腫瘤專家共識

1、共識解讀共識解讀 概述概述 診斷診斷 預防與治療預防與治療 問題探討問題探討定義定義流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制共識解讀共識解讀 概述概述 診斷診斷 預防與治療預防與治療 問題探討問題探討概述：定義概述：定義靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE) 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PE)VTE = DVT + PE同一疾病，不同階段、部位的兩種表現(xiàn)形式同一疾病，不同階段、部位的兩種表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈

2、內(nèi)形成血凝塊，是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導致深靜脈血栓導致深靜脈血栓(DVT)和和/或肺栓塞或肺栓塞(PE)。概述：定義概述：定義 DVT/SVT綜合征綜合征 疼痛疼痛 腫脹腫脹 水腫水腫 破潰破潰 淺表潰瘍淺表潰瘍 血栓脫落血栓脫落 肺栓塞肺栓塞VTEVTE是主要致死性疾病之一是主要致死性疾病之一 VTEVTE的年死亡人數(shù)是乳腺癌或艾滋病死亡數(shù)的的年死亡人數(shù)是乳腺癌或艾滋病死亡數(shù)的4545倍倍1,21,2 美國每年肺栓塞癥（美國每年肺栓塞癥（PEPE）約）約3030萬人死亡萬人死亡1 1 VTEVTE住院患者致死率住院患者致死率12% 12% 1 1 PE: PE: 老年患者年死亡率達老年患者年

3、死亡率達 39% 39% 3 3 DVT: DVT: 老年患者年死亡率達老年患者年死亡率達 21% 21% 3 3ACS. Breast cancer facts and figures. 2001.Anderson, et al. Arch Intern Med 1991.Kniffin WD Jr, et al. Arch Intern Med 1994;154(8):861-6.Clagett, et al. Chest 1995;108:312S-334S.PE是住院患者中最有可能預防的致死性疾病是住院患者中最有可能預防的致死性疾病4概述：流行病學概述：流行病學1865年年, 法國醫(yī)師

4、法國醫(yī)師 Armand Trousseau 首次報道首次報道癌癥患者合并靜脈血栓性栓塞癥癌癥患者合并靜脈血栓性栓塞癥Armand TrousseauMD腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE概述：流行病學概述：流行病學 所有所有VTE中中: 20%發(fā)生于腫瘤患者發(fā)生于腫瘤患者 VTE 提示患者可能患隱匿性腫瘤提示患者可能患隱匿性腫瘤 10%特發(fā)性特發(fā)性VTE患者患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤Lee AY.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 概述：流行病學概述：流行病學 所有腫瘤患者所有腫瘤患者: : 15%15%發(fā)生有癥

5、狀的發(fā)生有癥狀的VTEVTE 50%50%尸檢發(fā)現(xiàn)尸檢發(fā)現(xiàn)VTEVTE 20%20%反復發(fā)生反復發(fā)生VTEVTE 25%25%發(fā)生雙側(cè)發(fā)生雙側(cè)DVTDVTLee AY.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 概述：流行病學概述：流行病學概述：流行病學概述：流行病學腫瘤類型與腫瘤類型與VTE尸檢資料合并肺栓塞Treign CL, Maus TP，Sheedy II PF，et alRadiology，1995;194(2)：313-319 腫瘤腫瘤VTE風險較非腫瘤增加風險較非腫瘤增加46倍，生存率下降倍，生存

6、率下降1,2 腫瘤手術(shù)腫瘤手術(shù)DVT 4080%, 其中近端其中近端DVT 10203 腫瘤大手術(shù)腫瘤大手術(shù)PE 410，致命性，致命性PE 153DHeit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. 2000Blom JW，Doggen CJ，santo S， et al. 2005ACCP 7概述：流行病學概述：流行病學腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE概述：流行病學概述：流行病學腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE 與未患腫瘤的與未患腫瘤的VTE患者相比患者相比 新發(fā)，復發(fā)新發(fā)，復發(fā)VTE風險高風險高 使用抗凝藥物出血風險高使用抗凝藥物出血風險高 死亡風險高死亡風險高Lee AY.C

7、irculation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 概述：流行病學概述：流行病學腫瘤類型與腫瘤類型與VTE肺栓塞發(fā)生率 北京協(xié)和醫(yī)院曾回顧北京協(xié)和醫(yī)院曾回顧20022008年間年間43,967例實體惡性腫瘤住院患者例實體惡性腫瘤住院患者 120例例(0.27%)發(fā)生肺栓塞發(fā)生肺栓塞Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Ch

8、in Med J, 2010;123(1):29-33.概述：流行病學概述：流行病學腫瘤治療相關(guān)腫瘤治療相關(guān)VTE風險風險癌癥患者相關(guān)癌癥患者相關(guān)VTE風險因素風險因素危險因素危險因素VTE發(fā)生率發(fā)生率癌癥手術(shù)癌癥手術(shù)2040中心靜脈導管中心靜脈導管321無行動能力無行動能力14化療化療810激素治療激素治療2Hillen Ann Oncol 2000 概述：流行病學概述：流行病學癌癥合并癌癥合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285入院后入院后183183天內(nèi)的死亡機率天內(nèi)的死亡機率 0 20 40 60 80 100

9、120140 160 1800.200.401.000.800.60DVT/PE 和惡性腫瘤和惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤單純單純DVT/PE非惡性腫瘤非惡性腫瘤Number of Daysrobability of Death概述：發(fā)病機制概述：發(fā)病機制腫瘤細胞和凝血系統(tǒng)的相互反饋腫瘤細胞和凝血系統(tǒng)的相互反饋腫瘤細胞腫瘤細胞凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)生長生長侵蝕侵蝕轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移新生血管新生血管促凝促凝纖溶抗纖溶纖溶抗纖溶生長因子生長因子細胞因子細胞因子概述：發(fā)病機制概述：發(fā)病機制 Virchows理論理論高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血液淤滯血液淤滯血管壁損傷血管壁損傷Rudolf Virchow (1821-1902)概

10、述：發(fā)病機制概述：發(fā)病機制高凝狀態(tài)（慢性）高凝狀態(tài)（慢性） 腫瘤相關(guān)促凝因子及細胞因子腫瘤相關(guān)促凝因子及細胞因子(TF, CP, TNF(TF, CP, TNF , , IL-1IL-1 , VEGF, etc.), VEGF, etc.) 內(nèi)皮細胞防御機制受損內(nèi)皮細胞防御機制受損 腫瘤腫瘤C C與內(nèi)皮與內(nèi)皮C C、血小板、單核巨噬血小板、單核巨噬C C間相互作用增加間相互作用增加Paul C Winter,the pathogenesis of venous thromboembolism in cancer:emerging links with tumour biology,Hemato

11、logical Oncology 2006;24:126-133概述：發(fā)病機制概述：發(fā)病機制血管壁損傷血管壁損傷 腫瘤直接侵蝕腫瘤直接侵蝕 中心靜脈置管期長中心靜脈置管期長 手術(shù)，化療、放療對血管內(nèi)皮損傷手術(shù)，化療、放療對血管內(nèi)皮損傷 腫瘤分泌的細胞因子對內(nèi)皮細胞的影響腫瘤分泌的細胞因子對內(nèi)皮細胞的影響Paul C Winter,the pathogenesis of venous thromboembolism in cancer:emerging links with tumour biology,Hematological Oncology 2006;24:126-133概述：發(fā)病機制概

12、述：發(fā)病機制血液淤滯（血流動力學改變）血液淤滯（血流動力學改變） 長時間臥床（術(shù)后，體弱）長時間臥床（術(shù)后，體弱） 腫瘤對血管壓迫，瘤栓阻塞腫瘤對血管壓迫，瘤栓阻塞Paul C Winter,the pathogenesis of venous thromboembolism in cancer:emerging links with tumour biology,Hematological Oncology 2006;24:126-133概述：發(fā)病機制概述：發(fā)病機制高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血液淤滯血液淤滯血管壁損傷血管壁損傷腫瘤相關(guān)：腫瘤相關(guān)：促凝因子促凝因子細胞因子細胞因子促凝反應促凝反應腫瘤相關(guān)

13、：腫瘤相關(guān)：臥床臥床體弱體弱瘤栓瘤栓瘤壓迫瘤壓迫腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)直接侵蝕直接侵蝕中心靜脈置管中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮抗癌損傷內(nèi)皮C C因子傷內(nèi)皮因子傷內(nèi)皮C CTFuPAR概述：發(fā)病機制概述：發(fā)病機制腫瘤患者血管內(nèi)皮受損，慢性高凝狀態(tài)的機制PPPPP血小板PP腫瘤細胞腫瘤細胞T-PAPAIuPACytokinesIL-1, TNF, VEGF內(nèi)皮細胞細胞間相互作用TFTMPAITPACPX因子因子VII因子TF-VIIaVII因子FV-RFVTFXa因子因子單核細胞單核細胞IX因子IXa因子內(nèi)源性途徑II因子IIa因子纖維蛋白原纖維蛋白細胞間相互作用腫瘤抗原或免疫復合物CP: 腫瘤促凝因子 臨

14、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查影像學檢查影像學檢查風險評估風險評估共識解讀共識解讀 概述概述 診斷診斷 預防與治療預防與治療 問題探討問題探討診斷：臨床表現(xiàn)診斷：臨床表現(xiàn)典型癥狀典型癥狀淺表血栓性靜脈炎淺表血栓性靜脈炎(SVT)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞肺栓塞(PE) 局部觸痛、紅斑局部觸痛、紅斑 堅硬條索堅硬條索 超聲檢查超聲檢查DVT陰性陰性 疼痛疼痛 靜脈血栓所致同側(cè)肢靜脈血栓所致同側(cè)肢體遠端水腫，沉重感，體遠端水腫，沉重感，或鎖骨上區(qū)水腫或鎖骨上區(qū)水腫 不明原因呼吸急促不明原因呼吸急促 胸痛胸痛 心動過速心動過速 情緒不安情緒不安 暈厥暈厥 氧飽和度下降氧飽和度下

15、降診斷：實驗室檢查診斷：實驗室檢查 血常規(guī)，血常規(guī)，PT，aPTT 血清肌酐血清肌酐 D二聚體（二聚體（D-Dimer） 對確診對確診PE-DVT價值不大價值不大（D-二聚體異常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌癥、近期手術(shù)）二聚體異常升高疾?。杭毙墓！⒎窝?、心竭、癌癥、近期手術(shù)） 不推薦不推薦D-二聚體作為腫瘤患者的二聚體作為腫瘤患者的PE診斷診斷診斷：影像學檢查診斷：影像學檢查DVT/SVTPE 靜脈超聲靜脈超聲 多普勒靜脈超聲檢查是初步診多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷斷DVT的首選靜脈影像學方法。的首選靜脈影像學方法。 多普勒超聲可以進行靜脈加壓多普勒超聲可以進行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒

16、成像，分析和靜脈血流多普勒成像，目前認為血管加壓檢查評估更目前認為血管加壓檢查評估更權(quán)威權(quán)威。 CT掃描掃描 MRI 靜脈造影靜脈造影 CT血管造影（血管造影（CTA） 初步診斷初步診斷PE的首選成像方法的首選成像方法 VQ掃描掃描 肺血管造影（肺血管造影（目前很少用）目前很少用） 胸片胸片診斷：風險評估診斷：風險評估一般性患者風險因素一般性患者風險因素腫瘤進展期腫瘤進展期晚期癌癥晚期癌癥風險更高的癌癥類型：風險更高的癌癥類型：膀胱癌膀胱癌; 腦瘤腦瘤; 婦癌婦癌; 肺癌肺癌; 淋巴瘤淋巴瘤; 骨髓增骨髓增殖性疾病殖性疾病; 胰腺癌胰腺癌; 胃癌胃癌; 睪丸癌睪丸癌局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血

17、管壓迫局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)或獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠包括妊娠)內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動脈血栓栓塞癥性心力衰竭、動脈血栓栓塞癥體力狀態(tài)差體力狀態(tài)差高齡高齡腫瘤患者的腫瘤患者的VTEVTE風險因素風險因素如果聯(lián)合以下風險因素，如果聯(lián)合以下風險因素，門診化療高風險患者門診化療高風險患者活動性癌癥伴活動性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀腺癌、肺癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌胱癌和睪丸癌化療前血小板計數(shù)化療前血小板計數(shù)300109/L化療前化療前WB

18、C10109/L血紅蛋白血紅蛋白1.6 g/dL1.6 g/dL 進展性進展性 高粘狀態(tài)高粘狀態(tài)診斷：風險評估診斷：風險評估（肺栓塞嚴重程度評分肺栓塞嚴重程度評分PESI）診斷：風險評估診斷：風險評估 (Caprini VTE風險評估模型風險評估模型)風險評分風險評分 年齡年齡41-60（歲）（歲） 肥胖（肥胖（BMI25） 不明原因死產(chǎn)，習慣性流產(chǎn)（不明原因死產(chǎn)，習慣性流產(chǎn)（3次），早產(chǎn)次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限 妊娠期或產(chǎn)后（一月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后（一月內(nèi)） 口服避孕藥或激素替代治療口服避孕藥或激素替代治療 臥床的內(nèi)科患者臥床的內(nèi)科患者 炎癥性腸病史炎癥性

19、腸病史 下肢水腫下肢水腫 靜脈曲張靜脈曲張 嚴重的肺部疾病，含肺炎（一月內(nèi)）嚴重的肺部疾病，含肺炎（一月內(nèi)） 肺功能異常，肺功能異常，COPD 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月內(nèi)）月內(nèi)） 敗血癥（敗血癥（1月內(nèi)）月內(nèi)） 大手術(shù)史（大手術(shù)史（1月內(nèi)）月內(nèi)） 其他高危因素其他高危因素1 年齡年齡6174（歲）（歲） 石膏固定（石膏固定（1月內(nèi)）月內(nèi)） 患者需要臥床大于患者需要臥床大于72小時小時 惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）2風險評分風險評分 年齡年齡=75（歲）（歲） 深靜脈血栓深靜脈血栓/肺栓塞史肺栓塞史 血栓家族病史血栓家族病史 肝素引起的血小板

20、減少肝素引起的血小板減少HIT 未列出的先天或后天血栓形成未列出的先天或后天血栓形成3 腦卒中（腦卒中（1月內(nèi)）月內(nèi)） 急性脊髓損傷（癱瘓）（急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）月內(nèi)）5病史相關(guān)因素病史相關(guān)因素診斷：風險評估診斷：風險評估 (Caprini VTE風險評估模型風險評估模型)實驗室檢查相關(guān)因素實驗室檢查相關(guān)因素風險評分風險評分 抗心磷脂抗體陽性抗心磷脂抗體陽性 凝血酶原凝血酶原20210A陽性陽性 因子因子V leiden 陽性陽性 狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性 血清同型半胱氨酸升高血清同型半胱氨酸升高3風險評分風險評分 計劃小手術(shù)計劃小手術(shù)1 中心靜脈置管中心靜脈置管 腹腔鏡手術(shù)（腹

21、腔鏡手術(shù)（45分鐘）分鐘） 大手術(shù)（大手術(shù)（45分鐘）分鐘） 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3 選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折 多發(fā)性創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）月內(nèi)）5手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)因素風險評分風險評分風險等級風險等級01低危2中危34高危=5極高危Caprini.The American Journal of Surgery 2010 199(Suppl to Jan 2010),S3-S10外科手術(shù)患者30天VTE發(fā)生率與風險評分的關(guān)系診斷：風險評估診斷：風險評估 (Caprini VTE風險評估模型風險評估模型)DVT/SVT診斷流程診

22、斷流程診斷診斷臨床可疑DVT或SVT： 單側(cè)肢體腫脹 肢體沉重感 肢體疼痛 原因不明的持續(xù)性小腿痙攣 面部、頸部或鎖骨上區(qū)腫脹 無癥狀患者的X線檢查 導管功能障礙（如果放置導管） 全面的病史和體檢 CBC和血小板計數(shù) PT aPTT 血清肌酐 靜脈超聲檢查實驗室診斷檢實驗室診斷檢查查/影像學檢查影像學檢查影像學檢查結(jié)果影像學檢查結(jié)果淺靜脈血栓形成DVT陽性陰性或不確定持續(xù)臨床可疑DVT導管相關(guān)性非導管相關(guān)性是否靜脈成像： 重復靜脈超聲檢查 CT掃描 磁共振靜脈造影（MRV） 靜脈造影拆除導管不接近深靜脈系統(tǒng)接近深靜脈系統(tǒng) 對癥治療，包括熱敷、抗炎治療和抬高患肢 如果癥狀進展，應重新評估推薦抗凝

23、治療至少4周見DVT治療DVT陽性DVT陰性 確認陰性 評估其他原因其他影像學其他影像學PE診斷流程診斷流程診斷診斷實驗室及物理實驗室及物理診斷檢查診斷檢查影像學檢查影像學檢查臨床可疑PE： DVT現(xiàn)病史或DVT新發(fā)病史 原因不明的氣促、胸痛、心動過速、情緒煩躁不安 昏厥 氧飽和度下降 無癥狀患者的X線檢查 全面的病史和體檢 CBC和血小板計數(shù) PT aPTT 血清肌酐 胸部X片 EKG CT血管造影（CTA） 肺血管造影（很少使用，除非與血塊取出術(shù)或溶栓治療相結(jié)合）陰性陽性陰性非診斷性評估其他原因見PE治療臨床判斷評估其他原因 VQ掃描 （肺掃描）（如果患者腎功能不全或?qū)υ煊皠┯袩o法糾正的過

24、敏反應） 預防預防治療治療抗凝藥物抗凝藥物共識解讀共識解讀 概述概述 診斷診斷 預防與治療預防與治療 問題探討問題探討VTE預防：住院患者（臥床預防：住院患者（臥床4天）天）住院患者的住院患者的VTE預防預防風險人群風險人群診斷檢查診斷檢查初步預防初步預防 成年患者成年患者 診斷癌癥或臨診斷癌癥或臨床可疑癌癥床可疑癌癥首次診斷檢查：首次診斷檢查：病史和體檢病史和體檢全血細胞計數(shù)全血細胞計數(shù)(CBC)和血小板計數(shù)和血小板計數(shù)凝血酶原時間凝血酶原時間(PT)活化部分促凝血酶原活化部分促凝血酶原激酶時間激酶時間(aPTT)血清肌酐血清肌酐抗凝治療抗凝治療禁忌禁忌否否是是預防性抗凝治療預防性抗凝治療間

25、歇式氣壓裝置間歇式氣壓裝置（IPC）間歇性彈力襪間歇性彈力襪（GCS）機械性預防機械性預防IPCGCS出院后出院后VTE預防預防住院臥床抗凝預防推薦住院臥床抗凝預防推薦對于無抗凝禁忌的所有腫瘤住院患者（臥床對于無抗凝禁忌的所有腫瘤住院患者（臥床4天），應進行預天），應進行預防性抗凝。預防性抗凝應貫穿整個住院期間。防性抗凝。預防性抗凝應貫穿整個住院期間。成年腫瘤住院患者在開始血栓預防治療之前，應進行以下檢測成年腫瘤住院患者在開始血栓預防治療之前，應進行以下檢測以確認是否有抗凝禁忌：以確認是否有抗凝禁忌： 完整病史和體檢；完整病史和體檢； 全血細胞計數(shù)（全血細胞計數(shù)（CBC）和血小板計數(shù)；）和血小

26、板計數(shù)； 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）；）； 活化部分凝血活酶時間（活化部分凝血活酶時間（aPTT）；）； 血清肌酐；血清肌酐；VTE預防：預防方法預防：預防方法Caprini預防建議預防建議風險評分風險評分預防建議預防建議23機械性預防機械性預防34機械性預防；普通肝素機械性預防；普通肝素 或或 低分子肝素低分子肝素 或或Xa因子抑制劑因子抑制劑58機械性預防；普通肝素機械性預防；普通肝素 或或 低分子肝素低分子肝素 或或Xa因子抑制劑因子抑制劑 (7-10天天)8機械性預防；普通肝素機械性預防；普通肝素 或或 低分子肝素低分子肝素 或或Xa因子抑制劑因子抑制劑 (30天天)臨床實踐藥

27、物預防還應遵循藥物說明書和藥物審批情況臨床實踐藥物預防還應遵循藥物說明書和藥物審批情況VTE預防：非住院患者預防：非住院患者出院后患者和能走動的高危腫瘤患者的出院后患者和能走動的高危腫瘤患者的VTE預防預防風險人群風險人群 成人患者 確診腫瘤 住院期間接受VTE預防性治療的患者 擬出院的腫瘤住院患者 有危險因素的非臥床者外科腫瘤手術(shù)患者建議出院后VTE一級預防性抗凝，直至手術(shù)后4周（特別是高風險的腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者）見“住院患者預防性抗凝治療”建議高危者進行VTE預防性治療其他高危腫瘤患者應考慮VTE預防性治療內(nèi)科腫瘤患者非住院患者抗凝預防推薦非住院患者抗凝預防推薦 高危腫瘤非住院患者進行

28、高危腫瘤非住院患者進行VTE的預防性治療：的預防性治療： 腹部或骨盆手術(shù)后患者腹部或骨盆手術(shù)后患者 有有VTE既往史的外科腫瘤患者包含下列危險因素既往史的外科腫瘤患者包含下列危險因素 麻醉時間麻醉時間2小時小時 晚期癌癥晚期癌癥 臥床休息臥床休息4天天 患者年齡患者年齡60歲歲VTE預防預防以上措施均需排除禁忌癥及出血后實施機械：機械：IPCGCS藥物：藥物：低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉華法林華法林DVT治療治療DVT治療流程治療流程DVT部位部位 盆腔靜脈盆腔靜脈 腘靜脈腘靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 股靜脈股靜脈 骶靜脈骶靜脈否否抗凝治抗凝治療禁忌療禁忌 腓腸靜脈腓腸

29、靜脈 上肢靜脈上肢靜脈 上腔靜脈上腔靜脈（SVC）抗凝治療抗凝治療禁忌禁忌抗凝治療抗凝治療禁忌禁忌 是是否否是是否否是是 抗凝治療抗凝治療 巨大巨大DVT者酌情導管引導下藥物溶栓者酌情導管引導下藥物溶栓 GCSIVC濾器濾器禁忌癥持禁忌癥持續(xù)存在續(xù)存在抗凝治療抗凝治療追蹤最初一周追蹤最初一周的的DVT進展進展IVC濾器濾器隨訪直至禁忌癥消除或隨訪直至禁忌癥消除或DVT進展進展否否是是否否是是禁忌癥持禁忌癥持續(xù)存在續(xù)存在進展進展無進展無進展 抗凝治療抗凝治療 在適宜的大面積在適宜的大面積DVT患者，考慮導患者，考慮導管直接藥物聯(lián)合管直接藥物聯(lián)合溶栓溶栓治療治療抗凝治療抗凝治療考慮濾器拆除考慮濾器

30、拆除如有臨床必要，可重如有臨床必要，可重新評估新評估DVT治療治療重新評估抗凝治重新評估抗凝治療的風險療的風險/效益效益PE治療治療PE治療流程治療流程肺栓塞嚴肺栓塞嚴重程度指重程度指數(shù)評分數(shù)評分（PESI）是是PESI評評分分86（高風險）（高風險）PESI評評分分85（低風險）（低風險）否否正常正常異常異?？鼓委熃煽鼓委熃稍u估癌癥狀態(tài)并考慮：評估癌癥狀態(tài)并考慮：大面積大面積PE或次大面積或次大面積PE伴中重伴中重度右心室擴張癥或功能不全者，度右心室擴張癥或功能不全者，溶栓治療溶栓治療栓子切除術(shù)（導管或手術(shù)）栓子切除術(shù)（導管或手術(shù)）IVC濾器濾器IVC濾器濾器緊急處理緊急處理抗凝治療

31、抗凝治療考慮截肢術(shù)治療或短期住院考慮截肢術(shù)治療或短期住院入院時：入院時：肌鈣蛋白肌鈣蛋白ECHO或評估或評估CT/CT血管造影血管造影術(shù)評價右心室增術(shù)評價右心室增大或擴張大或擴張緊急處理緊急處理抗凝治療抗凝治療抗凝治療禁忌抗凝治療禁忌是是否否頻繁隨訪臨床頻繁隨訪臨床狀態(tài)或抗凝禁狀態(tài)或抗凝禁忌的變化忌的變化緊急處理緊急處理抗凝治療抗凝治療緩解緩解未緩解未緩解VTE治療推薦治療推薦 1 一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應立即開始治療（療程一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應立即開始治療（療程5-7天）天） 可選普通肝素（可選普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺達肝癸鈉），或低分子肝素皮下注射或磺達肝癸鈉 如選

32、華法林長期用藥，應有至少如選華法林長期用藥，應有至少5-7天過渡期，聯(lián)用抗凝藥天過渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達肝癸鈉），直至物（如普通肝素，低分子肝素或磺達肝癸鈉），直至INR2。VTE治療推薦治療推薦 2 DVT腫瘤患者應接受腫瘤患者應接受3-6個月以上的低分子肝素或個月以上的低分子肝素或華法林治療華法林治療 合并合并PE的患者應接受的患者應接受6-12個月以上的治療個月以上的治療VTE治療推薦治療推薦 3 推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）：推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）：近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長期治療近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長期治療無抗凝禁忌癥晚

33、期腫瘤復發(fā)性無抗凝禁忌癥晚期腫瘤復發(fā)性VTE的預防治療的預防治療 腫瘤進展或持續(xù)高?；颊?，應考慮長期抗凝治療腫瘤進展或持續(xù)高危患者，應考慮長期抗凝治療TFuPAR概述：發(fā)病機制概述：發(fā)病機制腫瘤患者血管內(nèi)皮受損，慢性高凝狀態(tài)的機制PPPPP血小板PP腫瘤細胞腫瘤細胞T-PAPAIuPACytokinesIL-1, TNF, VEGF內(nèi)皮細胞細胞間相互反應TFTMPAITPACPX因子VII因子TF-VIIaVII因子FV-RFVTFXa因子單核細胞單核細胞IX因子IXa因子內(nèi)源性途徑II因子IIa因子纖維蛋白原纖維蛋白細胞間相互反應Tumor antigen or immune complex

34、抗凝藥物的作用靶點抗凝藥物的作用靶點X因子因子Xa因子因子II因子因子IIa因子因子纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白IX因子因子VII因子因子Xa因子抑制劑因子抑制劑低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素維生素維生素K拮抗劑拮抗劑維生素維生素K拮抗劑拮抗劑預防與治療：抗凝藥物預防與治療：抗凝藥物 普通肝素普通肝素 需監(jiān)測需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)，血小板計數(shù) 長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松疏松 低分子肝素低分子肝素 無需常規(guī)監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測 生物利用度接近生物利用度接近90 嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素維生素 K 拮抗劑拮抗劑 需常規(guī)

35、監(jiān)測需常規(guī)監(jiān)測INR值值 易受許多藥物及富含維生素易受許多藥物及富含維生素K食食物的影響物的影響 Xa因子抑制劑因子抑制劑磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 高度選擇性高度選擇性X因子間接抑制劑因子間接抑制劑 安全性優(yōu)良安全性優(yōu)良預防與治療：抗凝藥物的使用預防與治療：抗凝藥物的使用藥物名稱藥物名稱VTE預防預防VTE治療治療逆轉(zhuǎn)藥物逆轉(zhuǎn)藥物普通普通肝素肝素5000IUQ8h；IU負荷劑量：負荷劑量：80IU/kg維持劑量：維持劑量：18IU/kg/hI.V. by drip魚精蛋白魚精蛋白低分子低分子肝素肝素那屈肝素那屈肝素0.4mlQd；I.H0.01ml/kgQ12h；I.H.依諾肝素依諾肝素40mgQd；I.H.1mg/kgQ12h；I.H達肝素達肝素5000UQd；I.H.100U/kgQ12h；I.H.人工合人工合成戊糖成戊糖磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉2.5mgQd；I.H.50-100kg:7.5mg,Qd100kg:10mg,QdrhFVIIa維生素維生素K拮抗劑拮抗劑華法林華法林5-10mg/Qd;INR:2-3用于長期治療預防復發(fā)用于長期治療預防復發(fā)rhFVIIa凝血酶原復合物凝血酶原復合物預防與治療：抗凝藥物的使用禁忌預防與治療：抗凝藥