居民健康檔案管理服務(wù)流程

1、一、居民健康檔案管理服務(wù)流程（一）確定建檔對象流程圖服務(wù)對象分類J確定建檔對象到機構(gòu)接受服務(wù)者區(qū)常住么？/J您是在本轄r復(fù)診:首診06歲兒童新生兒訪視您的健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）？十已經(jīng)建檔.、嗎?“您建立過健康檔案調(diào)取服務(wù)對象的健康檔案尚未建檔.1您愿意建立健康檔案嗎？（解釋康檔案作用）還不想建立更新檔案內(nèi)容預(yù)約建檔1轄區(qū)重點管理人群65歲及以上老年人慢性病患者重性精神疾病患者-孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視入戶服務(wù)等攜帶相關(guān)材料做好建檔準(zhǔn)備.一人尸前責(zé)任人員檢查受訪者是否"建立了健康檔案,即時建檔建立健康檔案發(fā)放健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)更新檔案內(nèi)容

2、（二）居民健康檔案管理流程圖居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用和維護(hù)填寫個人基卜本信息表填寫表體檢表填寫總目關(guān)服務(wù)記錄表填寫檔案封面核查*歸檔保存發(fā)放健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）.06兒童核查填寫內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性一般人群就診者重性精神疾病患者詢問病情，并填寫接診記錄病報卡流電子健康檔案數(shù)據(jù)庫（檔案袋）傳染病患者復(fù)診或隨重點管理人群國老年人慢性病患者填寫相關(guān)重點人群管理記錄表必要時更新個人基本信息是否需要轉(zhuǎn)填寫轉(zhuǎn)、會診記錄表會診到機構(gòu)就診者或隨訪者出示居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡），調(diào)取就診者健康檔案。入戶服務(wù)或隨訪重點管理人群由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取管理對象健康檔案。預(yù)約：轄區(qū)部5歲及以上常

3、住居民1.進(jìn)行體格檢查詢問慢性疾病常見癥狀健康狀態(tài)自評生活自理能力評估測量身高、體重、血壓等口腔、視力、聽力和活動能力的粗測判斷2.輔助檢查檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖心電圖、肝功能、腎功臺匕3.詢問生活方式和健康）況 吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食所患疾病 治療情況 目前用藥情況/X根據(jù)評估結(jié)畫、進(jìn)行分類處理7既往確診高血壓或糖尿病等疾病事存在危險因素.無異常發(fā)現(xiàn)納入相應(yīng)疾病+管理一進(jìn)行有針對住健康教育，定一期復(fù)查1 .告知健康體楂結(jié)果2 .進(jìn)行健康指導(dǎo),生活方式 疫苗接種 骨質(zhì)疏松預(yù)防 預(yù)防意外傷害3.告知下次健康管理服務(wù)時間七、慢病管理流程（一）高血壓患者健康管理服務(wù)流程1.高血壓篩查流程圖

4、轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若高于正常，即收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg有必要時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況2.高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者1 .測量血壓2 .評估是否存在危急情況： 收縮壓梟180mmHg 舒張壓梟110mmHg 意識改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊、眼痛 心悸、胸悶 喘憋不能平臥 心前區(qū)疼痛 血壓高于正

5、常的妊娠期或哺乳期婦女評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀評估并記錄最近一次各項輔助檢查結(jié)果測量體重、心率，計算BMI評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等評估患者服藥情況估果行類評結(jié)進(jìn)分有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況血壓控制滿意即收縮壓<140mmHgp張壓<90mm口覺藥物不良反,_t按期隨訪應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重初次出現(xiàn)血壓控制不滿意fP收縮壓>140mmHg（或）舒張壓s90mmHg；同或有一藥物不良反應(yīng) 連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意 連續(xù)2次隨訪藥物不良反叵沒有改善 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重調(diào)整藥物，2

6、周時隨訪建議轉(zhuǎn)診，綢內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診憎一況告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診進(jìn)行針對性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查1,測量血糖、血壓2.評估是否存在危急情況：血糖>16,7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收縮壓。180mmHc和/或舒張壓>110mmHg有意識或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速體溫超過39攝氏視力模糊、眼痛)*評估上次就診到此次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項輔助檢查結(jié)果測量體重，計算BMI,檢查足背動脈搏動生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食

7、控制等服藥情況血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。一按期隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民*告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診進(jìn)行針對性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。->根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)一,初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖>>7.0mmol/L,下同）或有藥物不良反應(yīng)-調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪.連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重-建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況-1有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。d檢查有無危重情況發(fā)生穩(wěn)定危險性0級且無其他異常檢查患者的精神癥狀陽性癥狀陰性癥狀自知力檢查患者軀體疾病飲食情況睡眠情況社會功能狀況相關(guān)實驗室檢查基本穩(wěn)定危險性12級或精神病癥、自知力、社會功能至少一方面較差繼續(xù)現(xiàn)治療方案3個月時隨訪穩(wěn)定繼續(xù)現(xiàn)治療方案3t月時隨訪建議轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況指導(dǎo)患者和家屬如何配合治療告訴家屬出現(xiàn)何種異常應(yīng)立即復(fù)診有針對性的康復(fù)指導(dǎo)填寫相應(yīng)健康檔案不穩(wěn)定對癥治療建議轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪危險，切5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏