加拿大雙相障礙治療指南CANMET解讀PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1加拿大雙相障礙治療指南加拿大雙相障礙治療指南CANMET解讀解讀證據(jù)水平與治療建議第1部分第2部分雙相躁狂急性期治療第3部分雙相抑郁急性期治療第4部分第5部分第6部分雙相障礙的維持治療雙相II型障礙急性期和維持治療安全性和監(jiān)測第1頁/共38頁證據(jù)水平和治療建議加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (CANMAT)和國際雙相障礙學(xué)會 (ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進(jìn)行更新： 2013年更新國際雙相障礙學(xué)會2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Mac

2、queen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第2頁/共38頁薈萃分析或重復(fù)雙盲(DB), 包含一個(gè)安慰劑組的隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT)1級證據(jù)至少一項(xiàng)DB-RCT, 包含安慰劑或活性藥物對照組2級證據(jù)前瞻性非對照試驗(yàn), 包含有10個(gè)或更多的受試者3級證據(jù)軼事報(bào)道或?qū)＜乙庖?級證據(jù)證據(jù)水平和治療建

3、議1級和2級 的證據(jù)+臨床支持, 用于療效和安全性評價(jià)一線3級或以上的證據(jù)+臨床支持, 用于療效和安全性評價(jià)4級或以上證據(jù)+臨床支持, 用于療效和安全性評價(jià)1級或2級據(jù)據(jù), 但缺乏療效不推薦二線三線Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)推薦治療第3頁/共38頁新建議疾病分期新的一線治療建議新的二線治療建議新的三線治療建議躁狂急性期阿塞那平單獨(dú)治療或輔助鋰制劑、雙丙戊酸鈉、帕利哌酮ER、雙丙戊酸鈉ER進(jìn)行治療氟哌啶醇 卡利拉嗪雙相 I 型抑郁魯拉西酮、拉莫三嗪+ 鋰制劑或雙丙戊酸鈉、魯拉西酮+ 鋰制劑或雙丙戊酸鈉E

4、CT、喹硫平+ 拉莫三嗪雙相 II 型抑郁喹硫平XR喹硫平 + 拉莫三嗪、ECT輔助治療、NAC輔助治療、T3輔助治療第4頁/共38頁雙相躁狂急性期治療加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (CANMAT)和國際雙相障礙學(xué)會 (ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進(jìn)行更新： 2013年更新國際雙相障礙學(xué)會2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Mil

5、ev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第5頁/共38頁雙相躁狂急性期治療：2013年有哪些更新？ER = 緩釋制劑新增一線治療建議單獨(dú)治療: 阿塞那平、帕利哌酮ER、雙丙戊酸鈉ER輔助治療: 阿塞那平Y(jié)atham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第6頁/共38頁躁狂性發(fā)作的藥物治療評估安全性/功能確定治療方案D/C抗抑郁藥物找出醫(yī)學(xué)原因

6、D/C咖啡因、酒精和非法物質(zhì)行為策略/節(jié)律, 心理健康教育步驟1審查一般原則, 并評估用藥情況 步驟2開始/優(yōu)化, 確認(rèn)依從性步驟3增加或更換治療Li或DVP非典型抗精神病藥2藥聯(lián)合使用(鋰制劑或DVP + AAP)增加或換用AAP增加或換用鋰制劑或DVP以其他一線藥物更換其中一種或所有藥物考慮增加或換用二線、三線藥物或ECT以其他一線藥物更換其中一種或所有藥物步驟4增加或更換治療無療效不采用藥物治療或一線藥物治療無療效+步驟5增加新的或?qū)嶒?yàn)性藥物無療效考慮增加新的或?qū)嶒?yàn)性藥物采用一線藥物治療開始使用Li、DVP、AAP或2藥聯(lián)合使用治療D/C = 中斷; Li = 鋰制劑; DVP =雙丙戊

7、酸鈉; AAP = 非典型抗精神病藥; ECT: 電休克療法; 新的/實(shí)驗(yàn)性藥物: 佐替平、左乙拉西坦、苯妥因、美西律、 歐米珈-3脂肪酸、降鈣素、快速色氨酸耗損、別嘌呤醇、 氨磺必利、葉酸、 美金剛Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第7頁/共38頁*如果發(fā)生代謝副作用，則使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測目前尚未上市銷售ECT = 電休克療法; XR或ER = 緩釋制劑Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第8頁/共38頁雙相抑郁急性期治療加拿大心境和焦慮治療

8、指導(dǎo)組 (CANMAT)和國際雙相障礙學(xué)會 (ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進(jìn)行更新： 2013年更新國際雙相障礙學(xué)會2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipo

9、lar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第9頁/共38頁SSRI = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第10頁/共38頁雙相I型抑郁的治療程序DVP =雙丙戊酸鈉; OLZ = 奧氮平;RIS = 利培酮; ARI = 阿立哌唑; ZIP = 齊拉西酮;SSRI = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑;BUP = 安非他酮; Li = 鋰制劑; LAM = 拉莫三嗪 ; QUE = 喹硫平; ECT = 電休克療法評估安全性/功能行為策略/節(jié)律 心理健康教育步驟1審查一般

10、原則, 并評估用藥情況 步驟2開始/優(yōu)化, 確認(rèn)依從性LiOLZ+SSRI*Li+DVP增加SSRI*/BUP或 增加/換用Li、LAM或QUE增加 SSRI*/BUP或以LAM或QUE替換Li或DVP以其他一線或二線藥物替換其中一種或所有藥物步驟3增加或更換治療 Li或DVP+SSRI*/BUP增加SSRI*/BUP或 增加/換用LAM或 QUE換用QUE、QUE+SSRI*、Li、Li + SSRI*/BUP或LAMaLAM增加/換用Li 或QUE治療無療效步驟4增加或更換治療無療效+以QUE或OLZ替換Li或DVP 或以LAM替換SSRI*/BUPb采用一線藥物治療步驟5增加或更換治療考

11、慮ECT、三線藥物和新的/實(shí)驗(yàn)性藥物治療無療效采用DVP治療QUE增加SSRI、Li或LAM或換用Li、LAM或 OLZ+SSRI*增加SSRI*、Li或LAM或換用 Li, LAM或 QUE不采用藥物治療*帕羅西汀除外a或者以另外一種SSRI替換當(dāng)前SSRIb或者以另外一種SSRI或 BUP替換當(dāng)前SSRI或BUP采用OLZ、RIS、ARI或ZIP治療新的/實(shí)驗(yàn)性藥物: 普拉克索輔助治療、二十碳五烯酸(EPA)、利魯唑, 托吡酯、乙酰半胱氨酸(NAC)、氯胺酮、阿莫非尼、時(shí)間療法Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第

12、11頁/共38頁*在某些情況下可以作為一線或二線藥物使用; 帕羅西汀除外SSRI = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑;MAOI = 單胺氧化酶抑制劑; ECT = 電休克療法; AAP = 非典型抗精神病藥物; TCA = 三環(huán)類抗抑郁藥不推薦加巴噴丁、阿立哌唑、Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第12頁/共38頁第13頁/共38頁抗抑郁藥在雙相抑郁患者治療中的作用如何？(n=15 RCT) 7nAD較安慰劑具有很強(qiáng)的優(yōu)效性趨勢(p=0.06)nAD與顯著性的躁狂轉(zhuǎn)變風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)n目前大多數(shù)陰性結(jié)果的雙相抑郁AD研究中，采

13、用的是帕羅西汀6,8,91. Baldessarini et al. Psychiatr Serv 2007;58:85-91; 2. Schaffer et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1785-92; 3. Brown et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1025-33; 4. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-88; 5. Sachs et al. N Engl J Med 2007;356:1711-22; 6. Shelton et al. J Clin Psych

14、iatry 2004;65:1715-9;7. Sidor et al. J Clin Psychiatry 2011;72:156-67; 8. McElroy et al. J Clin Psychiatry 2010;71:163-74; 9. Nemeroff et al. Am J Psychiatry 2001;158:906-12AD= 抗抑郁藥; RCT = 隨機(jī)對照試驗(yàn)第14頁/共38頁結(jié)論和建議SSRI = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑; TCA: 三環(huán)類抗抑郁藥Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44

15、第15頁/共38頁雙相障礙的維持治療加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (CANMAT)和國際雙相障礙學(xué)會 (ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進(jìn)行更新： 2013年更新國際雙相障礙學(xué)會更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha

16、K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第16頁/共38頁雙相障礙的維持治療：2013年有哪些更新？Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44新增三線治療建議單獨(dú)治療:阿塞那平輔助治療:阿塞那平第17頁/共38頁雙 相 障 礙 的 維 持 治 療 ：依 從 性1. Devulapalli et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:5-14; 2. Sajatovic et al. Compr Psychiatry 2009;5

17、0:100-7;3. Gonzalez-Pinto et al. Pharmacopsychiatry 2010;43:263-70; 4. Hou et al. European psychiatry 2010;25:216-9;5. Lang et al. J Med Econ 2011;14:217-26; 6. Bates et al. PCC J Clin Psychiatry 2010;12; 7. Gianfrancesco et al. Annals Clin Psychiatry 2009;21:3-16與以下呈正相關(guān):對用藥的高滿意度單獨(dú)治療學(xué)歷復(fù)發(fā)恐懼感與以下呈負(fù)相關(guān):疾

18、病因素物質(zhì)濫用既往住院治療精神病癥狀疾病洞察力下降用藥因素副作用每日獲益不明顯每日用藥程序困難患者態(tài)度不認(rèn)為有用藥必要對用藥態(tài)度消極感覺外貌變化明顯感覺生活目標(biāo)受到干擾第18頁/共38頁雙相障礙的維持治療：依從性1. Lang et al. J Med Econ 2011;14:217-26; 2. Gutierrez-Rojas L et al. J Affect Disord 2010;127:77-83;3. Bagalman E et al. J Occup Environ Med 2010;52:478-85; 4. Lage et al. Ann Gen Psychiatry 20

19、09;8:7; 5. Hassan et al. AJHP 2009;66:358-65第19頁/共38頁緩解和復(fù)發(fā)的預(yù)測因素1. Dikeos et al. World J Biol Psychiatry 2010;11:667-76; 2. Haro et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:287-93;3. Gao et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:23-38; 4. Pfennig et al. Bipolar Disord 2010;12:390-6癥狀緩解和恢復(fù)的預(yù)測因素1,2白種人既往躁狂發(fā)作史良好的社

20、會功能*門診治療對生活無所謂滿意或不滿意疾病非穩(wěn)定/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測因素3,4近期物質(zhì)濫用障礙史 早期語言虐待史女性首次抑郁發(fā)作較晚非典型特征 (心境不一致的精神病癥狀)發(fā)作間殘留癥狀快速循環(huán)* 不工作或社交損害, 單獨(dú)生活或與家人一起生活第20頁/共38頁不推薦加巴噴丁、托吡酯或 抗抑郁藥、氟哌噻噸輔助治療*在預(yù)防躁狂時(shí)療效有限如果發(fā)生代謝副作用，則使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測主要用來預(yù)防躁狂LAI = 長效注射劑; ECT = 電休克療法二線三線一線Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第21頁/共38頁雙相II型障礙加拿大心

21、境和焦慮治療指導(dǎo)組 (CANMAT)和國際雙相障礙學(xué)會 (ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進(jìn)行更新： 2013年更新國際雙相障礙學(xué)會2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk

22、M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第22頁/共38頁二線三線一線ECT: 電休克療法; NAC: N-乙酰半胱氨酸; T3:三碘甲狀腺氨酸Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第23頁/共38頁不推薦加巴噴丁AAP: 非典型抗精神病藥物; ECT = 電休克療法二線三線一線雙相II型障礙的維持治療Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第24頁/共38頁第25頁/共38頁雙相 II型患者是否會產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙？

23、1. Bora et al. Acta Psychiatr Scand 2011;123:165-74BD: 雙相障礙第26頁/共38頁第27頁/共38頁抑郁發(fā)作的臨床特征是否會為雙相 II型患者治療決策提供更多信息？又少n臨床經(jīng)驗(yàn)和MDD研究表明可能需要抗精神病藥治療n單獨(dú)治療 (比如, 喹硫平)或與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療1. Goldberg et al. Am J Psychiatry 2009;166:173-81; 2. Mazzarini et al. J Affect Disord 2010;126:55-60BD: 雙相障礙; MDD: 重度抑郁癥第28頁/共38頁雙相譜系障礙 (

24、BSD)*1.Alloy et al. J Abnorm Psychol 2012;121:16-272.DSMV.org*DSM-5指的是那些“未分類的雙相疾病 (BD-NES)” BD: 雙相障礙; BSD: 雙相譜系障礙第29頁/共38頁雙相譜系障礙 (BSD)*1. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51;2. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-52; 3. Angst et al. Am J Psychiatry 2010;167:1194-201* D

25、SM-5指的是那些“未分類的雙相疾病 (BD-NES)” *終生出現(xiàn) 1 種輕躁狂癥狀MDE: 重度抑郁發(fā)作; BD: 雙相障礙第30頁/共38頁雙相譜系障礙 (BSD)*n家族病史n心境障礙研究主要亟待解決的問題:n闡明BSD的性質(zhì)，并確定BSD的最佳治療方案，因?yàn)樵诤芏郙DD患者中也可能存在閾下雙相性狀況*DSM-5指的是那些“未分類的雙相疾病 (BD-NES)” BSD: 雙相譜系障礙; MDD: 重度抑郁癥Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第31頁/共38頁安全性和監(jiān)測加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (CANMAT)和國際雙相障礙學(xué)會 (ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進(jìn)行更新： 2013年更新國際雙相障礙學(xué)會2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharm