急性上消化道出血急診診治流程

1、急性上消化道出血急診診治流程概述急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。臨床工作中大多數(shù)（80%90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見(jiàn)的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（20%50%）、胃十二指腸糜爛（8%15%）、糜爛性食管炎（5%15%）、賁門(mén)黏膜撕裂（8%15%）、動(dòng)靜脈畸形/移植動(dòng)靜脈內(nèi)痿（GAVE）（5%）,其他原因有Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等。成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為100/10萬(wàn)180/10萬(wàn)，大多數(shù)急性上消化道出血患者，尤其是大量出

2、血患者首診于急診科。上消化道出血患者多以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀來(lái)急診科就診。如不及時(shí)診治，有可能危及生命。因此，對(duì)上消化道出血患者必須進(jìn)行正確、迅速、規(guī)范的診斷和治療。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)組織部分急診科和消化科專(zhuān)家，參照國(guó)內(nèi)外最新指南、進(jìn)展及臨床實(shí)踐，結(jié)合我國(guó)的具體情況及急診工作特點(diǎn)，就急性上消化道出血的急診診治進(jìn)行研討對(duì)2011年急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行修訂，達(dá)成了下述共識(shí)。此共識(shí)的重點(diǎn)是針對(duì)上消化道出血患者的病情評(píng)估、穩(wěn)定循環(huán)和初始的藥物止血治療。專(zhuān)家們推薦使用本共識(shí)中的流程（見(jiàn)圖1）對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理。圖1

3、急性上消化道出血急診診治流程本共識(shí)未涵蓋急性上消化道出血診斷和治療中的所有臨床問(wèn)題，只是為急診醫(yī)師提供一個(gè)原則性的意見(jiàn)和適合大多數(shù)情況的診療方案。本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不能代替臨床醫(yī)師的個(gè)性化判斷。2 急性上消化道出血的分類(lèi)根據(jù)出血速度及病情輕重，臨床上分為以下兩種：2.1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對(duì)癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療。2.2 危險(xiǎn)性急性上消化道出血在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類(lèi)危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為15%20%。根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室和內(nèi)鏡檢查指標(biāo)進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，將出血

4、患者分為高危和低危。這種早期危險(xiǎn)分層有助于對(duì)患者在最初72h內(nèi)早期干預(yù)和密切監(jiān)測(cè)后獲益，以及患者在內(nèi)鏡診治后可安全出院。危險(xiǎn)性上消化道出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見(jiàn)紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動(dòng)過(guò)速、血紅蛋白進(jìn)行性下降或V80g/L。臨床上常見(jiàn)的危險(xiǎn)性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴(yán)重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出血后對(duì)低血紅蛋白耐受差的患者。此外，還見(jiàn)于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙（INR1.5）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.2.1

5、 常見(jiàn)病因2.2.1.1 急性消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。當(dāng)潰瘍累及較大血管、血管硬度較高或并發(fā)凝血功能障礙時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)大量出血。2.2.1.2 EGVB是由曲張靜脈壁張力超過(guò)一定限度后發(fā)生破裂造成的，是上消化道出血致死率最高的病因。2.2.1.3 惡性腫瘤出血主要是上消化道腫瘤局部缺血壞死，或侵犯大血管所致。研究顯示，腫瘤性出血占全部上消化道出血的5%。79%腫瘤患者的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為出血，其中75%在出血時(shí)已有轉(zhuǎn)移病灶。2.2.1.4 合并凝血功能障礙的出血是急性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。藥物：抗凝藥物、抗血小板藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥等；血液?。貉巡　籽?、惡性組織

6、細(xì)胞增多癥、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；其他可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙的疾病：肝功能障礙、腎功能障礙、敗血癥、流行性出血熱等。2.2.1.5 慢性肝病出血慢性肝病患者肝臟合成凝血因子、肝功能異常至維生素K依賴(lài)相關(guān)因子缺乏和代謝纖溶酶原的能力減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙，加重了出血治療的難度。出現(xiàn)腹水的患者若出血得不到及時(shí)處理，容易出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎、呼吸衰竭，由急性腎小管壞死、低灌注或肝腎綜合征導(dǎo)致的腎功能障礙，使肝功能進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)肝性腦病。2.2.2 臨床表現(xiàn)2.2.2.1 大量嘔血與黑便嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊。如果出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，應(yīng)注意

7、與下消化道出血鑒別。2.2.2.2 失血性周?chē)瓑乃ソ甙Y狀出血量400ml時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥狀；700ml時(shí)上述癥狀顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量1000ml時(shí)可產(chǎn)生休克。2.2.2.3 氮質(zhì)血癥血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收腸源性氮質(zhì)血癥；出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降一腎前性氮質(zhì)血癥；持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭一腎性氮質(zhì)血癥。2.2.2.4發(fā)熱體溫多在38.51以下，可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。2.2.2.5 血象變化紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容初期可無(wú)變化，數(shù)小時(shí)后可持續(xù)降低。3 急診臨床處置3.

8、1 緊急評(píng)估對(duì)以典型的嘔血、黑便或血便等表現(xiàn)就診的患者，容易做出急性上消化道出血的診斷。而對(duì)以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，特別是伴有血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、面色蒼白及有無(wú)法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應(yīng)積極明確或排除上消化道出血的可能性。對(duì)意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及的患者應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇。3.1.1 意識(shí)判斷首先判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)障礙既是急性失血嚴(yán)重程度的重要表現(xiàn)之一，也是患者嘔吐誤吸、導(dǎo)致窒息死亡和墜積性肺炎的重要原因。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）可以對(duì)患者的意識(shí)情況作出判斷。GCS評(píng)分V8分表示患者昏迷，應(yīng)當(dāng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施。3

9、.1.2 氣道評(píng)估（airway，A）評(píng)估患者氣道是否通暢，如存在任何原因的氣道阻塞時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取必要的措施，保持其開(kāi)放。3.1.3 呼吸評(píng)估（breathing，B）評(píng)估患者的呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降）等。如患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，特別是當(dāng)使用高流量吸氧仍不能緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施人工通氣支持。對(duì)于伴有意識(shí)障礙的上消化道出血患者，因無(wú)創(chuàng)通氣增加誤吸的危險(xiǎn)，不提倡應(yīng)用。3.1.4 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)疑有上消化道出血的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，借以估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀

10、態(tài)是否穩(wěn)定。出現(xiàn)下述表現(xiàn)提示患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)立即收入搶救室開(kāi)始液體復(fù)蘇：心率100次/min，收縮壓V90mmHg(或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降30mmHg),四肢末梢冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)，以及持續(xù)的嘔血或便血。3.2 緊急處置對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“OMI”，即：吸氧(oxygen,0)、監(jiān)護(hù)(monitoring,M)和建立靜脈通路(intravenous,I)的處理。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對(duì)嚴(yán)重出血的患者,應(yīng)當(dāng)開(kāi)放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路,必要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管

11、,并積極配血,開(kāi)始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管,記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床,意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗,對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助,但對(duì)肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血°EGVB的治療：限制性液體復(fù)蘇策略；血紅蛋白V70g/L是輸注濃縮紅細(xì)胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)情況和出血情況；EGVB患者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合治療5d；入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡（12h內(nèi)）檢查；對(duì)

12、治療失敗的高危患者，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)一體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）或使用自膨式支架；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。3.2.1 容量復(fù)蘇常用的復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。無(wú)論是否可以立即得到血液制品或膠體液，通常主張先輸入晶體液。合并感染的患者應(yīng)禁用或慎用人工膠體。在沒(méi)有控制消化道出血情況下，應(yīng)早期使用血液制品。3.2.2 輸血大出血時(shí)，患者的血紅蛋白大量丟失，血液攜氧能力下降導(dǎo)致組織缺氧。這時(shí)單純補(bǔ)充晶體液或人工膠體液不能代替血液。因此，在病情危重、危急時(shí)，輸液、輸血應(yīng)當(dāng)相繼或同時(shí)進(jìn)行。多數(shù)上消化道出血的患者并不需要輸入血液制品，但是存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸血：收縮壓V

13、90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg；血紅蛋白V70g/L；血細(xì)胞比容V25%；心率120次/min。需要注意的是，不宜單獨(dú)輸血而不輸晶體液或膠體液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)單獨(dú)輸血并不能有效地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每輸600ml血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液。需要基于全面的臨床狀況決定是否輸血，要有輸血過(guò)多與輸血不足同樣有害的意識(shí)。對(duì)活動(dòng)性出血和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不要輸注血小板；對(duì)活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)V50X109/L的患者輸注血小板；對(duì)纖維蛋白原濃度Vlg/L或活化部分凝血酶原時(shí)間（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比）1

14、.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿。3.2.3 限制性液體復(fù)蘇對(duì)于門(mén)脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血。在液體復(fù)蘇過(guò)程中，要避免僅用生理鹽水?dāng)U容，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。必要時(shí)根據(jù)患者具體情況補(bǔ)充新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，引起急性肺水腫。對(duì)急性大量出血患者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。3.2.4 血容量充足的判定及輸血目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇及輸血治療需要達(dá)到以下目標(biāo)：收縮壓90120mmHg；脈搏V100次/min；尿量40ml/h；血Na

15、+V140mmol/L;意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)；無(wú)顯著脫水貌。對(duì)大量失血的患者輸血達(dá)到血紅蛋白80g/L,血細(xì)胞比容25%30%為宜，不可過(guò)度，以免誘發(fā)再出血。血乳酸鹽是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一，血乳酸鹽水平與嚴(yán)重休克患者的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，不僅可作為判斷休克嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，而且還可用于觀察復(fù)蘇的效果，血乳酸恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。3.2.5 血管活性藥物的使用在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。血管活性藥物的使用方法參見(jiàn)相關(guān)指南。4 二次評(píng)估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)

16、蘇和藥物治療開(kāi)始后，或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估全面評(píng)估。預(yù)后評(píng)估的內(nèi)容主要包括：病史、全面查體和實(shí)驗(yàn)室檢查等。通過(guò)此次評(píng)估，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無(wú)活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷。4.1 病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史有助于對(duì)出血病因作出初步判斷。應(yīng)注意以下情況：既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀；出血的特點(diǎn)；既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物；對(duì)消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，如阿司匹林、氯吡格雷等；抗凝藥物的使用情況；生活習(xí)慣；并發(fā)癥；其他相關(guān)病史等。4.2 全面查體在進(jìn)行全面查體時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)注意下列情況：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)心動(dòng)過(guò)速、脈

17、搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變；腹部查體一一腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音等；慢性肝臟疾病或門(mén)脈高壓的體征一一肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；直腸指診直腸肛周情況及是否有血便或黑便。4.3 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查4.3.1 血細(xì)胞分析通常急性大量出血后患者均有失血性貧血，但在出血早期，患者血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)顯著變化；上消化道大量出血25h,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高達(dá)到（1020）X109/L，血止后23d可恢復(fù)正常。但伴有脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。4.3.2 肝功能能夠幫助評(píng)估患者的病情和預(yù)

18、后。4.3.3 腎臟功能和電解質(zhì)上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥。血尿素氮常于出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升2448h達(dá)高峰，34d后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，同時(shí)伴有尿素氮居高不下則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能障礙的可能。電解質(zhì)檢查有助于病情判斷。4.3.4 凝血功能判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素。4.3.5 血型即使病情穩(wěn)定的急性上消化道出血患者也應(yīng)當(dāng)建議測(cè)定血型，以備不時(shí)之需。4.3.6 心電圖能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引起的低血壓，也可以幫助診斷由于低血紅蛋白而

19、誘發(fā)的急性冠脈綜合征。4.3.7 胸片除外肺炎（特別是誤吸引起的吸入性肺炎）、肺水腫。4.3.8 腹部超聲明確肝、膽、脾等臟器情況。4.4 病情嚴(yán)重程度的評(píng)估急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)，但真實(shí)的失血量在臨床上卻難以確定?；颊邍I吐物中常?；煊形竷?nèi)容物，黑便中除了血液還有糞質(zhì)，另外每個(gè)消化道出血患者都會(huì)有部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷真實(shí)失血量。休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一，它根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變來(lái)判斷失血量。4.5 是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色

20、轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)顯著改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。5 急診臨床治療5.1急診對(duì)上消化道出血的診治特點(diǎn)判斷患者的生命狀態(tài)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，穩(wěn)定和恢復(fù)患者生命體征。5.2 基礎(chǔ)治療藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段。對(duì)病情危重，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支?/p>

21、和容量復(fù)蘇的同時(shí)，可以采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”。嚴(yán)重的急性上消化道出血的聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于大多數(shù)患者這一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管升壓素+抗生素，明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。5.3 治療藥物5.3.1抑酸藥物抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)pH4每天達(dá)到8h以上，pH6每天達(dá)到20h以上。抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，還可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，同時(shí)治療消化性潰瘍。在明確病因前，推薦靜脈使用質(zhì)子泵抑

22、制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。質(zhì)子泵抑制劑的止血機(jī)制：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子III的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH6,是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的pH值。在各種質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥物。大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。使用方法：埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入或滴注。常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑治療：埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次。質(zhì)子泵抑制劑針劑還有泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉

23、唑等，都是有效的抑酸止血藥物。常用的h2受體拮抗劑針劑有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法為：20mg+生理鹽水20ml靜脈推注，2次/d；雷尼替丁的使用方法為：50mg/次，稀釋后緩慢靜脈推注(超過(guò)lOmin),每68h給藥1次。5.3.2止凝血治療對(duì)血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療；對(duì)血友病患者，首先輸注凝血因子，同時(shí)應(yīng)用用質(zhì)子泵抑制劑；對(duì)凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn)：輸注新鮮冰凍血漿；首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；血栓彈力圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血。凝血功能障礙患者的止血治療規(guī)范：新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)治療糾正后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(

24、INR)在1.52.5,可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查治療。輸血的閾值仍存在較大爭(zhēng)議，但較一般指南中推薦指征有所放寬。對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K,為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100200ml）。在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中預(yù)防性應(yīng)用抗生素顯著減少細(xì)菌感染，減少全因死亡率、細(xì)菌感染死亡率、再出血事件和住院事件。5.3.3 生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門(mén)靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類(lèi)激

25、素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療。使用生長(zhǎng)抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。同時(shí)，使用此類(lèi)藥物可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長(zhǎng)抑素靜脈注射后在1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以250ug/h靜脈泵入（或滴注），療程5d。對(duì)于高?；颊?，選擇高劑量（500ug/h）生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、控制出血和提高存活率方面均優(yōu)于常

26、規(guī)劑量。對(duì)難以控制的急性上消化道出血可根據(jù)病情重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。奧曲肽是人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30min血漿濃度可達(dá)到高峰，消除半衰期為100min,靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為10min和90min。使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50ug,繼以2550ug/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程5do伐普肽是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物。使用方法：50ug靜脈推注后，以50ug/h維持。5.3.4 抗菌藥物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可

27、減少早期再出血及感染，提高生存率。5.3.5 血管升壓素及其類(lèi)似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。臨床上多聯(lián)合硝酸酯類(lèi)藥物減輕其副作用。但在治療急性上消化道大出血時(shí)，應(yīng)用垂體后葉素和血管升壓素聯(lián)合硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)仍高于單獨(dú)使用特利加壓素。為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)應(yīng)用高劑量血管升壓素的時(shí)間限定不應(yīng)超過(guò)24h。垂體后葉素用法同血管升壓素：0.20.4U/min持續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8U/min；治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者

28、的心血管疾病情況以及對(duì)藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類(lèi)藥物，并保證收縮壓90mmHg。特利加壓素是合成的血管升壓素類(lèi)似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門(mén)靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為：2mg/4h,出血停止后可改為2次/d,1mg/次，一般維持5d,以預(yù)防早期再出血。5.4 三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血，但復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣管阻塞等并發(fā)癥，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，根據(jù)病情824h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，若仍無(wú)出血即可拔管。5.5 急診內(nèi)鏡檢查和治療內(nèi)鏡

29、檢查在上消化道出血的診斷、危險(xiǎn)分層及治療中有重要作用。盡管專(zhuān)家們一致認(rèn)為對(duì)急性上消化道大出血的患者應(yīng)當(dāng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，而且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式，但是由于各個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行方式和條件不同能夠完成急診內(nèi)鏡檢查的時(shí)間尚不能完全統(tǒng)一。內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參考消化專(zhuān)業(yè)有關(guān)指南。對(duì)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療。對(duì)內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)：相對(duì)12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者。在出血24h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定后，無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查

30、。對(duì)有高危征象的患者，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胃鏡檢查有活動(dòng)性出血，潰瘍大小2cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸后壁，血紅蛋白V100g/L，需要輸血。5.6 介入治療急性大出血無(wú)法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療。臨床推薦等待介入治療期間可采用藥物止血，持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率。選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動(dòng)脈和

31、毛細(xì)血管收縮，進(jìn)而使出血停止。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。介入治療包括選擇性血管造影及栓塞（TAE）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：主要適用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血。其特點(diǎn)為：能在短期內(nèi)顯著降低門(mén)靜脈壓，與外科門(mén)體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門(mén)靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%99%，但遠(yuǎn)期（21年）療效不確定。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞。5.7 外科手術(shù)治療盡管有以上多種治療措施，但是仍有約20%的患者出血不能控制