心臟外科護理查房

1、主動脈二葉畸形護理查房主動脈二葉畸形護理查房省立醫(yī)院心臟外科省立醫(yī)院心臟外科患者基本信息患者基本信息 姓名：某某某姓名：某某某 性別：女性別：女 年齡：年齡：6464歲歲 科別：心臟外科科別：心臟外科 床號：床號：7 7床床病情介紹病情介紹 患者因“活動后心慌胸悶不適3年余”入院。患者三年前無明顯誘因下活動后心慌胸悶加重一月。兩周前就診于我院心內科，診斷“先天性心臟病，：主動脈瓣二葉畸形，心功能級，肺部感染，2型糖尿病，膽囊結石伴膽囊炎，肝囊腫”給予抗感染，護肝，改善心功能，等對癥治療。為求進一步治療就診我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，飲食睡眠一般，既往無高血壓病史，糖尿病病史多年。 病情介紹

2、病情介紹 患者2月18日行冠脈造影術，造影顯示左主干，左前降支和左回旋支及各分支無明顯無明顯狹窄。狹窄。疾病概述疾病概述主動脈瓣二瓣化畸形主動脈瓣二瓣化畸形 正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。 主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜 在人群中的發(fā)生率約為1%。 常伴有主動脈瓣狹窄或關閉不全 先天性心臟病先天性心臟病病因病因主動脈瓣二瓣化是最常見的先天性主動脈瓣狹窄畸形，占50-60% 主動脈二葉主動脈二葉畸形畸形可能出生時即伴有主動脈瓣狹窄，或無狹窄。 由于瓣葉結構異常，長期受到血流的不斷沖擊，易引起瓣膜增厚、鈣化、僵硬、纖維化，最終導致瓣膜狹窄 除瓣葉數(shù)量變異外，常見瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改

3、變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重度狹窄重度狹窄主要表現(xiàn)為心悸、主要表現(xiàn)為心悸、乏力、頭暈，偶乏力、頭暈，偶有暈厥和心絞痛有暈厥和心絞痛癥狀。癥狀。輕度狹窄輕度狹窄中度狹窄中度狹窄輕度狹窄 多無臨床癥狀 。中度狹窄 可表現(xiàn)為活動量增大時胸悶、 氣短 。重度狹窄常有胸痛、眩暈、暈厥和充血性心衰的癥狀 。體征 主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級以上收縮期噴射性雜音。 常伴收縮期震顫 輔助檢查輔助檢查心臟超聲顯示心臟超聲顯示：1）主動脈瓣先天性二葉式畸形主動脈瓣返流伴狹窄 2）左心增大，左室增大，左室收 縮，舒張 功能減低 LVEF 42% 3) 二尖瓣返流（輕中度）輔助檢查輔助檢查盆腔彩超顯示盆腔彩超顯示2 2）膽囊

4、結石，）膽囊結石，膽囊炎膽囊炎 1 1）肝囊腫）肝囊腫 3 3）子宮生）子宮生理性萎縮理性萎縮心電圖心電圖實驗室檢查實驗室檢查 2.72.72.112.112.222.22WBC 5.58RBC 4.68HGB 133PLT 142K 3.86 4.36AST 102.7 22ALT 131.2 47PT 14.1 INR 1.28 APTT 31.80 D-二聚體0.70GHB 8.64五點血糖監(jiān)測表格五點血糖監(jiān)測表格 空腹早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐后 2h 晚上 11h 2.24 10.0 11.0 12.9 7.4 2.25 5.5 10.2 9.2 10.9 6.9 2.26 6

5、.8 10.0 7.8 7.76.12.275.58.36.87.46.72.285.49.36.310.25.93.15.89.57.89.06.53.25.212.68.714.46.43.35.09.2護理體檢護理體檢 一般情況：患者神志清楚，入院時 T:36.3 P:74 R:20 BP: 120/44 體重：53KG護理體檢護理體檢 術前體檢： 皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，面頰緋紅，唇稍紺，頸靜脈充盈，胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞羅音HR80次/分，律不齊，心間區(qū)可聞及/6級收縮期雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及/6舒張期雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征（-），雙下肢輕度水腫

6、。 術后體檢：視 觸 叩 聽 治療原則治療原則 強心、利尿、補鉀、補鐵、降糖對癥處理 手術治療：主動脈瓣置換術主動脈瓣置換術。 術術前護護理診斷診斷知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關知識。缺乏疾病相關知識。 1活動無耐力活動無耐力: :與心輸出量減少有關與心輸出量減少有關 2恐懼與焦慮：與擔心手術及預后有關恐懼與焦慮：與擔心手術及預后有關3營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利葡萄糖不能充分利 用或控制飲食不當有關用或控制飲食不當有關 4潛在病發(fā)癥：心律失常，低血糖，潛在病發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染。酮癥酸中毒，感染。5知

7、識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關知識缺乏疾病相關知識 護理目標：知道疾病的相關知識以及自我監(jiān)測藥物護理目標：知道疾病的相關知識以及自我監(jiān)測藥物不良反應的方法不良反應的方法護理措施：護理措施：告訴患者有關主動脈瓣二葉畸形的病因。 以及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及糖尿病的相關知識。 告知患者正確服用口服藥，并對藥物 的副作用學會自我監(jiān)測。 指導患者配合各項檢查以及治療。 告訴患者絕對臥床的原因以及必要性。護理評價：患者了解疾病的相關知識及注意事項護理評價：患者了解疾病的相關知識及注意事項活動無耐力活動無耐力: :與心輸出量減少有關與心輸出量減少有關 護理目標：病人能做自己力所能及的活動護理目標：病人能做自己力所

8、能及的活動 護理措施護理措施： 評估患者過去和現(xiàn)在的活動型態(tài)。 鼓勵病人在床上進行主動或者被動的肢體活動。 與病人及家屬制定活動目標和計劃。 如病人在活動中或者活動后出現(xiàn)心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現(xiàn)象時，應停止活動并休息 。 在病人活動耐力可及的范圍內，鼓勵病人盡可能自理。護理評價：患者輕度活動時未出現(xiàn)胸悶，氣促護理評價：患者輕度活動時未出現(xiàn)胸悶，氣促. . 恐懼與焦慮：與擔心手術及預后有關恐懼與焦慮：與擔心手術及預后有關 護理目標：患者能積極配合手術治療護理目標：患者能積極配合手術治療 護理措施：護理措施：熱情接待病人，妥善安置病人。介紹床位醫(yī)生及責任護士，告知成功的

9、病例和手術醫(yī)生的資歷。 對患者提出的問題給予及時的解答。 介紹同類病種的病友，相互交流。 加強護患溝通，樹立對抗疾病的信心。 護理評價：患者能積極的接受手術及配合后續(xù)治護理評價：患者能積極的接受手術及配合后續(xù)治療療營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，葡營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利萄糖不能充分利 用或控制飲食不當有關。用或控制飲食不當有關。 護理目標：住院期間患者多飲多尿癥狀緩解，血護理目標：住院期間患者多飲多尿癥狀緩解，血糖水平基本正常糖水平基本正常 護理措施：護理措施：遵醫(yī)囑按時服用降糖藥。給予糖尿病飲食指導，少食多餐，按時三餐。監(jiān)測五點血糖，以免發(fā)生低血

10、糖。如果發(fā)生低血糖，應立即采取措施，并通知醫(yī)生。護理評價：體重在正常范圍，血糖控制良好。護理評價：體重在正常范圍，血糖控制良好。潛在并發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中潛在并發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染毒，感染 護理目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時給護理目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時給予搶救治療予搶救治療 護理措施：護理措施：及時巡視病房，觀察病情變化觀察生命體征及測五點血糖。指導病人加強皮膚護理。注意休息，指導患者進食糖尿病飲食，告知患者及家屬低血糖反應癥狀及出現(xiàn)低血糖時應急處理措施 。 護理評價：術前未發(fā)生心律失常，低血糖，酮癥護理評價：術前未發(fā)生心律失常，低血糖，酮癥

11、酸中毒，感染并發(fā)癥酸中毒，感染并發(fā)癥 術術后護護理診斷診斷心律失常：與心臟手術電解質紊亂有關心律失常：與心臟手術電解質紊亂有關 1疼痛：與手術切口和留置引流管有關疼痛：與手術切口和留置引流管有關 2低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與應用呼吸機、刀口疼痛、與應用呼吸機、刀口疼痛、排痰無力有關排痰無力有關 3生活自理能力下降：與術后臥床及留置引流管有關生活自理能力下降：與術后臥床及留置引流管有關 4心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細胞受損有關心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細胞受損有關 5術術后護護理診斷診斷睡眠型態(tài)紊亂：與睡眠型態(tài)紊亂：與ICUICU特殊環(huán)境及擔心預后有關特殊環(huán)境及擔心預后有關 6 有皮膚

12、完整性受損的可能：與醫(yī)源性限制有關有皮膚完整性受損的可能：與醫(yī)源性限制有關 7有感染的危險：于手術，各種留置管道有關有感染的危險：于手術，各種留置管道有關 8知識缺乏：缺乏術后治療、用藥、管道知識、知識缺乏：缺乏術后治療、用藥、管道知識、功能鍛煉、預防并發(fā)癥的知識。功能鍛煉、預防并發(fā)癥的知識。 9潛在并發(fā)癥：引流管脫落、心包填塞、潛在并發(fā)癥：引流管脫落、心包填塞、出血、血栓、感染、酮癥酸中毒出血、血栓、感染、酮癥酸中毒10心律失常：與心臟手術電解質紊亂有關心律失常：與心臟手術電解質紊亂有關 護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心律失常及處理護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心律失常及處理 護理措施：護理措施：嚴密觀察生命體征。

13、按時做血清電解質化驗，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，以糾正電解質紊亂。嚴格記錄24h尿量。如有心律失常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑用抗心律失常藥。 護理評價：住院期間暫無心律失常發(fā)生護理評價：住院期間暫無心律失常發(fā)生。疼痛：與手術切口和留置引流管有關疼痛：與手術切口和留置引流管有關 護理目標護理目標: : 疼痛感減輕或消失疼痛感減輕或消失 護理措施護理措施：術前進行健康教育指導，提前告知病人術后相關事項，提高病人對疼痛的耐受性。轉移病人對疼痛的注意力，鼓勵病人傾訴?？人钥忍祰诓∪擞檬州p按傷口處，疼痛時囑患者深呼吸。根據(jù)患者主訴或疼痛評分 ，遵醫(yī)囑予止疼藥，如口服曲馬多、奇曼丁或肌注嗎啡等。 護理評價：護理評價：術后

14、使用術后使用 疼痛感較前緩解。疼痛感較前緩解。低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與應用呼吸機、刀口疼痛與應用呼吸機、刀口疼痛、排痰無力有關、排痰無力有關 護理目標護理目標: : 拔除氣管插管后，病人會做深呼吸功拔除氣管插管后，病人會做深呼吸功能訓練及有效咳痰。能訓練及有效咳痰。 護理措施：護理措施：術前教會病人如何有效咳嗽，用雙手掌按住切口兩側后咳嗽，減輕疼痛。術后機械輔助通氣時，隨時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。去除氣管插管后，協(xié)助病人排痰，使用震動排痰和翻身叩背。遵醫(yī)囑使用藥物祛痰。 護理評價：病人順利拔氣管插管，能有效咳嗽排護理評價：病人順利拔氣管插管，能有效咳嗽排痰。痰。生活自理能力下

15、降：與術后臥床及留置引流生活自理能力下降：與術后臥床及留置引流管有關管有關 護理目標：盡可能滿足患者生理和心理的需要護理目標：盡可能滿足患者生理和心理的需要 護理措施：護理措施：協(xié)助其取舒適臥位，采取半臥位或半坐臥保持床單位整潔，床單衣物隨臟隨換，濕掃床BID保持病房安靜整潔，調節(jié)室溫在18-22，濕度在50-60妥善固定引流管，如氣管插管、心包、縱膈管、保留導尿管、有創(chuàng)動靜脈管。 重癥監(jiān)護協(xié)助生活護理，予口腔護理，會陰擦洗，溫水擦浴，協(xié)助進食。多與患者交流，傾聽患者主訴，隨時滿足患者合理需求 護理評價：患者生理和心理的需要基本得到滿足護理評價：患者生理和心理的需要基本得到滿足心輸出量減少：與

16、體外循環(huán)心肌細胞受損有心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細胞受損有關關 護理目標：護理目標：心率、心率、ARTART、CVPCVP在正常范圍，尿在正常范圍，尿量量1ml/kg.h1ml/kg.h，末梢皮膚溫暖。，末梢皮膚溫暖。 護理措施：護理措施：密切觀察患者的生命體征及CVP的變化注意觀察引流量的情況。遵醫(yī)囑予輸濃縮紅及血漿補充血容量。嚴密觀察血管活性藥使用效果。觀察末梢皮膚溫暖，必要時保暖護理評價：護理評價：心率、心率、 血壓血壓 CVPCVP尿量在正常范圍尿量在正常范圍內內皮膚溫暖皮膚溫暖。睡眠型態(tài)紊亂：與睡眠型態(tài)紊亂：與ICUICU特殊環(huán)境及擔心預后有關特殊環(huán)境及擔心預后有關 護理目標：病人

17、睡眠型態(tài)恢復正常護理目標：病人睡眠型態(tài)恢復正常 護理措施：護理措施：評估病人睡眠紊亂的原因，并予細心耐心的心理疏導指導病人運用放松術，選擇合適的體位營造舒適的睡眠環(huán)境必要時遵醫(yī)囑給藥 護理評價：病人能安靜持續(xù)入睡護理評價：病人能安靜持續(xù)入睡5 5小時左右小時左右有皮膚完整性受損的可能：與術后早期需臥床有皮膚完整性受損的可能：與術后早期需臥床有關有關 護理目標：病人住院期間無皮膚破損護理目標：病人住院期間無皮膚破損 護理措施護理措施：應用氣墊床,頭圈。保持皮膚清潔干燥。保證足夠營養(yǎng)的攝入。班班交接皮膚情況。 護理評價：病人住院期間皮膚完好護理評價：病人住院期間皮膚完好 無壓瘡發(fā)生無壓瘡發(fā)生有感染

18、的危險：于手術，各種留置管道有關有感染的危險：于手術，各種留置管道有關 護理目標：盡量避免感染，嚴格無菌操作。護理目標：盡量避免感染，嚴格無菌操作。 護理措施：護理措施：ICU消毒柜定時消毒，每天2小時Q12h 按時進行切口換藥，保持敷貼的清潔和干燥。嚴格執(zhí)行ICU無陪制度。限制人員進入。加強營養(yǎng)。增強體質，提高機體抵抗力。遵醫(yī)囑予抗感染藥物。 護理評價：住院期間暫無感染發(fā)生護理評價：住院期間暫無感染發(fā)生 知識缺乏：缺乏術后治療、用藥、管道知識知識缺乏：缺乏術后治療、用藥、管道知識、功能鍛煉、預防并發(fā)癥的知識。、功能鍛煉、預防并發(fā)癥的知識。 護理目標：病人能說出術后治療、管道護理、功護理目標：

19、病人能說出術后治療、管道護理、功能鍛煉、預防并發(fā)癥相關知識能鍛煉、預防并發(fā)癥相關知識 護理措施：護理措施：加強與患者的溝通，講解術后治療和護理的相關知識 教會患者引流管的護理如何防止引流管扭曲、受壓。 指導床上正確功能鍛煉的方法 護理評價：患者能掌握一定的疾病相關知識護理評價：患者能掌握一定的疾病相關知識潛在并發(fā)癥：引流管脫落潛在并發(fā)癥：引流管脫落 護理目標：未發(fā)生非計劃性拔管護理目標：未發(fā)生非計劃性拔管 護理措施：護理措施：加強宣教，取得病人配合引流管妥善固定，以防滑脫， 病人活動時勿將引流管拉脫適當使用約束帶，必要時鎮(zhèn)靜班班交接管道刻度。 護理評價：患者配合治療，未發(fā)生意外拔管護理評價：患者配合治療，未發(fā)生意外拔管潛在并發(fā)癥：心包填塞潛在并發(fā)癥：心包填塞 護理目標：患者術后未發(fā)生心包填塞護理目標：患者術后未發(fā)生心包填塞 護理措施：護理措施：嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測心率、ART、CVP、尿量、末梢皮膚溫暖。及時擠壓心包引流管，保持引流通暢 一旦出現(xiàn)，積極配合醫(yī)生搶救，并做好心包穿刺的準備清醒的患者，及時對病人行心理疏導，減輕病人的恐懼感 護理評價：患者術后生命