神經(jīng)系統(tǒng)查體104

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) 一、一般檢查意識(shí)狀態(tài)以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙朦朧狀態(tài)漫游自動(dòng)癥特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征 (decorticate or apallic syndrome)： 去皮質(zhì)強(qiáng)直(decorticate rigidity) 去大腦強(qiáng)直(decerebrate rigidity) 無(wú)動(dòng)性緘默征 (akinetic mutism)或稱睜眼昏迷(coma vigil)最低意識(shí)狀態(tài)植物狀態(tài)頭部和頸部1 頭顱 大小、形狀2 面部 血管

2、痣、皮脂腺瘤等3 頸部 發(fā)際低、強(qiáng)迫頭位4 顱頸部雜音 軀干及四肢 脊柱畸形、脊膜膨出、弓形足、瘤結(jié)節(jié)、咖啡斑等二、腦神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)(olfactory nerve) :嗅覺(jué)喪失：鼻腔局部病變， 嗅球、嗅束病變。中樞病變不引起嗅覺(jué)喪失，幻嗅發(fā)作。視神經(jīng)(optic nerve)檢查內(nèi)容：1 視力(visual acuity) 2 視野(visual fields) 3 眼底(optic fundus)。臨床意義：1 視力障礙及視野缺損： 視神經(jīng)：?jiǎn)窝鄄∽儭?視交叉：雙眼顳側(cè)偏盲，見(jiàn)于垂體瘤等壓迫。 視束：雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲，見(jiàn)于顳葉腫瘤壓迫。 視輻射：下部損害同向上象限盲，顳葉后部病變；上部損害

3、 同向下象限盲，頂葉病變；全部損害同向偏盲，枕葉病變； 枕葉視中樞：偏盲。 2 視乳頭異常： 視乳頭水腫：見(jiàn)于顱內(nèi)占位病變。應(yīng)與視神經(jīng)乳頭炎、高血壓眼底改變、假性視乳頭水腫相鑒別。 視神經(jīng)萎縮：原發(fā)：見(jiàn)于視神經(jīng)直接受壓、球后視神經(jīng)炎、MS等；繼發(fā)：見(jiàn)于視乳頭水腫、視神經(jīng)乳頭炎、視網(wǎng)膜炎等的后期。動(dòng)眼(oculomotor nerve)、 滑車(trochlear nerve)、外展神經(jīng)(abduct nerve)檢查內(nèi)容：1 外觀 眼裂大小、眼瞼下垂、眼球突陷、斜視。2 眼球運(yùn)動(dòng) 各向運(yùn)動(dòng)、眼震、復(fù)視。3 瞳孔 大小、直接間接光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反射等。臨床意義：1 眼肌癱瘓： 周圍性：見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻

4、痹、滑車神經(jīng)麻痹、展神經(jīng)麻痹。 核性：見(jiàn)于腦干病變。 核間性：腦干的內(nèi)側(cè)縱束損害，一個(gè)半綜合征，見(jiàn)于MS等。 核上性：兩眼同向偏斜。額中回后部、腦橋的側(cè)視中樞、上視 丘病變。2 復(fù)視：3 瞳孔大小及瞳孔反射的改變 瞳孔散大：見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)的完全損害等。 瞳孔縮小：見(jiàn)于霍納(Horner)綜合征、腦橋出血等。 瞳孔光反應(yīng)：見(jiàn)于視網(wǎng)膜視神經(jīng)中腦頂蓋前區(qū)EW核動(dòng)眼 神經(jīng)睫壯神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌通路損害。 調(diào)節(jié)反射：注視近物引起兩眼會(huì)聚及瞳孔縮小反應(yīng)。中腦病變， 阿-羅(Argyll-Robertson)瞳孔，調(diào)節(jié)反射正常，光反應(yīng)喪失。 艾迪(Adie)瞳孔：見(jiàn)于成年女性，光反應(yīng)緩慢，調(diào)

5、節(jié)反射緩慢。三叉神經(jīng)(trigeminus nerve)檢查內(nèi)容：1 面部感覺(jué) 周圍性或中樞性分布。2 咀嚼肌群的運(yùn)動(dòng) 肌萎縮、門齒中縫線。3 角膜反射(corneal reflex) 直接、間接角膜反射。4 下頜反射(jaw jerk) 亢進(jìn)提示腦干損害。臨床意義：周圍性：眼支：眶上裂，常見(jiàn)于海綿竇病變。 上頜支：圓孔，局部病變。 下頜支：卵圓孔，見(jiàn)于局部病變。 中樞性：洋蔥皮樣分布。見(jiàn)于腦橋損害。面神經(jīng)(facial nerve)檢查內(nèi)容： 1 外觀 額紋、鼻唇溝、眼裂、口角。 2 運(yùn)動(dòng) 周圍性或中樞性面癱。 3 味覺(jué) 舌前2/3味覺(jué)。已臨床意義：1.周圍性：見(jiàn)于Bells麻痹、Hunt綜

6、合征2 核性：見(jiàn)于腦干損害3 中樞性：見(jiàn)于腦血管病或腫瘤位聽(tīng)神經(jīng)(auditory nerve)臨床意義：1 蝸神經(jīng) 常表現(xiàn)為耳聾和耳鳴 耳聾： 分傳導(dǎo)性和神經(jīng)性 耳鳴：低頻-傳導(dǎo)性，高頻-神經(jīng)性。2 前庭神經(jīng) 眩暈：前庭周圍性 眩暈重、時(shí)間短、頭位改變誘發(fā)、眼震固定 前庭中樞性 眩暈輕、時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)頭位改變、眼震不固定 平衡失調(diào)：步態(tài)不穩(wěn)、常偏向患側(cè)、 眼震：周圍性常較固定、旋轉(zhuǎn)性。中樞性為不固定、垂直性眼震檢查內(nèi)容：1耳蝸檢查： 任內(nèi)(Rinne)試驗(yàn) 傳導(dǎo)骨氣；神經(jīng)氣骨，均短。 偉伯(Weber)試驗(yàn) 神經(jīng)偏健側(cè)，傳導(dǎo)偏患側(cè)。2 前庭檢查： 變溫、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。舌咽(glossopharyge

7、al )迷走(vagus)神經(jīng)檢查內(nèi)容：1 運(yùn)動(dòng) 發(fā)音、嗆咳、吞咽；軟腭、腭垂位置。聲帶位置。2 感覺(jué) 舌后1/3的味覺(jué)。3 咽反射臨床意義： 周圍性 單側(cè)損害、雙側(cè)損害（真性球麻痹） 中樞性 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害導(dǎo)致假性球麻痹 (pseudobulbar palsy ) 副神經(jīng)(accessory nerve) 延髓支-支配聲帶（喉返神經(jīng)） 脊髓支-支配胸乳肌、斜方肌。臨床意義：常見(jiàn)于頸靜脈孔綜合征，因腫瘤、炎癥、外傷檢查內(nèi)容：轉(zhuǎn)頸、聳肩動(dòng)作舌下神經(jīng)(hypoglossal nerve) 臨床意義：因舌下神經(jīng)僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配 周圍性：常見(jiàn)于頸靜脈孔綜合征 核性：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 中樞性：見(jiàn)于

8、腦血管病檢查內(nèi)容： 伸舌偏斜、舌肌萎縮、舌肌纖顫。三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查隨意運(yùn)動(dòng)：由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原（錐體束）、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原司理不隨意運(yùn)動(dòng)：由錐體外系和小腦司理（一）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力 1 隨意運(yùn)動(dòng) 是指意識(shí)支配下的動(dòng)作，隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失即癱瘓 單癱(monoplegia) 多見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損害，病變的部位脊髓前角細(xì)胞、前根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng) 偏癱(hemiparalysis) 常伴有中樞性面舌癱，見(jiàn)于腦血管病、腦腫瘤等 截癱(paraplegia) 見(jiàn)于脊髓炎、脊髓外傷、脊椎結(jié)核等 交叉癱(crossed paralysis) 見(jiàn)于腦干損害2 肌力(cmyodynamia) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的最大收縮力

9、0級(jí) 完全癱瘓1級(jí) 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí) 肢體能在床邊上移動(dòng)，但不能抬起。3級(jí) 肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級(jí) 能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差。5級(jí) 正常肌力（二）肌張力(muscular tone)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度1 肌張力增加 痙攣性(spasticity)（折刀樣） 見(jiàn)于錐體束損害 強(qiáng)直性(rigidity)（鉛管樣） 見(jiàn)于錐體外系損害 齒輪樣(cogwheel rigidity) 見(jiàn)于錐體外系損害2 肌張力減弱 見(jiàn)于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等 （三）不隨意運(yùn)動(dòng)是由隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作1震顫(tremor)： 靜止性震顫 見(jiàn)于Par

10、kinsondisease 老年性震顫 見(jiàn)于老年變性病 動(dòng)作性震顫 見(jiàn)于小腦疾患 撲翼樣震顫 見(jiàn)于肝昏迷2 舞蹈(chorea)：由于新紋狀體損害引起，見(jiàn)于大、小舞蹈病3手足徐動(dòng)(athetosis)：見(jiàn)于腦性癱瘓、Willsons病等4 手足搐溺(tetany): 見(jiàn)于低鈣血癥和堿中毒5 抽搐(tic) 見(jiàn)于抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征6 Dystonia （四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)任何一個(gè)動(dòng)作的完成必需有一定的肌群參加（主動(dòng)肌、對(duì)抗肌、協(xié)同肌及固定肌等），司理肌群的協(xié)調(diào)一致主要靠小腦的功能。此外，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)、錐體外系均參與作用。協(xié)調(diào)作用發(fā)生障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)(ataxia)。檢查內(nèi)容：1 指鼻試驗(yàn)(f

11、inger nose test)2 跟膝脛試驗(yàn)(heel-knee-tibia test)3 快復(fù)輪替試驗(yàn)(alternate motion)4 誤指試驗(yàn)(ringer finger test)5 Romberg征 （五）姿勢(shì)(position)和步態(tài)(gait)1 痙攣性偏癱步態(tài)（劃圈步態(tài)）2 痙攣性截癱步態(tài)（剪刀步態(tài)）3 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（醉漢步態(tài)）4 慌張步態(tài)5 跨閾步態(tài)（公雞步）6 搖擺步態(tài)（鴨步） 四、感覺(jué)系統(tǒng)檢查感覺(jué)障礙的臨床意義：1抑制性癥狀 感覺(jué)減退 感覺(jué)缺失 分離性感覺(jué)障礙2 刺激性癥狀 感覺(jué)過(guò)敏(hypersthesia) 感覺(jué)倒錯(cuò)(dysesthesia) 感覺(jué)過(guò)度(hype

12、rpathia) 感覺(jué)異常(paresthesia) 疼痛 (pain) 局部疼痛(local pain) 放射性疼痛(radiating pain) 灼性神經(jīng)痛 (causalgia) 檢查內(nèi)容淺感覺(jué)：皮膚粘膜反應(yīng)。 痛覺(jué)(analgia)檢查 見(jiàn)于脊髓丘腦側(cè)束損害 觸覺(jué)(thigmesthosia)檢查 見(jiàn)于后索病損 溫覺(jué)(thalposis)檢查 見(jiàn)于脊髓丘腦側(cè)束損害深感覺(jué)：深部組織的反應(yīng)。見(jiàn)于后索損害。 1 運(yùn)動(dòng)覺(jué)(motoresthesia) 2 位置覺(jué)(satusesthesia) 3 振動(dòng)覺(jué)(seismesthesia)復(fù)合感覺(jué)(synaesthesia)：皮質(zhì)感覺(jué)1 實(shí)體覺(jué)：見(jiàn)

13、于皮質(zhì)病變2 圖形覺(jué)：丘腦水平以上病變3 皮膚定位覺(jué)：皮質(zhì)損害4 兩點(diǎn)辨別覺(jué)： 額葉損害五、反射(reflex)n反射 n反射弧 由感受器、傳入纖維、中樞、傳出纖維、效應(yīng)器。 n深 反射n淺反射n病理反射n腦膜刺激征 深反射 一、定義：刺激肌膜、肌腱引起的反應(yīng)。二、反射?。杭顾桦A段性反射弧。三、臨床意義：1 減弱或消失：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的神經(jīng)休克期、肌肉損害、昏迷、鎮(zhèn)靜藥等。病變部位:周圍神經(jīng)、前根、后根、前角、后角、后索。 2 增強(qiáng)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害（錐體束損害）。神經(jīng)癥、甲亢等，但反射區(qū)無(wú)擴(kuò)大。四、檢查內(nèi)容及手法：1 肱二頭肌反射（C56, 肌皮神經(jīng)）(biceps re

14、flex) 2 肱三頭肌反射(C67, 橈神經(jīng)）(triceps reflex)3 橈反射(C56, 橈神經(jīng)）(radioperiosteal reflex) 4 膝反射(L24, 股神經(jīng)）(knee reflex) 5 踝反射(S12, 脛神經(jīng)）(achilles reflex) 牽張反射 陣攣(clonus) 髕(patella)陣攣、踝(ankle)陣攣 霍夫曼(Hoffmann)征(C7T1, 正中神經(jīng)） 羅索利莫(Rossolimo)征(L5S1, 脛神經(jīng)）淺反射定義：刺激皮膚、粘膜、角膜引起的肌肉急速收縮反應(yīng)。反射?。杭顾桦A段反射弧，大腦反射弧。臨床意義：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害均引起

15、淺反射減弱或消失。如昏迷、麻醉、深睡等。檢查內(nèi)容：1 腹壁反射（T712, 肋間神經(jīng)）(abdomenal wall reflex)2 提睪反射（L12, 生殖股神經(jīng)）(cremasteric reflex)3 跖反射（S12, 脛神經(jīng)）(plantar reflex)4 肛門反射（S45, 肛尾神經(jīng)）(annal reflex)5角膜反射 (corneal reflex)病理反射定義：中樞神經(jīng)（錐體束）損害時(shí)才發(fā)生的異 常反射。1歲以下嬰兒為原始保護(hù)反射。習(xí) 慣上稱病理反射。臨床意義：是最重要的錐體束受損害的體征。 昏迷、深睡、大劑量鎮(zhèn)靜藥后錐體束受抑 制可出現(xiàn)陽(yáng)性。檢查內(nèi)容： 1 巴彬斯基

16、(Babinski)征 同趾反射的操作一樣，陽(yáng)性拇趾背屈。可伴有各趾扇形展開(kāi)。2 Chaddock征 3 Oppenheim征4Gorden征 5 Schaeffer征6 Gonda征 7Pussep征腦膜刺激征定義：為腦膜受激惹的表現(xiàn)。臨床意義：各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。檢查內(nèi)容：1頸項(xiàng)強(qiáng)直2克匿格(Kernig)征3 布魯金斯基(Brudzinski)征 拉塞格（Lasegue)征定義：為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。臨床意義：見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。六、自主神經(jīng)功能檢查 自主神經(jīng)的功能很復(fù)雜，主要是調(diào)整內(nèi)臟、血管、豎毛肌、汗腺等活動(dòng)。其又分交感神經(jīng)和副交感

17、神經(jīng)兩種。檢查內(nèi)容：一般檢查：1 皮膚及粘膜 2 毛發(fā)及指甲 3 出汗括約肌功能： 排尿障礙的性質(zhì)自主神經(jīng)反射：1眼心反射（oculo-cardiac reflex) 壓2030秒，正常脈減1012次2 臥立位試驗(yàn)(recumbent-upright test) 測(cè)脈搏3 皮膚劃痕試驗(yàn)(dermographism)4 豎毛反射(pilomotor reflex) 冷刺激發(fā)汗試驗(yàn) 碘1.5 蓖麻油10.0, 96%酒精, 淀粉, 毛果蕓香堿10mg七、大腦各葉功能檢查1額葉功能額葉前部：精神癥狀為主，記憶、情感、思維、人格等方面，可產(chǎn)生對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)。額中回后部：側(cè)視中樞-同向凝視障礙。額葉后部：

18、對(duì)側(cè)上肢強(qiáng)握與摸索反射。中央前回：運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，局灶癲癇或癱瘓。旁中央小葉：雙下肢的運(yùn)動(dòng)障礙、尿潴留和感覺(jué)異常。一側(cè)額葉底部占位病變：同側(cè)嗅、視萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫優(yōu)勢(shì)半球額下回后部：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。優(yōu)勢(shì)半球額中回后部：書寫困難。2 頂葉功能中央后回：刺激病灶-對(duì)側(cè)身體局限的感覺(jué)性癲癇發(fā)作；破壞病灶- -引起精細(xì)感覺(jué)障礙，如實(shí)體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定位 覺(jué)的喪失，一般感覺(jué)不受影響。左側(cè)角回：引起失讀左側(cè)緣上回：兩側(cè)運(yùn)用不能。主側(cè)角回：古茨蔓（Gerstmann）綜合征，計(jì)算不能、手指識(shí)別障礙、左右認(rèn)知不能、書寫困難，可伴有失讀。右側(cè)頂葉臨近角回：自體失認(rèn)（ autotopagnosis）右側(cè)頂葉臨近緣上回：左側(cè)偏癱忽視（ anosognosia ） 觸覺(jué)忽視（tactile inattention）頂葉占位病變損害視輻射上部：對(duì)側(cè)同向下象限盲。3 顳葉功能右側(cè)顳葉：“靜區(qū)”顳葉前部（鉤回）：鉤回發(fā)作，有幻嗅或幻味、作舔舌、咀嚼動(dòng)作。 或顳葉癲癇的其他癥狀，如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、自動(dòng)癥、似曾相 識(shí)感、陌生感、情感異常、精神異常、內(nèi)臟癥狀等。顳葉白質(zhì)視輻射損害：對(duì)側(cè)同向上象限性盲左側(cè)顳上回后部：感覺(jué)性失語(yǔ)無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙，或雙耳聽(tīng)力輕度左側(cè)顳中、下回后部：健忘性失語(yǔ)顳上回后部聽(tīng)覺(jué)中樞損害：常無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙，或雙