缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制

1、急性缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)急性缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制因素控制寧波第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科寧波第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢(qián)平安錢(qián)平安 即危險(xiǎn)因素預(yù)防 (初級(jí)預(yù)防) ,是指對(duì)尙未發(fā)生腦卒中癥狀的人群進(jìn)行治療，預(yù)防腦卒中發(fā)生而采取的一系列措施。(減少或控制腦血管病的發(fā)生) 對(duì)象:特定的易感人群(具有腦血管病的危險(xiǎn)因素) 開(kāi)始時(shí)間:無(wú)病期(無(wú)腦血管病癥狀)一級(jí)預(yù)防的措施:社區(qū)健康教育健康教育,控制治療危險(xiǎn)因素腦血管病的二級(jí)預(yù)防對(duì)象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作者目標(biāo):降低死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率開(kāi)始時(shí)間：疾病早期措施：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（降低死亡率和致殘率），同時(shí)對(duì)腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)（即

2、降低復(fù)發(fā)率）。腦血管病的危險(xiǎn)因素控制控制能夠?qū)е履X血管病發(fā)生的相關(guān)因素危險(xiǎn)因素(1):不能改變的 年齡 性別 種族 家族史1.高血壓2.糖尿病3.心臟病4.高血脂5.無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄6.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉 9.其他如吸毒、口服避孕藥、 激素替代治療10.不良生活習(xí)慣 針對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)防 一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素 血壓 房顫 吸煙 飲酒 膽固醇 二期預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素，抗拴 抗血小板 抗凝糖尿病體育活動(dòng)低鹽低脂飲食循環(huán)障礙正常血壓 理想血壓:120/80mmHg; 正常血壓:130/85mmHg; 正常高值:130139/8589mmHg; 高血壓:140mmH

3、g/90mmHg;正常人血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律性正常人血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律性 存在24小時(shí)節(jié)律性變化,白天中有2次高峰,第一次在上午610時(shí),第二次在下午37時(shí),最低點(diǎn)在夜間24時(shí). 說(shuō)明:1.夜間血壓降低對(duì)大腦有保護(hù)作用,高血壓晚期血壓波動(dòng)性喪失. 2.早晨血壓有急劇上升的過(guò)程,與起床后興奮有關(guān),是腦梗死和出血的高發(fā)時(shí)間.主張阿司匹林在早晨服用,即時(shí)這個(gè)原因.血壓每增加 10毫米汞柱 ,出血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加 54%,缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加 47 %.有效的降壓治療可降低和各種類型腦卒中發(fā)病率的 38%, 降低腦卒中病死率的 5 8 %。大于140/90mmHg:不服用降壓藥物，提倡改變生

4、活方式，包括 : 控制體重； 減少食鹽攝入量（6g/日）；中國(guó)人平均每日攝入食鹽15g左右 慢跑或步行，每次3060分鐘，每周35次； 限制煙酒(每日飲酒相當(dāng)于乙醇180/100mmHg，應(yīng)接受藥物治療，目前降低了藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。 降壓標(biāo)準(zhǔn) 一般人130/6570mmHg. 合并糖尿病:130/80mmHg.強(qiáng)調(diào)：1、多度、過(guò)快地降壓可引起腦梗塞；2、治療個(gè)體化，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。定期檢測(cè)血糖，應(yīng)控制血糖餐后2小時(shí)在810mmol/L，空腹在6.99 mmol/L以下； 飲食控制（我院內(nèi)分泌講座）； 有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉； 應(yīng)控制收縮壓130/舒張壓30 對(duì)人體的危害：高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠障

5、礙、癌癥發(fā)生率增加等降低體重的方法 一般高血壓和糖尿病者采用的散步、輕體力運(yùn)動(dòng)均無(wú)減輕體重的 作用，但對(duì)高血壓和糖尿病有效。減肥需要較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)?？偀崃浚ɑ鶖?shù)熱量）：總熱量（基數(shù)熱量）：2039歲年齡需要量歲年齡需要量 4049歲減少歲減少5% 5059歲減少歲減少10%6069歲減少歲減少20% 7079歲減少歲減少 30%晚餐量要控制。 危害：血管病變，包括大血管和微血管病變 增加腦梗死的發(fā)生率； 不增加腦出血的發(fā)生率； 增加冠心病的發(fā)生率。血脂異常 （高脂血癥）（高脂血癥）高脂血癥高脂血癥 采用低熱量、低脂肪平衡飲食； 控制每日攝食總量； 每日飲用原汁紅葡萄酒 （50g); 限制動(dòng)物內(nèi)臟，

6、蛋黃攝入每日不超過(guò)1個(gè) 增加食物纖維攝入量. 長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食調(diào)整，如果無(wú)效，服藥治療。 甘油三酯；膽固醇；低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白 各種藥物作用途徑不同，有些主要降低膽固醇，有些則主要降低甘油三酯，因此應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，長(zhǎng)用藥物有貝特類和他汀類藥物。運(yùn)動(dòng)： 因人因地而異，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登樓梯，因?yàn)槔夏耆酥杏邢リP(guān)節(jié)疾病者比例較高。 有氧運(yùn)動(dòng)（等張運(yùn)動(dòng)），即輕、中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，以不氣喘為度 運(yùn)動(dòng)中最快脈搏170 年齡，60歲者心率90120次分鐘為妥。 劇烈、高強(qiáng)度（乏氧）運(yùn)動(dòng)增加心源性猝死的危險(xiǎn)性。對(duì)無(wú)腦血管病的朋友建議： 保持良好的情緒 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 定期

7、做身體檢查、監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖濃度 腦血管病朋友 盡早到醫(yī)院診斷和治療，“時(shí)間就是大腦”腦梗死后36小時(shí)：不可逆損害中國(guó)3小時(shí)就診率小于1%院前健康教育：早期識(shí)別中風(fēng)腦卒中的早期識(shí)別腦卒中的早期識(shí)別卒中常見(jiàn)的5個(gè)主要警告信號(hào) 身體的一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無(wú)力、麻木或癱瘓。 單眼或雙眼突然視物模糊，或視力下降，或視物成雙。 言語(yǔ)表達(dá)困難或理解困難。 頭昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。 頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作），或頭痛的方式意外改變。卒中的分類卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎?/p>

8、）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他不明原因卒中不明原因卒中 其他不常見(jiàn)原因其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性卒中的治療 一般處理 特殊治療卒中急性期一般處理原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1

9、 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn)收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 所有的卒中病人，都應(yīng)在卒中單元接受治療；所有的卒中病人，都應(yīng)在卒中單元接受治療； 卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)常用卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)常用NIHSS和和GCS。卒中急性期一般治療原則一一 保護(hù)重要功能，盡

10、力維持生理穩(wěn)態(tài)保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2 氣道與氧氣氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 如果有嚴(yán)重的限制性呼吸、嚴(yán)重的低氧血癥如果有嚴(yán)重的限制性呼吸、嚴(yán)重的低氧血癥（PO250mmHg）、或有較高誤吸危險(xiǎn)的）、或有較高誤吸危險(xiǎn)的 昏迷（昏迷（GCS8）病人，建議早期氣管插管）病人，建議早期氣管插管 輔助通氣輔助通氣 卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道

11、與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 每一個(gè)卒中患者都應(yīng)常規(guī)行每一個(gè)卒中患者都應(yīng)常規(guī)行ECG檢查，必要時(shí)持續(xù)心電檢查，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì)液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感

12、染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 維持液體平衡維持液體平衡（用（用NS，不，不 是是GS） 。有腦水腫者，有腦水腫者，0.45%NS和和5%GS禁禁 忌。忌。所有的卒中患者都應(yīng)檢查電解質(zhì)基所有的卒中患者都應(yīng)檢查電解質(zhì)基 線，若病情加重惡化應(yīng)復(fù)查。線，若病情加重惡化應(yīng)復(fù)查。應(yīng)積極治療潛在原因來(lái)保持電解質(zhì)平應(yīng)積極治療潛在原因來(lái)保持電解質(zhì)平 衡，如果有電解質(zhì)缺乏，用補(bǔ)充相應(yīng)衡，如果有電解質(zhì)缺乏，用補(bǔ)充相應(yīng) 電解質(zhì)。電解質(zhì)。卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降

13、低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 24小時(shí)內(nèi)完成第一次床旁洼田飲水試小時(shí)內(nèi)完成第一次床旁洼田飲水試 驗(yàn)，必要時(shí)選用經(jīng)鼻胃管進(jìn)食流驗(yàn)，必要時(shí)選用經(jīng)鼻胃管進(jìn)食流質(zhì)，質(zhì)，進(jìn)食時(shí)，患者要采取坐位，不能坐時(shí)，要盡量抬高床頭，進(jìn)食完后進(jìn)食時(shí)，患者要采取坐位，不能坐時(shí)，要盡量抬高床頭，進(jìn)食完后 需要有需要有20-30分鐘時(shí)間消化才能放平患者。分鐘時(shí)間消化才能放平患者。卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10

14、治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 除非血糖低，由于高血糖潛在的有害作用，卒除非血糖低，由于高血糖潛在的有害作用，卒 中患者應(yīng)給無(wú)糖液體。中患者應(yīng)給無(wú)糖液體。對(duì)糖尿病患者，監(jiān)測(cè)血清糖的水平。對(duì)糖尿病患者，監(jiān)測(cè)血清糖的水平。當(dāng)血糖增高超過(guò)當(dāng)血糖增高超過(guò)11.1mmol/l時(shí)，用胰島素時(shí)，用胰島素 逐漸降低高的血糖水平，將血糖控制在逐漸降低高的血糖水平，將血糖控制在 8.3mmol/L以下以下 2016 專家共識(shí)血壓的調(diào)控 高血壓：24小時(shí)后血壓基本可以反應(yīng)其病前水平。 低血壓：少見(jiàn)，原因有：主動(dòng)脈夾層、血容量減少、心輸出

15、量減少。 準(zhǔn)備溶栓：小于180/100mmHg 一般數(shù)天開(kāi)始啟動(dòng)降壓卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 卒中后癲癇的治療與其他神經(jīng)疾病并卒中后癲癇的治療與其他神經(jīng)疾病并發(fā)癲癇的治療相同，首選安定（發(fā)癲癇的治療相同，首選安定（5mg，最，最大量大量10mg），可反復(fù)應(yīng)用，隨后應(yīng)加抗），可反復(fù)應(yīng)用，隨后應(yīng)加抗癲癇藥物癲癇藥物不預(yù)防用抗癲癇藥不預(yù)防

16、用抗癲癇藥卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 頭位抬

17、高頭位抬高20-30o保持良好體位，避免頸靜脈壓迫保持良好體位，避免頸靜脈壓迫避免靜脈輸含糖避免靜脈輸含糖/低滲溶液低滲溶液皮質(zhì)激素不推薦使用皮質(zhì)激素不推薦使用高滲性脫水劑，高滲性脫水劑， -10%甘油甘油 -甘露醇甘露醇0.25-0.5g/kg 4-6次次/天天. 可加速尿交替可加速尿交替過(guò)度換氣過(guò)度換氣 插管或無(wú)創(chuàng)過(guò)度通氣插管或無(wú)創(chuàng)過(guò)度通氣,保持保持CO2分壓在分壓在35-40mmHg卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防

18、內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 吞咽困難的卒中病人吞咽困難的卒中病人,越早經(jīng)鼻胃管越早經(jīng)鼻胃管(NGT)管飼比管飼比越晚用或不用能減少病例死亡越晚用或不用能減少病例死亡. 卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動(dòng)的危險(xiǎn) 中風(fēng)發(fā)病后，應(yīng)盡快評(píng)估膀胱功能觸摸患者的腹部排除有無(wú)中風(fēng)發(fā)病后，應(yīng)盡快評(píng)估膀胱功能觸

19、摸患者的腹部排除有無(wú) 膀胱膨脹在患者盡量排泄后，做膀胱超聲檢查評(píng)估殘余尿膀胱膨脹在患者盡量排泄后，做膀胱超聲檢查評(píng)估殘余尿 量如果殘余尿量量如果殘余尿量100ml,應(yīng)采用間歇性應(yīng)采用間歇性(in and out)導(dǎo)尿盡量導(dǎo)尿盡量 排泄膀胱的殘余尿排泄膀胱的殘余尿,每每6-8h重復(fù)重復(fù),直到殘余尿直到殘余尿100ml.卒中急性期一般治療原則一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點(diǎn) 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓2預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不

20、動(dòng)的危險(xiǎn) 壓瘡壓瘡 每個(gè)卒中病人發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和記錄每個(gè)卒中病人發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和記錄.依據(jù)起危險(xiǎn)水依據(jù)起危險(xiǎn)水 平而采取的預(yù)防壓瘡措施平而采取的預(yù)防壓瘡措施(如翻身如翻身)應(yīng)該盡快開(kāi)始執(zhí)行應(yīng)該盡快開(kāi)始執(zhí)行.肩痛肩痛 卒中后肩痛是非常常見(jiàn)的卒中后肩痛是非常常見(jiàn)的,但機(jī)理不清楚但機(jī)理不清楚,很難預(yù)防很難預(yù)防,還沒(méi)有可信還沒(méi)有可信 的證據(jù)支持的治療方法的證據(jù)支持的治療方法. 深靜脈血栓深靜脈血栓 卒中后不動(dòng)的患者在急性階段應(yīng)多喝水卒中后不動(dòng)的患者在急性階段應(yīng)多喝水,穿彈力襪穿彈力襪,和阿司匹林和阿司匹林, 盡早床旁康復(fù)或鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)盡早床旁康復(fù)或鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng). 急性缺血性

21、卒中的特殊治療1r-tPA靜脈溶栓2 抗血小板藥（阿司匹林）3抗凝治療 r-tPA靜脈溶栓靜脈溶栓發(fā)病后發(fā)病后3 h內(nèi)使用內(nèi)使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表一）治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表一） 發(fā)病發(fā)病34.5 h使用使用rtPA治療的入選治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) （表二） 急診可疑急診可疑AISAIS2h 普通CT2-8h m-CT m-MR（隨機(jī)）卒中小組符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)（4.5h）綠色通道標(biāo)準(zhǔn)tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道血管內(nèi)治療符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)前循環(huán)AIS（3-6/8h）有大血管異常范圍1/3 MCA無(wú)大血管異常范圍230/120mmHg，并且烏拉地爾效果不佳，并且烏拉地爾效果不

22、佳，或舒或舒 張壓張壓140mmHG，則以，則以0.5-10g/Kg/min靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴硝普鈉硝普鈉 , 監(jiān)測(cè)血壓每監(jiān)測(cè)血壓每15分鐘分鐘,或持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)?；虺掷m(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1 用藥前用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征靜脈溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理靜脈溶栓后血壓的管理 安排做急診頭部安排做急診頭部CT/CTA,如果有條件如果有條件,做做MRI的的DWI

23、和和PWI 通知急性卒中小組成員通知急性卒中小組成員提醒神經(jīng)介入醫(yī)生和麻醉師提醒神經(jīng)介入醫(yī)生和麻醉師, 介入技術(shù)員和護(hù)士介入技術(shù)員和護(hù)士, 可能可能需要幫助；需要幫助；提醒提醒NICU,準(zhǔn)備床位；準(zhǔn)備床位；若是氣管插管病人若是氣管插管病人,轉(zhuǎn)運(yùn)做轉(zhuǎn)運(yùn)做CT時(shí)時(shí),需用輔助氣囊進(jìn)需用輔助氣囊進(jìn) 行呼吸治療；行呼吸治療；考慮胸部考慮胸部X線線,排除急性心衰或主動(dòng)脈夾層；排除急性心衰或主動(dòng)脈夾層；盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人到影象室；盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人到影象室；與神經(jīng)影像醫(yī)生和急性卒中小組成員一起與神經(jīng)影像醫(yī)生和急性卒中小組成員一起,到掃描到掃描 室室,閱讀閱讀CT/CTA或或MRI；r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1 用藥

24、前用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征靜脈溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理靜脈溶栓后血壓的管理若病人適合若病人適合IV r_tPA,再次閱讀再次閱讀CT后后 開(kāi)始團(tuán)注；開(kāi)始團(tuán)注； 劑量：0.9mg/kg（最大劑量90mg）； 10%總量1分鐘團(tuán)注，剩余90%的在60分 鐘內(nèi)持續(xù)靜脈注射完；（見(jiàn)劑量表） rtrt-PA -PA 化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)特征：特征：1、與人體內(nèi)源性的、與人體內(nèi)源性的rt-PA完全

25、一致，安全高效完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對(duì)血栓，不影響正常凝血系統(tǒng)、纖維蛋白特異性針對(duì)血栓，不影響正常凝血系統(tǒng)3、 半衰期短（半衰期短（4-5)起效快，體內(nèi)無(wú)蓄積起效快，體內(nèi)無(wú)蓄積指狀結(jié)構(gòu)指狀結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子Kringle結(jié)構(gòu)域結(jié)構(gòu)域1Kringle結(jié)構(gòu)域結(jié)構(gòu)域2蛋白酶蛋白酶 rtrt-PA-PA藥物作用機(jī)理藥物作用機(jī)理1. 1. rt-PA與與血栓上的網(wǎng)血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白狀纖維蛋白結(jié)合結(jié)合2. 2. rt-PA將將纖溶酶原活纖溶酶原活化成纖溶酶化成纖溶酶3. 3. 纖溶酶將血纖溶酶將血栓上的纖維蛋栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血白網(wǎng)打斷，血栓崩解栓崩解4. 4. 作用完成后作用完成

26、后纖溶酶與纖溶酶與 - -抗抗纖溶酶結(jié)合，纖溶酶結(jié)合，失去活性失去活性1. 50mg /20mg包裝盒內(nèi)：包裝盒內(nèi)： 20毫克毫克/50毫克包裝盒內(nèi)有一個(gè)含毫克包裝盒內(nèi)有一個(gè)含20毫克毫克/50毫克毫克活性成份（干粉總重活性成份（干粉總重933毫克毫克/2333毫克）的小瓶，毫克）的小瓶，一個(gè)內(nèi)裝一個(gè)內(nèi)裝20毫升毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶毫克注射用水的注射用小瓶及一個(gè)移液套管。及一個(gè)移液套管。2. 應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快配藥：應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快配藥： 將一小瓶粉劑用一小瓶水劑溶解為將一小瓶粉劑用一小瓶水劑溶解為 1mg / 1 ml 的濃度靜脈給予，配制的溶液只能用的濃度靜脈給予，配制的溶

27、液只能用 0.9% 的生的生理鹽水稀釋至理鹽水稀釋至 0.2 mg / 1 ml ( 1:5 比例比例 )。3. rt-PA不能與其他藥物混合，專用的輸液管道不能與其他藥物混合，專用的輸液管道rtrt-PA-PA包裝，配伍與貯存包裝，配伍與貯存r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1 用藥前用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征靜脈溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理靜脈溶栓后血壓的管理用藥后每用藥后每15分鐘檢查

28、舌和唇，判斷有無(wú)血分鐘檢查舌和唇，判斷有無(wú)血 管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫，立管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫，立 即停藥，并給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。即停藥，并給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。若若CTA提示近端阻塞或臨床與影象表現(xiàn)不提示近端阻塞或臨床與影象表現(xiàn)不 相匹配相匹配,考慮動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓；考慮動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓；r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1 用藥前用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征靜脈溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理

29、7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理靜脈溶栓后血壓的管理入住入住ICU，第一個(gè)，第一個(gè)24h持續(xù)監(jiān)護(hù)；持續(xù)監(jiān)護(hù)；重要體征監(jiān)護(hù)重要體征監(jiān)護(hù)q15m*2h，接著，接著q30m*6h，1h*16h；嚴(yán)格按方案控制血壓；嚴(yán)格按方案控制血壓；神經(jīng)檢查神經(jīng)檢查q1h*24h；經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，SO295%；T38.4.4給予撲熱息痛給予撲熱息痛650mg po,PRN/q4h, T102, 給予降溫毯給予降溫毯,避免寒顫；避免寒顫；第一個(gè)第一個(gè)24h,禁用抗凝和抗血小板藥；禁用抗凝和抗血小板藥；24h后復(fù)查后復(fù)查 CT/MRI沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用抗血小板藥沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用抗

30、血小板藥除非絕對(duì)必須除非絕對(duì)必須, 第一個(gè)第一個(gè)24h內(nèi)避免尿管、經(jīng)鼻胃管、內(nèi)避免尿管、經(jīng)鼻胃管、動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管；動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管；出現(xiàn)頭痛、血壓急劇升高、惡心嘔吐及神經(jīng)癥狀有任出現(xiàn)頭痛、血壓急劇升高、惡心嘔吐及神經(jīng)癥狀有任何惡化，應(yīng)立即停藥并行頭顱何惡化，應(yīng)立即停藥并行頭顱CT檢查檢查 r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1 用藥前用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征靜脈溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓

31、后血壓的管理靜脈溶栓后血壓的管理如果懷疑腦出血，立即行頭顱如果懷疑腦出血，立即行頭顱CT檢查；檢查；請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診；請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診；檢查血常規(guī)、檢查血常規(guī)、PT、APTT、FIB、D2聚體，聚體，2小時(shí)重小時(shí)重復(fù)，直到出血控制；復(fù)，直到出血控制； 開(kāi)始密切神經(jīng)檢查，必要時(shí)可以針對(duì)急性顱內(nèi)高壓進(jìn)開(kāi)始密切神經(jīng)檢查，必要時(shí)可以針對(duì)急性顱內(nèi)高壓進(jìn)行治療行治療可以給予可以給予6-氨基己酸氨基己酸5g 在在250ml NS 中靜脈中靜脈1h滴入滴入因本品的半衰期短，對(duì)凝血系統(tǒng)影響輕微，所以一般因本品的半衰期短，對(duì)凝血系統(tǒng)影響輕微，所以一般不必給予凝血因子不必給予凝血因子大多數(shù)出血患者，可經(jīng)中斷溶栓和抗凝治療，擴(kuò)容及大多數(shù)出血患者，可經(jīng)中斷溶栓和抗凝治療，擴(kuò)容及人工壓迫損傷血管來(lái)控制出血。人工壓迫損傷血管來(lái)控制出血。如在出血發(fā)生的如在出血發(fā)生的4小時(shí)內(nèi)已使用肝素，則應(yīng)考慮使用小時(shí)內(nèi)已使