如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作

1、如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作目錄目錄一、背景一、背景二、醫(yī)療質(zhì)量概念二、醫(yī)療質(zhì)量概念三、醫(yī)療質(zhì)量管理的意義三、醫(yī)療質(zhì)量管理的意義四、醫(yī)療質(zhì)量管理的原則四、醫(yī)療質(zhì)量管理的原則五、醫(yī)療質(zhì)量管理的基本要素五、醫(yī)療質(zhì)量管理的基本要素六、結(jié)束語六、結(jié)束語 “2008深化醫(yī)院管理年活動暨全國醫(yī)政深化醫(yī)院管理年活動暨全國醫(yī)政工作會議工作會議”提出，全國衛(wèi)生系統(tǒng)要做好各項準提出，全國衛(wèi)生系統(tǒng)要做好各項準備，全面推進以三大體系和一項基本制度建設備，全面推進以三大體系和一項基本制度建設為重點的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為重點的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，2010年見到初年見到初步成效。這一醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的

2、提出，步成效。這一醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的提出，經(jīng)過半年多時間的反復討論，經(jīng)過半年多時間的反復討論，關于深化醫(yī)藥關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見衛(wèi)生體制改革的意見和和2009-2011年深年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案開始實施。開始實施。一、背景一、背景一、背景一、背景 20092009年到年到20112011年的三年醫(yī)改，基本建成了全民醫(yī)保的制年的三年醫(yī)改，基本建成了全民醫(yī)保的制度框架。進入度框架。進入20122012年，公立醫(yī)院的改革是十二五期間醫(yī)改的年，公立醫(yī)院的改革是十二五期間醫(yī)改的重點，而縣級醫(yī)院將成為公立醫(yī)院的改革重點。這說明政府重點，而縣級醫(yī)院將成為公立醫(yī)院

3、的改革重點。這說明政府和老百姓對醫(yī)藥衛(wèi)生工作的要求愈來愈高，愈來愈細，改革和老百姓對醫(yī)藥衛(wèi)生工作的要求愈來愈高，愈來愈細，改革的步伐越來越快。的步伐越來越快。 三大體系包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障三大體系包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系；體系； 一項基本制度是指國家基本藥物制度。一項基本制度是指國家基本藥物制度。 醫(yī)務工作者必須是忠實的執(zhí)行者、實踐者。要充分發(fā)揮醫(yī)務工作者必須是忠實的執(zhí)行者、實踐者。要充分發(fā)揮醫(yī)改主力軍的作用，做好醫(yī)療衛(wèi)生工作，適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制醫(yī)改主力軍的作用，做好醫(yī)療衛(wèi)生工作，適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，抓好醫(yī)療質(zhì)量工作。改革，抓好醫(yī)療質(zhì)量工作。二、醫(yī)療質(zhì)量

4、概念二、醫(yī)療質(zhì)量概念 1.1.質(zhì)量管理自上世紀人們提出并質(zhì)量管理自上世紀人們提出并付諸實施以來，在諸多行業(yè)尤其是工付諸實施以來，在諸多行業(yè)尤其是工業(yè)方面的質(zhì)量管理發(fā)展很快。然醫(yī)療業(yè)方面的質(zhì)量管理發(fā)展很快。然醫(yī)療質(zhì)量管理的步伐顯得緩慢、蒼白無力，質(zhì)量管理的步伐顯得緩慢、蒼白無力，加之醫(yī)療糾紛等所造成的（信任）危加之醫(yī)療糾紛等所造成的（信任）危機，促使了人們下決心對醫(yī)療質(zhì)量管機，促使了人們下決心對醫(yī)療質(zhì)量管理的重視，有些國家通過立法建立了理的重視，有些國家通過立法建立了專業(yè)的標準評審制度，實行了醫(yī)療質(zhì)專業(yè)的標準評審制度，實行了醫(yī)療質(zhì)量標準評審制度，從而推動了醫(yī)療質(zhì)量標準評審制度，從而推動了醫(yī)療質(zhì)量

5、管理的提升和發(fā)展。量管理的提升和發(fā)展。 二、醫(yī)療質(zhì)量概念二、醫(yī)療質(zhì)量概念 2.2.醫(yī)療質(zhì)量是指人員、醫(yī)療技術、醫(yī)療質(zhì)量是指人員、醫(yī)療技術、儀器設備、藥品物質(zhì)和時限等要素共儀器設備、藥品物質(zhì)和時限等要素共同作用所產(chǎn)生的醫(yī)療效果。它是在對同作用所產(chǎn)生的醫(yī)療效果。它是在對診斷、治療、護理等醫(yī)學服務的正確診斷、治療、護理等醫(yī)學服務的正確管理過程中逐步形成的。管理過程中逐步形成的。 因為醫(yī)療機構(gòu)的主要職能是救死因為醫(yī)療機構(gòu)的主要職能是救死扶傷，所以醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院全部工作扶傷，所以醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果的集中表現(xiàn)。所取得的醫(yī)療效果的集中表現(xiàn)。二、醫(yī)療質(zhì)量概念二、醫(yī)療質(zhì)量概念 3.3.傳統(tǒng)（

6、狹義）的醫(yī)療質(zhì)量概念，傳統(tǒng)（狹義）的醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務的及時性、安全性和有是指醫(yī)療服務的及時性、安全性和有效性，是通過臨床技術科室和醫(yī)務人效性，是通過臨床技術科室和醫(yī)務人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術規(guī)范，實施自我評價和控規(guī)程和技術規(guī)范，實施自我評價和控制所達到的醫(yī)療技術和醫(yī)療效果。制所達到的醫(yī)療技術和醫(yī)療效果。 例如：診斷治療是否及時、正例如：診斷治療是否及時、正確、全面、有效；有無給患者造成不確、全面、有效；有無給患者造成不應有的損傷、危害和痛苦。應有的損傷、危害和痛苦。二、醫(yī)療質(zhì)量概念二、醫(yī)療質(zhì)量概念 4.4.美國衛(wèi)生機構(gòu)資格認證聯(lián)合委

7、美國衛(wèi)生機構(gòu)資格認證聯(lián)合委員會員會( (JCAHO)JCAHO)對現(xiàn)代（廣義）醫(yī)療質(zhì)量對現(xiàn)代（廣義）醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學知識的基礎上，的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學知識的基礎上，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結(jié)果可能性醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。其其涵蓋了醫(yī)療技術水平、基礎設施、服涵蓋了醫(yī)療技術水平、基礎設施、服務態(tài)度、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療消費。務態(tài)度、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療消費。二、醫(yī)療質(zhì)量概念二、醫(yī)療質(zhì)量概念 5.5.現(xiàn)代（廣義）醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)代（廣義）醫(yī)療質(zhì)量的概念外延擴大，內(nèi)涵更加豐富，概念外延擴大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率

8、、醫(yī)療技術、它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術、經(jīng)濟效益、病人心理及其他醫(yī)療經(jīng)濟效益、病人心理及其他醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。程度。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的意義三、醫(yī)療質(zhì)量管理的意義 是醫(yī)院在市場激烈的競爭中求生是醫(yī)院在市場激烈的競爭中求生存、謀發(fā)展的需要，醫(yī)院目前所面臨存、謀發(fā)展的需要，醫(yī)院目前所面臨的挑戰(zhàn)就是質(zhì)量的挑戰(zhàn)；的挑戰(zhàn)就是質(zhì)量的挑戰(zhàn)； 是醫(yī)院工作人員自我生存、自我是醫(yī)院工作人員自我生存、自我保護和發(fā)展的需要；保護和發(fā)展的需要； 是醫(yī)院提高社會效益和經(jīng)濟效益是醫(yī)院提高社會效益和經(jīng)濟效益的需要；的需要； 是醫(yī)院趕超國內(nèi)水平，乃至國際是醫(yī)院趕超國內(nèi)水平，乃至國

9、際先進水平的需要。先進水平的需要。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的原則四、醫(yī)療質(zhì)量管理的原則 觀念：依法執(zhí)業(yè)（提高法律意識，嚴格觀念：依法執(zhí)業(yè)（提高法律意識，嚴格 執(zhí)行人員執(zhí)行人員 準入制度）；準入制度）； 病人至上（轉(zhuǎn)變服務意識）；病人至上（轉(zhuǎn)變服務意識）； 全員參與；全員參與； 規(guī)矩：建章立制（制度、流程、操作規(guī)規(guī)矩：建章立制（制度、流程、操作規(guī) 程）程） ； 手段：獎罰分明（質(zhì)量考核標準）；手段：獎罰分明（質(zhì)量考核標準）； 目的：預防為主（持續(xù)改進）。目的：預防為主（持續(xù)改進）。五、醫(yī)療質(zhì)量管理的基本要素五、醫(yī)療質(zhì)量管理的基本要素（1 1）醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設；）醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設；（2 2）醫(yī)療質(zhì)

10、量管理標準；）醫(yī)療質(zhì)量管理標準；（3 3）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評；）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評；（4 4）醫(yī)療質(zhì)量和評價與結(jié)果的正確利用。）醫(yī)療質(zhì)量和評價與結(jié)果的正確利用。 （1）醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設）醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設 建立建全三級質(zhì)控網(wǎng)絡：建立建全三級質(zhì)控網(wǎng)絡： 1成立醫(yī)院質(zhì)量控制管理委員會，下設質(zhì)成立醫(yī)院質(zhì)量控制管理委員會，下設質(zhì)量控制辦公室；量控制辦公室； 2科室建立以科主任負責，全科人員參與科室建立以科主任負責，全科人員參與的科室質(zhì)量控制領導小組；的科室質(zhì)量控制領導小組； 3科室設置質(zhì)控員。質(zhì)控員必須是科室骨科室設置質(zhì)控員。質(zhì)控員必須是科室骨干，是科室梯隊建設培養(yǎng)對象，有公心，有責任干，是科室梯隊

11、建設培養(yǎng)對象，有公心，有責任心。心。 質(zhì)量控制管理委員會和質(zhì)控辦公室職責：質(zhì)量控制管理委員會和質(zhì)控辦公室職責： 1.認真履行醫(yī)療、護理、病案、輸血、認真履行醫(yī)療、護理、病案、輸血、感染、藥事藥物、醫(yī)療風險管理委員會職感染、藥事藥物、醫(yī)療風險管理委員會職責，全面宏觀管理監(jiān)控。責，全面宏觀管理監(jiān)控。 2.協(xié)調(diào)配合各職能部門、科室質(zhì)量管協(xié)調(diào)配合各職能部門、科室質(zhì)量管理工作，做到有的放矢。工作有計劃，管理工作，做到有的放矢。工作有計劃，管理有制度，活動有記錄。例如：協(xié)調(diào)配合理有制度，活動有記錄。例如：協(xié)調(diào)配合醫(yī)務科工作，主抓醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)療醫(yī)務科工作，主抓醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問題提

12、出合理化的建議。工作中存在的質(zhì)量問題提出合理化的建議。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設）醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設 醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療行政管理：醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療行政管理： （質(zhì)控科職能）（醫(yī)務科職能）（質(zhì)控科職能）（醫(yī)務科職能） 質(zhì)量管理：注重內(nèi)涵質(zhì)量的要求和規(guī)范，質(zhì)量管理：注重內(nèi)涵質(zhì)量的要求和規(guī)范，督促制督促制 度和職責的落實及持續(xù)改進；度和職責的落實及持續(xù)改進； 行政管理：注重制度、職責的建立和規(guī)范，行政管理：注重制度、職責的建立和規(guī)范，完善制度、職責并督促落實及持續(xù)改進。完善制度、職責并督促落實及持續(xù)改進。 （2）醫(yī)療質(zhì)量管理標準）醫(yī)療質(zhì)量管理標準 醫(yī)療質(zhì)量管理標準是以醫(yī)學科學理論和醫(yī)療實踐經(jīng)驗為

13、醫(yī)療質(zhì)量管理標準是以醫(yī)學科學理論和醫(yī)療實踐經(jīng)驗為依據(jù)而制定出臺的相關制度，是醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎，是對依據(jù)而制定出臺的相關制度，是醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎，是對醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中的事、物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。目醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中的事、物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。目的是提高衛(wèi)生技術隊伍的整體素質(zhì)，而各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務的是提高衛(wèi)生技術隊伍的整體素質(zhì)，而各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的職業(yè)行為必須建立在制度化、標準化、規(guī)范化的基礎人員的職業(yè)行為必須建立在制度化、標準化、規(guī)范化的基礎上。上。 例如：病歷書寫基本規(guī)范（試行）例如：病歷書寫基本規(guī)范（試行） 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 醫(yī)療事故處理辦法醫(yī)療事

14、故處理辦法 醫(yī)療護理操作常規(guī)醫(yī)療護理操作常規(guī) 陜西省三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準陜西省三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準 1根據(jù)醫(yī)院核心制度及各項工作規(guī)章根據(jù)醫(yī)院核心制度及各項工作規(guī)章制度，工作流程，各級各類人員職責，各制度，工作流程，各級各類人員職責，各項醫(yī)療操作規(guī)程、規(guī)范行為的技術參數(shù)和項醫(yī)療操作規(guī)程、規(guī)范行為的技術參數(shù)和考核標準等，建立醫(yī)院適宜的質(zhì)量評估體考核標準等，建立醫(yī)院適宜的質(zhì)量評估體系，制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理實施預案，系，制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理實施預案，制訂對全員的質(zhì)量控制教育制度等，主持、制訂對全員的質(zhì)量控制教育制度等，主持、監(jiān)督醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作并提監(jiān)督醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)

15、量控制管理工作并提出處理和評價意見。出處理和評價意見。 （2）醫(yī)療質(zhì)量管理標準）醫(yī)療質(zhì)量管理標準 制度、職責、規(guī)程等作為質(zhì)量標準的表現(xiàn)形制度、職責、規(guī)程等作為質(zhì)量標準的表現(xiàn)形 式既有絕對質(zhì)控標準又有警戒質(zhì)控標準。式既有絕對質(zhì)控標準又有警戒質(zhì)控標準。絕對質(zhì)控標準：既嚴格執(zhí)行的質(zhì)量標準。如醫(yī)絕對質(zhì)控標準：既嚴格執(zhí)行的質(zhì)量標準。如醫(yī) 療文書標準；消毒合格標準；療文書標準；消毒合格標準； 藥品合格標準等。藥品合格標準等。警戒質(zhì)控標準：經(jīng)過統(tǒng)計學處理，制定出標準警戒質(zhì)控標準：經(jīng)過統(tǒng)計學處理，制定出標準 指標和控制限。如各種醫(yī)療統(tǒng)指標和控制限。如各種醫(yī)療統(tǒng) 計數(shù)據(jù)、報表、資料等。計數(shù)據(jù)、報表、資料等。（2

16、）醫(yī)療質(zhì)量管理標準）醫(yī)療質(zhì)量管理標準 質(zhì)量控制方案應切實可行，它包括：控質(zhì)量控制方案應切實可行，它包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容。效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容。 依據(jù)質(zhì)量控制教育制度，做好對全員的依據(jù)質(zhì)量控制教育制度，做好對全員的質(zhì)量控制培訓、教育。質(zhì)量控制培訓、教育。 依據(jù)質(zhì)控方案定期、不定期組織檢查督依據(jù)質(zhì)控方案定期、不定期組織檢查督導質(zhì)量工作，提出分析評估并獎罰兌現(xiàn)。導質(zhì)量工作，提出分析評估并獎罰兌現(xiàn)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理標準）醫(yī)療質(zhì)量管理標準 2科室制定相應質(zhì)控制度，量科室制定相應質(zhì)控制度，量化

17、科室質(zhì)量控制標準，重點區(qū)域科化科室質(zhì)量控制標準，重點區(qū)域科室應結(jié)合本科室在醫(yī)療活動中的實室應結(jié)合本科室在醫(yī)療活動中的實際，出臺制定特有的質(zhì)控實施預案。際，出臺制定特有的質(zhì)控實施預案。對上級部門在質(zhì)控檢查中提出的意對上級部門在質(zhì)控檢查中提出的意見進行整改落實。見進行整改落實。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理標準）醫(yī)療質(zhì)量管理標準（3）堅持醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評，）堅持醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評，持續(xù)質(zhì)量工作改進持續(xù)質(zhì)量工作改進 1嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評工作，重視基礎質(zhì)量考評，尤其對中青年醫(yī)、護、重視基礎質(zhì)量考評，尤其對中青年醫(yī)、護、技人員的考評，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時記錄在案，技人員的考評，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量

18、問題及時記錄在案，以口頭或書面形式及時反饋科室；科室即時以口頭或書面形式及時反饋科室；科室即時進行分析總結(jié)，提出整改意見，最后將整改進行分析總結(jié)，提出整改意見，最后將整改意見遞交質(zhì)控辦公室復檢，質(zhì)控辦公室根據(jù)意見遞交質(zhì)控辦公室復檢，質(zhì)控辦公室根據(jù)復檢結(jié)果于月末進行評析并通報。復檢結(jié)果于月末進行評析并通報。 2注重加強環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，實時環(huán)注重加強環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，實時環(huán)節(jié)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控尤為重要。如對于每一份節(jié)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控尤為重要。如對于每一份病歷、每一份護理記錄、每一份輔助檢查病歷、每一份護理記錄、每一份輔助檢查報告單都要實時嚴格的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不報告單都要實時嚴格的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格、不規(guī)范的病歷

19、、護理記錄、輔助檢合格、不規(guī)范的病歷、護理記錄、輔助檢查報告單，科室負責人（主任、護士長）查報告單，科室負責人（主任、護士長）及主管質(zhì)控員應堅持修正制，立即通知當及主管質(zhì)控員應堅持修正制，立即通知當事人予以修正。事人予以修正。 （3）堅持醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評，）堅持醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評，持續(xù)質(zhì)量工作改進持續(xù)質(zhì)量工作改進 3強化重點區(qū)域科室質(zhì)量監(jiān)強化重點區(qū)域科室質(zhì)量監(jiān)控，嚴防杜絕死角發(fā)生。如：手術科控，嚴防杜絕死角發(fā)生。如：手術科室應對手術實施進行重點監(jiān)控。一是室應對手術實施進行重點監(jiān)控。一是手術級別；二是無菌觀念；三是麻醉手術級別；二是無菌觀念；三是麻醉方式；四是術后觀察。各科主管質(zhì)控方式；四是術后觀

20、察。各科主管質(zhì)控員要加強實時監(jiān)控溝通，交換意見，員要加強實時監(jiān)控溝通，交換意見，協(xié)作有為，保障手術醫(yī)療安全。急診協(xié)作有為，保障手術醫(yī)療安全。急診科、手術室、麻醉科、科、手術室、麻醉科、ICU、介入治介入治療、血液凈化等都屬強化重點區(qū)域科療、血液凈化等都屬強化重點區(qū)域科室。室。（3）堅持醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評，）堅持醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評，持續(xù)質(zhì)量工作改進持續(xù)質(zhì)量工作改進（4）正確利用醫(yī)療質(zhì)量評價與）正確利用醫(yī)療質(zhì)量評價與結(jié)果結(jié)果 1醫(yī)療質(zhì)量管理要注意三個結(jié)合，醫(yī)療質(zhì)量管理要注意三個結(jié)合，即注意全程性控制與重點性控制的相結(jié)即注意全程性控制與重點性控制的相結(jié)合；注意個體控制與組織控制的相結(jié)合；合；注意個體控制與組織控制的相結(jié)合；注意全程、動態(tài)的監(jiān)控與考評的相結(jié)合。注意全程、動態(tài)的監(jiān)控與考評的相結(jié)合。管理的觀點要立足于提高醫(yī)療質(zhì)量，提管理的觀點要立足于提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，樹立全心全意為病人服務高醫(yī)療水平，樹立全心全意為病人服務的思想，最終達到提升醫(yī)療質(zhì)量有