處暑后問(wèn)診:主訴:腹痛，解黃色稀水樣大便30+分鐘。現(xiàn)病史:患者于入院前30分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛,解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐,糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)肩背部疼痛、無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)粘液膿血，無(wú)畏寒發(fā)熱、鼻塞、頭痛、肢體酸痛、反酸、噯氣，無(wú)里急后重、肛門(mén)灼熱、口渴、煩躁、神昏譫語(yǔ)?；颊呶醋魅魏沃委煟?/p>

2、上述癥狀無(wú)緩解?；颊邽榈玫皆\治，故來(lái)我院，門(mén)診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來(lái),精神食欲差,未進(jìn)食,睡眠差,小便正常，解黃色稀水樣大便6次,非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。既往史:既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,無(wú)外傷、手術(shù)史,無(wú)輸血史,無(wú)職業(yè)病史。頭顱五官、呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧無(wú)重大病史提供。過(guò)敏史:否認(rèn)藥物、食物、金屬等過(guò)敏。其她情況:生于本地,小學(xué)文化,農(nóng)民,未到過(guò)疫區(qū),未接觸過(guò)疫水,不吸煙、飲酒。無(wú)其它不良嗜好、23歲結(jié)婚,育一女一子,愛(ài)人及兒女均體健,月經(jīng)史14歲歲,家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查T(mén)3

3、6、。cP86次/分R26次/分BP128/80mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,步入病房,自動(dòng)體位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查體合作,對(duì)答切題。舌淡紅,苔厚膩,脈滑。全身皮膚溫度、濕度正常,彈性可,全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑、全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形,無(wú)包塊,無(wú)壓痛,鞏膜無(wú)黃染,結(jié)膜無(wú)充血,雙側(cè)瞳孔等大等圓居中,直徑約0.3cm,對(duì)光反射靈敏、雙耳聽(tīng)力正常,外耳道無(wú)溢液，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形,無(wú)鼻阻鼻扇,鼻腔通暢,無(wú)分泌物,副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛,口唇紅潤(rùn),咽無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟,頸靜脈無(wú)充盈,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形,肋間隙無(wú)增寬及變

4、窄,雙肺呼吸動(dòng)度一致,胸式呼吸為主,無(wú)胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感,語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱,叩診呈清音,肺下界與肝濁音界正常,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕羅音、心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1厘米處，未捫及震顫，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。未見(jiàn)異常周圍血管征、腹平，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波,全腹軟,中上腹、臍周壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾未捫及,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音1014次/分。脊柱四肢未見(jiàn)畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門(mén)直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出、輔助檢查:隨機(jī)血糖:7、3mmol/L;血分析示:WBC13°6X109/L,RBC

5、:3.95X1012/L，Hb:117g/L,HCT:345L/L;PLT:323X109/L,L:20、8%,M:4、9%,G:74.3%;大便常規(guī)+隱血示:黃色水樣便，鏡檢WBC0一2/HP未找到蟲(chóng)卵,隱血:陽(yáng)性;電解質(zhì):K+3、41mmo1/L,CL112mmol/Lo入院診斷:中醫(yī)診斷:泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷:急性胃腸炎首次病程記錄年8月30日10Am，女,52歲，農(nóng)民，因“腹痛，解黃色稀水樣大便30+分鐘。"于年8月30日1Am入院。病史特點(diǎn)如下:1、老年女性,起病急,病程短,有進(jìn)食不潔飲食史;2、于入院前30+分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便

6、，伴惡心、嘔吐,糞便內(nèi)有少量未消化食物,便后疼痛有所緩解,疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇,無(wú)肩背部疼痛、無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)粘液膿血，無(wú)其它不適。患者為得到診治，故來(lái)我院，門(mén)診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來(lái),精神食欲差,未進(jìn)食,睡眠差,小便正常，解黃色稀水樣大便6次，非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。3、查體:T36。5°c,P86次/分,R25次/分,BP120/8OmmHg,舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見(jiàn)異常、腹平，全腹軟,中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛,腸鳴音10-14次/分。生理反射存在，病理征未引出、4、輔助檢查:隨機(jī)血糖:7、3mmol/L;血分析示:WBC13、6X109/L

7、,RBC:3、95X1012/L，Hb:117g/L,HCT:345L/L;PLT:323X109/L，L:20.8%,M:4。9%,G:74.3%;大便常規(guī)+隱血示:黃色水樣便，鏡檢WBC0一2/HP未找到蟲(chóng)卵,隱血:陽(yáng)性;電解質(zhì):K+3。41mmol/L,CL-112mmol/L。綜上所述,入院診斷:中醫(yī)診斷:泄瀉食滯腸胃診斷依據(jù):因進(jìn)食不潔飲食而出現(xiàn)腹痛，惡心、嘔吐，不思飲食，大便稀溏，精神差。舌紅，苔膩，脈滑辯證分析:患者飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳導(dǎo)失常，故腹痛;宿食不化，則濁氣上逆，胃失與降，故惡心嘔吐，本病波及于脾，脾之運(yùn)化功能失職，故見(jiàn)不思飲食，精神差。舌苔、脈象為食滯腸胃

8、之征、鑒別診斷:痢疾:二者均表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，且病變部位均在腸間，但泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至泄出如水樣為主癥。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液為主癥。泄瀉亦可有腹痛，但多與腸鳴腹脹同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后即減;而痢疾之腹痛就是與里急后重同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后不減、二者不難分辨、西醫(yī)診斷:急性胃腸炎診斷依據(jù):老年女性，病程短,起病急，有進(jìn)食不潔飲食史。有中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐,糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解得臨床表現(xiàn)、查體:中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛,腸鳴音1014次/分。診療計(jì)劃:1、消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī);2、二級(jí)護(hù)理;3、中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯,

9、方用“保與丸"加減。山楂15g神曲15g木香15g萊菔子15g陳皮1515g雞內(nèi)金12g半夏15g茯苓1515g連翹12g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一劑,分三次口服、4、西醫(yī)以抗感染、抑酸及對(duì)癥治療、5、辨證施護(hù):易消化清潔飲食。年8月31日9Am某某科主任查房記錄今日某某科主任查房:患者訴腹痛明顯好轉(zhuǎn),仍惡心，未訴嘔吐、畏寒、發(fā)熱、反酸、噯氣，精神食欲可，解黃色稀大便3次/天，量約80g/次。小便正常。查體:T36、8oc,P86次/分,R21次/分,BP128/80mmHg,舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛,腸鳴音46次/分、某某科主任查

10、房后指出:病史無(wú)補(bǔ)充,我科診斷明確,診斷依據(jù)同意主管醫(yī)生;患者電解質(zhì)示氯偏高,囑患者低鹽飲食，少輸生理鹽水;急性胃腸炎多為沙門(mén)菌及志賀菌感染，我科治療有效，繼續(xù)目前治療。已遵照指示執(zhí)行。今日停生理鹽水改用糖水配甲氰咪呱，余治療不變。年9月1日6Pm出院記錄，女,52歲，農(nóng)民，于年8月30日1Am入院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，于年9月1日4Pm出院,共住院3天，住院號(hào):?；颊咭颉爸猩细拱槟氈芡?，解黃色稀水樣大便1天，加重半小時(shí)?！比朐??；颊哂谌朐呵?0+分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)肩背部疼痛、無(wú)

11、轉(zhuǎn)移，無(wú)粘液膿血，無(wú)其它不適?；颊邽榈玫皆\治，故來(lái)我院，門(mén)診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來(lái)，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6次,非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。查體:T36、5oc,P86次/分,R25次/分,BP120/80mmHg,舌紅，苔膩，脈滑、心肺未見(jiàn)異常。腹平，全腹軟,中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛,腸鳴音1014次/分。生理反射存在,病理征未引出。輔助檢查:隨機(jī)血糖:7、3mmol/L;血分析示:WBC13O6X109/L,RBC:3O95X1012/L，Hb:117/LHCT:345L/L;PLT:323X109/L,L:20&#

12、176;8%,M:4、9%,G:74。3%;大便常規(guī)+隱血示:黃色水樣便，鏡檢WBC0一2/HP未找到蟲(chóng)卵,隱血:陽(yáng)性;電解質(zhì):K+3、41mmol/L,CL-112mmol/L。入院診斷:中醫(yī)診斷:泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷:急性胃腸炎入院后中醫(yī)據(jù)四診,辨證為腹痛之食滯胃腸,中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯,方用“保與丸”加減;西醫(yī)經(jīng)抗感染、抑酸及對(duì)癥治療。出院時(shí)患者訴惡心較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，未訴腹痛、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、反酸、曖氣及其它不適，精神食欲可，解黃色稀大便1次/天，量約80g/次。小便正常。查體:T36。5oc,P86次/分,R21次/分,BP124/80mmHg,心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，中上腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音36次/分、患者病情明顯好轉(zhuǎn)，于今日自動(dòng)出院。出院診斷:中醫(yī)診斷:腹痛食滯腸胃西醫(yī)診斷:急性胃腸炎出院醫(yī)囑:清淡清潔飲食。僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究;不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notformercialuse。NurfurdenpersonlichenfurStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwen